泌尿、男生殖系肿瘤病人的护理护理外科教研室岑晓勇

泌尿、男生殖系肿瘤 病人的护理护理外科教研室岑晓勇

教学目标 • 了解泌尿男生殖系肿瘤患者的病因及诊断检查； • 理解泌尿男生殖系肿瘤的病理； • 熟悉泌尿男生殖系肿瘤患者的临床表现及治疗； • 掌握泌尿男生殖系肿瘤患者的护理和健康教育。 • 重点：泌尿男生殖系肿瘤患者的护理和健康教育及临床表现及治疗。

肾癌renal carcinoma病因 • 肾癌病因目前不清楚 • 吸烟者肾癌相对危险性为1.1-1.3 • 男性吸烟者并暴露于镉工业环境者肾癌发病率高 • 咖啡可能增加女性肾癌发生的危险性 • 癌基因和抑癌基因

病理 • 组织来源其来源于肾小管上皮细胞 • 大体标本呈圆形，外有一层假包膜，这是因肿瘤挤压周围组织所致。切面含有脂肪较多的部位呈黄色，或呈棕黄色，有坏死、出血、钙化等可出现多种颜色，也可囊性变

细胞类型透明细胞癌颗粒细胞癌 梭型细胞癌三种细胞，特别是前两种，往往是混合的。透明细胞癌和颗粒细胞癌预后相似，而梭型细胞癌预后不良 • 转移途径 • 血行转移→肾静脉，腔静脉形成癌栓→肺、脑、骨、肝 • 淋巴道→肾门淋巴结

分期 分期方法很多，较为常见的是Robson分期 • I期肿瘤局限在肾包膜内 • II期穿破肾包膜，侵犯肾周脂肪，但局限在肾筋膜内，无静脉癌栓及淋巴结浸润 • III期肿瘤侵及肾静脉或局部淋巴结，有或无下腔静脉、肾周脂肪受累 • IV期远处转移或侵及邻近脏器

临床表现 • 血尿间歇性，无痛性，肉眼全程血尿是肾癌最常见的症状. • 疼痛也是常见症状之一. • 肿块约有1/3病人就诊时发现腰部肿块，肾脏较隐蔽，一般情况下不易发现 • 血尿、疼痛、肿块被认为是肾癌三联征，10%患者三联征具全，但很少可能治愈

肾外症状 • 发热肾癌组织内致热原 • 血沉快半数以上血沉增快，发热伴血沉快者预后不良 • 贫血、消瘦 • 高血压占20-40%，肾癌切除后血压下降 • 肝功能异常 • 内分泌改变红细胞增多症，高钙血症，性征异常等 • 转移所致病理骨折，颅压升高，精索静脉曲张等

辅助检查 • B超无创性检查，可做首选方法和常规查体的一部分。>1cm肿瘤均可被发现 • KUB 肾影增大，不规则，可有钙化 • IVU 可见肾盏，肾盂挤压，变形。可了解对肾脏功能以及肾盂、输尿管及膀胱的情况

逆行肾盂造影 当IVU显影不良时用该方法帮助诊断 • CT及MRI对早期诊断有重要价值，可进行分期，同时有助于鉴别诊断 • 肾动脉造影一方面帮助诊断，另一方面对较大肾肿瘤可行肾动脉栓塞术

IVU

治疗 • 手术治疗 • 单纯肾癌切除 • 根治性肾癌切除是主要方法，其切除范围应包括肾、肾上腺、肾周围筋膜及其脂肪，连同肾门淋巴结；肾动脉栓塞后再切除，较大肿瘤时可采用此方法 • 保留肾组织的肾癌手术

选择性肾动脉栓塞术 对不能手术切除者的姑息性治疗 • 化疗及放疗效果不理想 • 免疫治疗特别是近年来应用的过继性免疫治疗取得一定的疗效，可提高生存率，包括LAK及TLL细胞，值得进一步研究。干扰素、IL-2

膀胱癌carcinoma of bladder 在我国，膀胱癌是泌尿系统最常见的肿瘤，在北美前列腺癌占第一位。男性多于女性.

病因 • 环境中的化学致癌 β-萘胺，联苯胺，4-氨基双联苯等是染料的中间体和橡胶的抗老化剂，可致膀胱癌；塑料，油漆，洗涤剂也可致癌 • 其他色氨酸和烟酸代谢异常；膀胱长期慢性刺激；吸烟 • 癌基因及抑癌基因的作用

病理 • 组织类型 • 上皮性肿瘤占95%-98%，其中90%以上为移行细胞癌，鳞癌和腺癌较少，各占2%-3% • 非上皮肿瘤肉瘤，嗜铬细胞瘤，恶性淋巴瘤等罕见 • 分级一般按WHO分级,根据细胞大小、形态、染色、核改变、分裂相分三级 • I级分化良好属低度恶性 • II级介于I—III级之间，属中度恶性 • III级分化差，高度恶性

生长方式 • 表浅乳头状癌，占70%以上，预后较好 • 浸润性癌，预后不良 • 原位癌，局限在粘膜内，但可发展成浸润癌以上生长方式可单独存在，也可同时存在

分期目前常采用的是根据UICC制定的TNM分期，肿瘤浸润深度 T，淋巴结转移情况 N，其他器官转移情况 M • 其中浸润深度又分为按照临床估计的（T）和病理估计的（P）表示 • T0 标本中未明确肿瘤，Tis原位癌，Ta乳头状无浸润癌，T1侵犯固有层，T2侵及浅肌层，T3侵及深肌层，T4侵润前列腺及临近器官

转移途径 • 淋巴转移常见，常为髂血管周围淋巴结及腹主动脉旁淋巴结 • 血行转移多发生在晚期，主要为肝，肺等处 • 直接浸润向深部浸润直达膀胱外 • 好发部位膀胱侧壁及后壁，其次是三角区和顶部

临床表现 • 血尿是最常见的表现，常见间歇性、无痛性全程肉眼血尿，其严重程度与肿瘤的大小不成正比，血尿可自行停止，造成治愈或好转的错觉 • 膀胱刺激症状常为广泛的原位癌、浸润癌或较大肿瘤的表现，也可因肿瘤坏死，溃疡或合并感染所致 • 尿潴留、下腹部肿块、恶液质、肾功能不全少见，常为晚期肿瘤的就诊原因

辅助检查 • 尿脱落细胞学检查应作为初步筛选方法 • B超为无创性检查，易为病人所接受。可发现0.5cm以上的肿瘤，同时可了解肿瘤浸润深度

膀胱镜检查 为最重要的诊断手段。可直接看到肿瘤的部位、大小、形态、数目及浸润程度，以决定治疗方案，还可取活检 • IVU 一方面可帮助诊断膀胱癌，另一方面尚可了解肾盂及输尿管的情况 • CT及MRI了解肿瘤浸润深度及局部转移病灶 • 瘤细胞的ABO（H）抗原测定 • FCM 测定DNA含量等方法及癌基因方面的研究，有助于对肿瘤生物学特性的了解

鉴别诊断 主要是血尿的鉴别，应与膀胱炎，结石，结核及前列腺疾病的鉴别.

治疗 • 手术治疗是主要的治疗方法 • 经尿道手术经尿道膀胱癌电切术(TURBt) • 膀胱切开肿瘤切除术 • 膀胱部分切除术 • 膀胱全切术

浅表膀胱癌（Tis、Ta、T1） • 原位癌（Tis）细胞分化不良癌旁原位癌或已有浸润者行全膀胱切除，细胞分化良好药物灌注，严密观察随诊 • T1期乳头状瘤主要方法为经尿道电切术，也可用激光切除。肿瘤较大者可切开膀胱切除

浸润性膀胱癌（T2、T3、T4） • 膀胱部分切除术能保留部分膀胱功能，对于经尿道不易切除部位的肿瘤，单个局限性浸润癌，距膀胱颈3cm以上者，可行膀胱部分切除术 • 全膀胱切除术需行尿流改道。适应于多发性膀胱癌，且有浸润者；位于膀胱颈，三角区的较大浸润癌；肿瘤无边界；反复复发的浅表癌；肿瘤较大，部分切除后容量过小者

非手术治疗 • 膀胱灌注化疗一方面治疗，一方面预防复发，BCG，顺铂，噻替哌，丝裂霉素C阿霉素等，药物特点，疗程 • 静脉化疗顺铂，氨甲喋呤，长春花碱，阿霉素等 • 放疗对浸润癌有一定疗效，T4期患者姑息放疗缓解症状 • 免疫治疗

预后 膀胱癌术后容易复发，2年复发率为50%，因此术后应密切随访。另外应注意整个尿路上皮系统的情况。预后与肿瘤的分级、分期及病人的免疫能力有关.

护理 • 护理评估 • 术前评估健康史、身体情况、心理和社会支持状况 • 术后评估膀胱肿瘤尿流改道的心理认知

护理诊断/问题 • 营养失调：低于机体需要量 • 恐惧/焦虑 • 自我形象紊乱 • 有感染的危险 • 潜在并发症：出血

预期目标 • 病人保持最佳的营养状态 • 病人恐惧/焦虑减轻 • 病人能接受自我形象改变的现实 • 病人感染的危险性下降或未发生感染 • 病人未发生出血现象

护理措施 • 术前护理心理护理、病情观查、饮食及术前准备 • 术后护理观察生命体征、体位、饮食、引流管护理

护理评价 • 病人的营养状况有无改善，体重有无增加 • 病人的恐惧/焦虑是否减轻 • 病人能否接受自我形象紊乱的现实，主动配合治疗和护理 • 病人有无感染征象，伤口及白细胞记数有无异常等 • 病人有无血尿，创腔血性引流液是否消失，生命体征是否平稳

健康教育 • 康复指导:身体锻炼;禁烟;饮食 • 用药指导:定期化疗和放疗 • 定期复查:肝肾功能、血尿常规、膀胱镜、影像学检查 • 自我护理

泌尿、男生殖系肿瘤 病人的护理 护理外科教研室 岑晓勇