1 / 43

Late stralenschade aan dunne en dikke darm: een endoscopic view.

Late stralenschade aan dunne en dikke darm: een endoscopic view. NVMO, Amersfoort, 9 mei 2003 Frans T M Peters afd. MDL-ziekten, AZG Groningen. Medewerker AZG:. Radiotherapie, effect op darm. ziektebeelden acute vs chronisch/laat dunne darm vs colon-rectum

astin
Télécharger la présentation

Late stralenschade aan dunne en dikke darm: een endoscopic view.

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Late stralenschade aan dunne en dikke darm:een endoscopic view. NVMO, Amersfoort, 9 mei 2003 Frans T M Peters afd. MDL-ziekten, AZG Groningen

  2. Medewerker AZG: Radiotherapie, effect op darm • ziektebeelden • acute vs chronisch/laat • dunne darm vs colon-rectum • symptomatisch vs subklinisch • risico-groep • kliniek/endoscopie/Rö • behandeling • preventieve maatregelen

  3. Factoren, bijdragend aan risico • Dosis >40 Gy • veldgrootte • fixatie darmpakket, PID • comorbiditeit • DM (?), vaatlijden, hypertensie (?) • te slanke habitus • roken (Eifel PJ, et al. J Clin Oncol 2002) • IBD (Willett CG, et al. Int J Radiot Oncol Biol Phys 2000)

  4. Radiatie schade dunne darmacuut • Treedt op bij meerendeel patiënten • depletie van snel delend epitheel • vlokatrofie • ontstekingsinfiltraat • misselijk, braken, pijn, diarree, krampen • self-limiting, binnen 6 weken over • behandeling symptomatisch

  5. Radiatie schade dunne darmchronisch • Manifest bij 2-15% bestraalden • niet bij <40 Gy • latente periode tot vele jaren na RTh • occlusive vasculitis • collageen depositie, fibrose • darmischemie • necrose, ulceratie, perforatie, fisteling, stenosering • rol van TGF-β1 (Nguyen NP, et al. Cancer 2002)

  6. Radiatie schade dunne darmchronisch • Malabsorptie • stenosering • fisteling • bacteriële overgroei

  7. X-DDPnormaal

  8. Radiatie-enteritisgefixeerde distale ileumlis, scherpe bochten,verdikte plooien

  9. Radiatie enteritisstenose in ileum, 10 jaar na bestraling en hysterectomie

  10. Radiatie schade dunne darmchronisch • Klinisch vs subklinisch • Late effecten van radiotherapie ± chemotherapie bij het cervixcarcinoom • Pras E, et al. Submitted 2003

  11. Late effecten van radiotherapie ± chemotherapie bij het cervixcarcinoomPras E, et al. Submitted, 2003 • 75 ptn eligible: minstens 2 jaar ziektevrij. • 45 ptn vragenlijst, 25 ptn tevens tests. • vragenlijst • defecatie, buikpijn, algeheel welbevinden • testen • galzuur excretie faeces (terminale ileum) • lactulose-mannitol test (dunne darmpermeabiliteit) • Schillingtest (terminale ileum) • H2-ademtest glucose (bacteriële overgroei)

  12. vragenlijst milde diarree 33% ernstige diarree 4% toegenomen defecatie 24% urge 50% buikpijn 38% testen minstens één afwijkend 52% galzuur excretie toegenomen 28% L-M test afwijkend 8% Schillingtest afwijkend 14% H2-ademtest afwijkend 22% Late effecten van radiotherapie ± chemotherapie bij het cervixcarcinoomPras E, et al. Submitted, 2003

  13. Late effecten van radiotherapie ± chemotherapie bij het cervixcarcinoomPras E, et al. Submitted, 2003 • Geen correlatie tussen acute klachten en late klachten. • Geen correlatie tussen symptomen (vragenlijst) en testresultaten. • Wel vaker abnormale test bij “urge”-klacht. • Geen correlatie met eerdere buikchirurgie, hypertensie en DM.

  14. Radiatie schade dunne darmchronisch • Therapie • dieet • medicamenteus • antibiotica bacteriële overgroei • chirurgie • TPV

  15. Radiatie schade dunne darmchronisch • Therapie • dieet • medicamenteus: sucralfaat, octreotide, Questran • antibiotica bacteriële overgroei • chirurgie • TPV

  16. Radiatie schade dunne darmchronisch • Therapie • dieet • medicamenteus • antibiotica bacteriële overgroei • chirurgie: bij 30-50% van enteritis patiënten; of 2% van “curatief” bestraalden • TPV

  17. Chirurgische interventies bij late radiatie enteritis. • resectie • bypass • adhesiolyse • stoma • plastiek

  18. Radiatie schade dunne darmchronisch • Therapie • dieet • medicamenteus • bact overgroei • chirurgie, risico • resectie: adhesies, anastomose, short bowel • bypass: zieke darm in situ, blind loop, complicaties • TPV

  19. Chirurgische interventies bij late radiatie enteritis. • Na resectie (vs bypass) n.s. verhoogde postoperatieve mortaliteit, significant minder reoperaties, betere 5 jrs overleving. • Regimbeau J-M, et al. Am J Surg 2000 • meer complicaties bij hypoalbuminemie, interval <12 mnd tussen radiatie en chirurgie, >1 laparotomie pre-radiatie. • van Halteren HK, et al. Eur J Surg Oncol 1993 • stricturoplastiek in bijzondere gevallen bij dreigende short bowel. • Dietz DW, et al. Dis Colon Rectum 2001

  20. Radiatie schade dunne darmchronisch • Therapie • dieet • medicamenteus • bact overgroei • chirurgie • TPV

  21. Radiatie schade dunne darmchronisch • Totale Parenterale Voeding (TPV / TPN) • overbrugging bij conservatieve therapie bij obstructie, dysmotiliteit. • overbrugging rond chirurgie bij obstructie, fistels. • permanente voedingsondersteuning bij stenoses, short bowel, fistels. (thuisTPV / homeTPN) • Silvain C, et al. Dig Dis Sci 1992 • Scolapio JS, et al. Mayo Clin Proc 1999 • Scolapio JS, et al. Am J Gastroenterol 2002

  22. Radiatie schade colon-rectumacuut • 3/4 anorectale symptomen • self-limiting • maatregelen symptomatisch • fractioneren • antidiarroica • spasmolytica • corticosteroiden? • sucralfaat • 5-ASA??, SASP??

  23. Late radiatie schade dikke darmchronisch • Aansluitend aan acute fase of na 90 dagen-vele jaren • proctitis risico 5-10%

  24. Bestralings proctocolitis, acute fase, reversibeltot 6 weken na bestraling, feitelijk mucosale schade • Kliniek • Krampen, diarree, bloedverlies • Morfologie • Oedeem, hyperaemie, erosies, ulcera • Rö • Verdikte wand, korrelig oppervlak, ulcera, toename retrorectale ruimte • Scopie • Oedeem, korrelig, verminderde vaattekening, kwetsbaar, ulcera, bloedingen

  25. Bestralings colitis, subacute fasevan 6 weken tot 4-6 maanden na bestraling • Kliniek • Morfologie • kleine ulcera, teleangiectasieën, fibrose, bizarre “radiation”fibroblasten, atrofie • Rö • verdikte rigide plooien, spasmen, ulcera, kaliberafname, perforatie • Scopie • teleangiectasieën, bloeding, ulcera

  26. Bestralings colitis, late fase, irreversibelvanaf 4-6 maanden na bestraling tot vele jaren erna • Kliniek • Intermitterend (sub)ileus, fistel, rectaal bloedverlies; zelden massale bloedingen of perforaties • Morfologie • Ulcera, stenose, fistel, stug, fibrosering, oblitererende endarteritis, lymfangiectasieën, verdikte serosa • Rö • Verdikte wand, starre plooien, gladde taillering, stenoses, fistels, door fibrose uit kleine bekken getild • Scopie • Teleangiectasieën, neovascularisatie, atrofie, stenose, fistel

  27. Radiatiecolitis,late faseontstekingsinfiltraat, fibrosering, venectasieën, oblitererende vasculopathie

  28. Radiatie-colitis • Rosenbusch & Reeders. Kolon, 1993 Thieme

  29. Radiatie proctosigmoiditis, subacute fase (ovariumca) • Rosenbusch & Reeders. Kolon, 1993 Thieme

  30. Bestralingscolitis, stenoserend colon transversum, late fase (abdominale M Hodgkin) • Rosenbusch & Reeders. Kolon, 1993 Thieme

  31. Bestralings colitis, gladde stenose in sigmoid • Rosenbusch & Reeders. Kolon, 1993 Thieme

  32. Milde radiatieproctitisprostaatcaR Th 33 x 2 Gy

  33. Teleangiëctasie bij milde radiatieproctitis

  34. Milde radiatieproctitisprostaatcaR Th 33 x 2 Gy

  35. Chronische radiatie proctosigmoiditis • Rosenbusch & Reeders. Kolon, 1993 Thieme

  36. Ernstige post-radiatie proctitis

  37. Behandeling chronische radiatieproctitisDenton AS et al. Br J Cancer 2002, Cochrane Library, 2003 • Sucralfaat klysma: effectief • metronidazol per os: matig effectief • APC-coagulatie lokaal [geen RCTs] • formaline lokaal [geen RCTs] • proctectomie/colostoma • 5-ASA, SASP, corticosteroiden, korte-keten vetzuren, hyperbare zuurstof, cryotherapie: onvoldoende steun in literatuur.

  38. chronische radiatieproctitis coagulatie bloedingen • APC (Argon Plasma Coagulatie) • no-touch electrocoagulatie, effectief (2-4 sessies), simpel, veilig, passagere ulceratie (gynec., prostaat). • Teshima T, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997 • Tjandra JJ, et al. Dis Colon Rectum 2001 • Venkatash KS, et al. Surg Endosc 2002 • Lee J. Gastrointest Endosc 2002 • Ravizza D, et al. Gastrointest Endosc 2003 • Nd:YAG laser • duur, infrastructuur, hogere energie mogelijk • Ventrucci M, et al. Dig Liver Dis 2001 • Cryotherapie, experimenteel • Kantsevoy SV, et al. Gastrointest Endosc 2003

  39. APC van ernstige radiatieproctitistweede sessieprostaatcaR Th 35 x 2Gy

  40. APC van ernstige radiatieproctitistweede sessieprostaatcaR Th 35 x 2Gy

  41. APC van radiatie proctitis

  42. Behandeling chronische radiatieproctitis • Formaline 4%, lokaal • gedrenkte gazen (3-4 min) of instillatie (4x min) • effectief tegen bloedingen radiatieproctitis • als APC niet helpt; vóór APC?; vóór proctectomie! • Sedatie / Anaesthesie • Perineum beschermen! sigmoid beschermen! • Ouwendijk R, et al. Dig Surg 2002 • Luna-Pérez P, et al. J Surg Oncol 2002 • Ismail MA, et al. Ann R Coll Surg Engl 2002 • Denton AS, et al. Radiother Oncol 2002

  43. Preventieve maatregelen • Planning velden, CT vs X-DDP • Nuyttens JJ, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001 • darmpakket uit bekken • omentum, tissue expander, mesh sling • Waddell BE, et al. J Am Coll Surg 1999 • belly board • Olofsen-van Acht, et al. Radiother Oncol 2001 • amifostine rectaal? • Ben-Josef E, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002 • Kouvaris J, et al. Strahlenther Onkol 2003 • sucralfaat?

More Related