Sd. vertiginoso

1. Sd. vertiginoso Dra. Carmen García Servicio Neurología Hospital Parc Taulí Sabadell, Barcelona 30 octubre 2008

2. Introducción El vértigo es uno de los síntomas por los que se consulta con más frecuencia en urgencias Diversas etiologías Dificultad anamnesis Dificultad diagnóstico

3. Definiciones Mareo Alteración del equilibrio no relacionado con el sistema vestibular, difícil de describir y de presentación polimórfica (desfallecimiento, vahído, desmayo inminente, inestabilidad, aturdimiento) Vértigo Sensación ilusoria de movimiento de los objetos del entorno con respecto al sujeto (vértigo objetivo) o del sujeto respecto al entorno (vértigo subjetivo)

4. Fisiopatología El cuerpo percibe el sentido de la postura y controla el equilibrio a través de los órganos del equilibrio (sistema vestibular). Estos órganos tienen conexiones nerviosas con áreas específicas del cerebro

5. Sistema vestibular El sistema vestibular consta de cinco componentes situados en la cavidad laberíntica del hueso temporal Receptores vestibulares Canales semicirculares – CRESTAS AMPUALRES Detecta aceleración angular en los 3 planos del espacio Utrículo y sáculo – MÁCULAS Detecta aceleración lineal

6. El cuerpo percibe el sentido de la postura y controla el equilibrio a través de los órganos del equilibrio (situados en oído interno) Fisiopatología OIDO INTERNO N. VESTIBULAR N. OCULOMOTRES N. VESTIBULAR CONTRALAT. CEREBELO SENSIBILIDAD PROPIOCEPTIVA TRONCO ENCEFÁLICO

7. Vértigo posicional paroxístico benigno • Neuronitis vestibular • Laberintitis • Fístula perilinfática • Enfermedad Ménière • Toxicidad por fármacos • Autoinmunidad Periférico OIDO INTERNO N. VESTIBULAR Sáculo Utrículo Canales semicirculares

8. AVC vértebro-basilar • Tumores ángulo ponto-cerebeloso • Migraña basilar • Esclerosis múltiple • Epilepsia temporal • Fármacos y tóxicos • Síndrome de Bruns Central N. VESTIBULAR CEREBELO TRONCO ENCEFÁLICO

9. Anamnesis vértigo

10. Exploración vértigo

11. MAREO O VÉRTIGO Ilusión de movimiento Sensación de inestabilidad Sensación pre-sincopal o sincopal Mareo Vértigo Síncope Primer episodio Pre-síncope Varios episodios Vértigo recurrente posicional Vértigo recurrente no posicional

12. PRIMER EPISODIO DE VÉRTIGO RECURRENTE ?? VÉRTIGO ESPORÁDICO • Focalidad neurológica • Nistagmo no periférico • Factores de riesgo vascular • Duración > 48-72 horas Neurolaberintitis vírica Duración > 72h Antecedente de infección viral Hipofunción vestibular posterior Ramsay-Hunt o laberintitis bacteriana DESCARTAR VÉRTIGO CENTRAL Fiebre Dolor en mastoides o oído Herpes zoster Hemitímpano Traumatismo craneal

13. NEURONITIS VESTIBULAR o LABERINTITIS AGUDA Vértigo episódico • Más frecuente entre 40-50a • Infección respiratoria previa 50% • Etiología viral ?? • Inicio progresivo (pico a las 24h) • Lenta mejoría en 2-3 semanas • Empeora con movilización • Si asocia hipoacusia: laberintitis • Tratamiento sintomático • Proceso autolimitado

14. Vértigo episódico Sd. Ramsay Hunt Infección virus Herpes Zoster • Otalgia intensa • 1-10 días: vesículas en pabellón auricular y regiones adyacentes • VIII pc: Parálisis facial periférica • VII pc: Disfunción vestibular • VII pc: Hipoacusia

15. Vértigo episódico Otras infecciones virales Se ha sugerido una etiología vírica por presencia de brotes epidémicos y estacionales de vértigo. • Mononucleosis infecciosa • Infecciones respiratorias • Paperas • Sarampión • ... Etiologías no confirmadas

16. Tratamiento sintomático Antiheméticos Sedantes vestibulares Sintomatología incapacitante Dosis mínima necesaria Retirar lo antes posible - Domperidona – Motilium ® - Metoclopramida – Primperam ® - Tietilperacina – Torecan ® - Sulpiride – Dogmatil ® - Flunaricina – Sibelium ®, Flurpax ® - Betahistina – Serc ® - Trimetacina – Idaptan ® - Diacepam – Valium ®

17. INFECCIÓN HUESO TEMPORAL • Otitis externa no vértigo • Otitis externa maligna (Pseudomona aeruginosa)  produce clínica vertiginosa si extensión otitis al laberinto y/o canal auditivo interno. • Otitis media aguda, mastoiditis, petrositis, colesteatoma vértigo ocasional (pensar siempre en complicación) Vértigo episódico

18. INFECCIÓN HUESO TEMPORAL • Laberintitis (proceso infeccioso de los elementos membranosos del oído interno)  vértigo + hipoacusia neurosensorial -vírica: vértigo en contexto de procesos gripales, de corta duración y de buen pronóstico. -bacteriana: secundaria a otitis media aguda por invasión directa o difusión de toxinas a través de la membrana redonda o oval (laberintitis química) Vértigo episódico

19. ISQUEMIA VÉRTEBRO-BASILAR Vértigo episódico La vascularización del oído interno, el tronco y el cerebelo depende del sistema vértebro-basilar.

20. ISQUEMIA VÉRTEBRO-BASILAR Vértigo episódico • Clínica bulbar (Sd. Wallenberg): diplopia, disfagia, disfonía, Sd. horner, sd. sensitivo cruzado (hemicara ipsilateral y hemicuerpo contralateral), hipo, hemiparesia contralateral, ... • Clínica cerebelosa: nistagmus, ataxia, dismetrías La isquemia de la porción inferior del cerebelo (PICA), puedo producir un sd vestibular agudo sin otros síntomas o signos neurológicos añadidos.

21. VÉRTIGO POST-TRAUMÁTICO Un 20% de pacientes que sufren TCE no complicado se quejan de vértigo – mareo. • Sd. vestibular post-traumático ocurre inmediatamente tras el traumatismo, secundario a una hipofunción vestibular Cefalea, inestabilidad, mareo, irritabilidad, falta de concentración e iniciativa, insomnio • Trombosis o disección arteria vertebral Vértigo episódico

22. VÉRTIGO POST-TRAUMÁTICO • Fístula perilinfática: comunicación entre oído medio y interno. Produce típicamente episodios de vértigo inducidos por maniobras de Valsalva. Se curan espontáneamente tras el reposo • Fractura peñasco o base de cráneo: cofosis, parálisis facial, otorragia, otolicuorrea Vértigo episódico

23. VÉRTIGO POST-TRAUMÁTICO • Vértigo posicional post-traumático debido a una cupulolitiasis, en la que los depósitos calcáreos (otoconia) del laberinto se desplazan a una región sensitiva del canal posterior, lo que le hace más susceptible a la estimulación en determinadas posiciones de la cabeza. También puede deberse a la presencia de densidades patológicas que se mueven libremente en la endolinfa del canal semicircular (canalolitiasis). Vértigo episódico

24. MAREO O VÉRTIGO Ilusión de movimiento Sensación de inestabilidad Sensación pre-sincopal o sincopal Mareo Vértigo Síncope Primer episodio Pre-síncope Varios episodios Vértigo recurrente posicional Vértigo recurrente no posicional

25. VÉRTIGO RECURRENTE NO POSICIONAL Duración 30 minutos – 2 horas Presión en el oído Acúfenos Hipoacusia Enfermedad de Menière Antecedentes de migraña Larga duración (días) No síntomas otológicos Vértigo recurrente asociado a la migraña Pérdida rápida audición Vértigo rápida instauración Vestibulopatía autoinmune Antecedentes de lúes Hipofunción vestibular Vestibulopatía luética

26. ENFERMEDAD DE MENIÈRE Rec. no posicional • 20-50 años, inicio unilateral • Progresión a bilateral en un 30-50% • Sensación de plenitud en el oído Triada característica • Vértigo periférico intenso de minutos de duración + inestabilidad residual posterior • Sordera reversible, pero déficit auditivo en frecuencias bajas con episodios repetidos. • Acúfenos tonales graves reversibles

27. ENFERMEDAD DE MENIÈRE Rec. no posicional • Audiometría: caída de 10 dB o más en 2 frecuencias diferentes • Potenciales evocados respetados • Pruebas calóricas: pueden mostrar una hipofunción vestibular

28. Rec. no posicional Alteración en la reabsorción de endolinfa, que ocasiona dilatación membranas del laberinto (Hydrops endolinfático). • Destrucción gradual de células ciliadas del oído interno  sordera unilateral • Cambios mecánicos del oído (dilatación del utrículo y sáculo) pérdida progresiva y crónica de estabilidad

29. Tratamiento Sd. Ménière Episodio vertiginoso Tratamiento crónico Sedantes vestibulares Valoración ORL - Dieta hiposódica - Diuréticos: Tiazida, inh anhidrasa carb. - Vasodilatadores - Cirugía según evolución: - Fármacos ototóxicos - Gentamicina - Drenaje saco endolinfático - Sección nervio vestibular - Laberintectomía Antiheméticos

30. ENFERMEDAD AUTOINMUNE DEL OÍDO INTERNO Rec. no posicional • Cuadro fluctuante de inicio unilateral (similar al Sd. Ménière) con hipoacusia y hipofunción vestibular, sensación de opresión en el oído, acúfenos y vértigo. • Rápida progresión con afectación de a ambos oídos • Proceso autoinmune con participación de la inmunidad humoral y celular: en el oído interno se produce un infiltrado de linfocitos, células plasmáticas y macrófagos.

31. ENFERMEDAD AUTOINMUNE DEL OÍDO INTERNO Rec. no posicional • Afectación inmune primaria • Asociado enfermedades autoinmunes (Colitis ulcerosa, artritis,...) y queratitis intersticial • Tto específico: Esteroides a dosis altas (pauta descendente), plasmaféresis e inmunosupresores.

32. VESTIBULOPATÍA LUÉTICA Rec. no posicional Afectación directa del oído interno en la sífilis precoz y tardía • Habitualmente debida a una meningitis con participación del nervio esteatoacústico o a una osteítis del hueso temporal Sífilis precoz hipoacusia bilateral Sífilis tardía hipoacusia unilateral (similar a Enf. Ménière) • Tto específico: Penicilina

33. MIGRAÑA Rec. no posicional 25% de pacientes migrañosos presentan vértigo episódico con frecuencia no asociado a cefalea. • Vértigo paroxístico benigno infancia • Vértigo recurrente benigno del adulto se consideran cuadros precursores o relacionados con la migraña. • Migraña basilar de Bickerstaff: aura migrañosa asociada a síntomas de disfunción del tronco encéfalo (clínica visual, disartria, acúfenos, hipoacusia, alteración del nivel conciencia) y cefalea occipital pulsátil.

34. MAREO O VÉRTIGO Ilusión de movimiento Sensación de inestabilidad Sensación pre-sincopal o sincopal Mareo Vértigo Síncope Primer episodio Pre-síncope Varios episodios Vértigo recurrente posicional Vértigo recurrente no posicional

35. VÉRTIGO RECURRENTE POSICIONAL • Relacionado con giros cefálicos • Episodios cortos • Con latencia • Sin latencia • Bilateral • Nistagmus atípico o estático Vertigo posicional paroxístico benigno DESCARTAR VÉRTIGO CENTRAL Arnold-Chiari EM AMS AITs

36. VÉRTIGO POSICIONAL PAROXÍSTICO BENIGNO Rec. posicional Causa más frecuente de vértigo • Crisis súbita de vértigo en relación a una determinada postura o movimiento cefálico (en casos intensos puede existir una sensación continua de mareo) • Clínica vegetativa asociada • Transitorio (10-20”, siempre menos 1’) • Recurrentes durante semanas • Raramente alteraciones auditivas

37. Recurrente. posicional Afectación mecánica del oído interno (degeneración de la mácula utricular), donde se produce una migración de los otolitos (cristales de carbonato cálcico). Teoría de cupulolitiasis Depósito de otolitos en la cúpula del canal semicircular posterior Sensible patológicamente a la gravedad  se desencadena vértigo al realizar diversos movimientos posturales

38. Teoría de canalolitiasis Los otolitos se quedan flotando libremente en líquido endolinfático, en el interior de los canales semicirculares, sobre todo el canal semicircular posterior. Recurrente. posicional Estos cristales se desplazan provocando un estímulo desproporcionado en el oído afecto cuando el desplazamiento del individuo ocurre en el plano específico de dicho conducto.

39. Recurrente. posicional Provocado por maniobra de Dix-Hallpike Paciente inicialmente sentado mirando al frente, se gira la cabeza 45º hacia el oído explorado, seguidamente el paciente se coloca en decúbito supino, con la cabeza girada 30º bajo la horizontal • Nistagmus de breve latencia (1-5”) y de duración limitada (aprox <30 seg). • Clínica de vértigo durante la maniobra • Fatigabilidad si se repite la maniobra

40. Tratamiento VPPB Episodio vertiginoso Tratamiento Tto conservador Maniobras posturales Rotación de la cabeza para favorecer la colocación de otolítos del canal semicircular posterior hacia el utrículo - Maniobra de Epley - Maniobra de Semont - Maniobra de Brandt-Daroft Antiheméticos Sedantes vestibulares?

41. Maniobra de Epley

42. Colocación de los otolitos del canal semicircular posterior hacia el utrículo

43. Afectación vestibular OTOTOXICIDAD Inestabilidad progresiva Antibióticos Estreptomicina Gentamicina Alt. vestibular Kanamicina Tobramicina Neomicina Alt. audición Los aminoglicósidos se concentran en la endolinfa y en la perilinfa Minoclina Quinolonas Eritromicina

44. Afectación vestibular OTOTOXICIDAD Inestabilidad progresiva Antiparasitarios Cloroquina Mefloquina Quinina Antiarrítmicos Quinidina Antineoplásicos Cisplatino Clormetina Vinblastina Analgésicos Salicilatos Indometazina Diuréticos del Asa

45. Afectación cerebelosa OTOTOXICIDAD Inestabilidad progresiva Antiepilépticos Difenilhidantoína Carbamacepina Benzodiacepinas Opiáceos Neurolépticos Alcohol Antineoplásicos Tolueno

46. MAREO O VÉRTIGO Ilusión de movimiento Sensación de inestabilidad Sensación pre-sincopal o sincopal Mareo Vértigo Síncope Primer episodio Pre-síncope Varios episodios Vértigo recurrente posicional Vértigo recurrente no posicional

47. Mareo • Mareo inespecífico • Mareo psicógeno • Mareo ocular • Mareo cinético Alteración del equilibrio no relacionado con el sistema vestibular

48. MAREO INESPECÍFICO Sensación continua de inestabilidad, no se acompaña de sensación de giro de objetos ni clínica vegetativa. En ocasiones hay múltiples limitaciones sensoriales: agudeza visual (cataratas), hipoestesia artrocinética y vibratoria (PNP, mielopatía), enfermedad vestibular crónica (otosclerosis), lesión vascular cerebral, … Difícil tratamiento, evitar sedantes vestibulares o VD

49. MAREO PSICÓGENO Sensación crónica de inestabilidad o cabeza embotada, no impide vida social ni causa caídas. Asociado a otros síntomas psicosomáticos (ansiedad, fobias, trastornos de pánico, hiperventilación, debilidad, palpitaciones, dolor torácico) Muchas de estas personas han tenido previamente un ataque de vestibulopatía aguda periférica. Tratamiento con antidepresivos, ansiolíticos y psicoterapia.

50. MAREO OCULAR Conflicto visual-vestibular por afectación visual. Enfermos que llevan gafas recientes acusan una sensación vaga de mareo, oscilopsia 2ª a nistagmus por lesión vestibular central es persistente y se acompaña de síntomas de disfunción del tronco cerebral.