GLOMERULOPATIAS NEFRITE e NEFROSE

1. GLOMERULOPATIAS NEFRITE e NEFROSE Luiz E. Castro FMC

2. I - INTRODUÇÃO • Glomerulopatia: • 1ª - direta e isolada • 2ª - doença sistêmica • Grupos: • Nefrite ou S. Nefrítica • Nefrose ou S. Nefrótica • Latente - laboratório alterado + função normal ou leve / • Progressiva - evoluindo para IRC • Mecanismos: • Imunológicos • Não Imunológicos: • degenerativos (metabólicos, sistêmicos, infiltrativos, depósito) • enf. vasculares (H. Arterial, CID, etc.)

3. Classificação: • Doenças Glomerulares Primárias: • - Lesões Mínimas • - Glomeruloesclerose Segmentar e Focal • - GN Proliferativa Mesangial • . c/ depósitos IgA – D. de Berger • . C/ depósitos IgM ou outros • - GN Membranosa • - GN Membranoproliferativa • . Tipo I (dep. subendoteliais) • . Tipo II (doença de dep. densos) • . Outros tipos • - GN Crescêntica ( GNRP ) • - GN Fibrilar • - GN Imunotactóide • - Glomerulopatia do colágeno III

4. Classificação: • Glomerulopatias nas doenças sistêmicas: • - LES • - Doença mista do tec. Conjuntivo • - Dermatomiosite • - Púrpura de Henoch-Schöenlein (anafilactóide) • - Artrite reumatóide • - Granulomatose de Wegner • - Vasculite sistêmica • - Sínd. de Sjögren • - Amiloidose (prim. ou secundária) • - Doença de cadeia leve ou pesada • - Sarcoidose • - GN antimembrana basal (Sínd. Goodpasture) • - Crioglobulinemia mista • - Outras ( Takayassu, derm. Herpetiforme, etc.)

5. Classificação: • Lesões glomerulares nas doenças infecciosas: • - Bactérias: - GN pós estrptocócica • - Endocardite Infecciosa • - Nefrite por “shunt” • - Sífilis, hanseníase, tuberculose • - Clamídia, micoplasma, ricketsia • - Vírus:- SIDA • - Hepatites B e C • - CMV • - Epstein Barr (Mononucleose inf.)] • - Herpes zoster • - Protozoários:- Malária • - Toxoplasmose • - Helmintos: - Esquistossomose • - Leshimaniose visceral • - Outras (filariose, tripanoss., estr.)

6. Classificação: • Lesões glomerulares nas neoplasias: • - Carcinoma de cólon, pulmão, estômago, mama, rim, • tireóide, ovário, colo útero, próstata, pâncreas • - Tumor de Wilms • - Melanoma • - Leucemias e Linfomas • - Macrog. Waldenström • Lesões glomerulares nas doenças metabólicas: • - Glomerulopatia diabética • - D. de Graves, Mixedema • Lesões glomerulares nas d. heredofamiliares: • - Doença de Alport • - Anemia falciforme • - Sínd. Nefrótica congênita • - D. de Fabry • - Outras (Von Gierke, Drash, etc.)

7. Classificação: • Drogas, toxinas, alergenos: • - Probenecid • - Mercúrio, ouro, lítio, prata, bismuto • - Penicilamina, tolbutamida • - Captopril, rifampicina, AINH • - Clonidina, warfarin • - Heroína • - Vacinas (difteria, pertussis, tétano) • - Antitoxinas (doença do soro) • - Picada de abelhas • - Repelente de insetos • - Veneno de cobra • - Meio de contraste • - etc.

8. Classificação: • Miscelânea: • - Toxemia gravídica • - Retocolite ulcerativa • - Refluxo vésico-ureteral • - Nefroesclerose malígna • - Rejeição crônica de transplante • - Obesidade • - Doença cardíaca congênita (cianótica) • - Doença pulmonar hipóxica • - Radiação • - ICC • - Pericardite constrictiva • - Insuf. Tricúspide • - etc.

9. II - PATOGENIA • COMPLEMENTO • Complexo Imune / Ac + MBG Quimiotaxia + Inf. celular "inflamatório" + liberação subst. vasoativas Lesão endotelial + lib. enzimas lisossomais (PMN) Lesão da MBG • Permeabilidade

10. Tipos Imunopatológicos: • GN p/ complexo imune - 70 a 80% das GN (Ex.: GNDA, LES) • GN p/ Ac x MBG - Ex.: S. Goodpasture, GNRP, Rej. de Tx. • Ag. Exógeno (ag. Infecciosos, drogas) e endógenos (D. auto-imunes) • Ac.: IgG, IgM, IgA, menos freq. IgE e rara/ IgD • Eventos fisiopatológicos: • 1 - Alteração da seletividade da MBG proteinúria • 2 - Alteração da Filt. Glomerular • 3 - Distúrbios da regulação do NaCl e H2O • vol. extra-celular edema e hipertensão • 4 - Facilitação de migração de elementos celulares • hemácias, leucóciitos, cilindros, etc.

11. SÍNDROME NEFRÍTICA (GLOMERULONEFRITE)

12. III - CLASSIFICAÇÃO PATOLÓGICA: • Quantitativa: • a) Focal - alguns ou maioria dos glomérulos • b) Difusa - todos os glomérulos • c) Segmentar - parte do(s) glomérulo(s) • d) Global - todo o glomérulo • Qualitativa: • a) GN Proliferativas: focal, mesangial, difusa, RP • b) GN MP: lobular, com depósito denso, etc. • c) GN Membranosa: tipo I, II, III, IV • d) GN "não imunológica": Lesão Mínima

13. I – Definição : • Lesão glomerular aguda, manifestando-se com hematúria, oligúria, hipertensão, cilindros hemáticos, por vezes com ↓ F G, ↑ conc. urina com Na ↑, geralmente com edemas • II - CAUSAS: GNA pós-estreptocócica (GNDA), LES, nefropatia IgA, Endocardite, PHS, SHU, PAN, Goodpasture,HBV, HCV, HIV,CMV, Alport, GNMP, GNM, GNRP, etc.

14. c) Aspectos Clínicos: • Sintomas gerais • Hematúria - contínua, intermitente ou fugaz; macro 50 a 70% • Edema • Hipertensão Arterial - 30 a 80% • Oligúria - geral/ transitória; IRA 40 a 90% • Anúria - rara d) Aspectos Laboratoriais: • Urina Tipo I: hematúria c/ dismorfismo, proteinúria,cilindros hemáticos e densidade • Proteinúria "nefrótica" - apenas 20 a 30% • Clearence creatinina ,uréia e creatinina séricas - algumas vezes • ASTO : 70 a 80% pós faringites e 10 a 15% pós piodermites • Anti-desoxirribonuclease B - 90% pós piodermites • Complemento: 50 a 100% C3 e CH50 C4 - normaliza em 48 a 72 h C3 - normaliza em 6 a 8 semanas • USG e Rx abd.- rins normais ou aumentados • Rx de Tórax - hipervolemia • Urografia excretora - não

15. e) Evolução e prognóstico: • Hematúria - até ± 6 meses, ou 1 a 2 anos • Proteinúria – geral/ em 30 dias, até > 6 meses • Hematúria e proteinúria leves até 2 anos • Biopsia • Retorno às atividades em ± 4 semanas • 90% cura (?) em crianças • 50% cura em adultos • 5% GNC ou Nefrose • < 5% GNRP ou maligna → IRA/IRC f) Tratamento

16. SÍNDROME NEFRÓTICA

17. Entidade de múltiplas causas ou idiopática, caracterizada por permeabilidade glomerular, manifestada por proteinúria maciça e lipidúria, geralmente acompanhados de edema, hipoalbuminemia e hiperlipidemia. • Proteinúria nefrótica :  3,5 g/24h p/ 1,73 m2 ou • > 50 mg/kg/dia, afetados pela TFG e albuminemia. • Albuminemia pode ser normal (Ex.: atletas, bem nutridos) • Hipercoagulabilidade - fibrinogênio e fatores V, VII, VIII e X, além de leve plaquetas, uso diurét. e cortic. • Idiopática ou Primária (75%) e Secundária (25%) • Infância - 90% Lesões Mínimas • Adulto - 80% secundária ou outro tipo. • Prot./creat. Urin. > 3,0 proteinúria “nefrótica” em 90%

18. SÍNDROME NEFRÓTICA I • Primárias: - Glomerulonefrite Membranosa (GNM) – 33% - Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF) – 33% - Alt. Glomerulares Mínimas (LM) – 15% - Glomerulonefrite IgA (GN IgA) – 10% - Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GMMP) – 2 a 5% - Outras (indefinidas) – 5 a 7%

19. SÍNDROME NEFRÓTICA II • Secundárias : a) Medicamentos, Alergenos, Venenos: • Mercúrio • Ouro • Penicilamina • Heroína • Probenecide • Sais de Bismuto, tolbutamida • Repelente de indetos • Picada de Abelha • Vacinações b) Infecções: • Bacterianas:Estrepto, Endoc., Hanseníase, Lues, Tb • Virais:HIV, HBV, CMV, Herpes Zoster, Mononucleose • Protozoários: Mal'aria, Toxoplasmose • Helmintos: Shistossoma, Tripanossomíase, Filária c) Neoplasias : • Adenocarcinoma: estômago, mama, pulmão, colo. • Linfomas (DH) • Leucemias (LLC) d) Outras:Diabete, LES, Amiloidose, Sarcoidose, PHS, PAN, Goodpasture, etc

20. Principais complicaçoes da S. Nefrótica: • Tromboembolismo: TVP de Mis, veias renais, subclávia, porta, esplênica, hepática e mesentérica. • Infecçoes: cutânea, pneumonia, peritonite. Streptoc. Pneumoniae, Klebsiella e Haemophilus • IRA: Pré-renal, NTA • Avaliaçao da S. Nefrótica em adultos : • Hist. Familiar, med. em uso, doenças sist. (DM, LES) • HC, uréia, creat., proteínas, lipidograma, TGO, TGP, glicose, calcio, fosf. Alcalina, LDH, C3 e C4, HBsAg, HCV, HIV, VDRL, FAN, Anti-DNA, Proteinúria de 24h, Raios X de tórax e USG abdominal; • Pac. > 50 anos  pesq. Neopl. Digest., MM, amiloidose • Biópsia Renal

21. Tratamento da S. Nefrótica: • Medidas Gerais: - restriçao de sal - proteínas – 1g/kg/dia com 35 Kcal/Kg/dia - controle da dislipidemia - anticoagulaçao profilática b) Medidas específicas: - Doença de base nas SN secundárias - Uso criterioso nas SN primárias (GESF, LM, GNM, GNMP) – Corticosteróides e imunossupressores (ciclofosfamida, clorambucil, ciclosporina, micofenolato, etc.

22. Biópsia Renal nas Gromerulopatias: • Absolutas: - Sínd. Nefrótica em adultos - Ins. Renal de causa não-esclarecida - GN rapidamente progressiva - Opcionais: - Hematúria glomerular isolada - Hematúria + proteinúria moderada - Proteinúria moderada isolada • Não indicada: - Nefropatia definida (diabética) - Rins contraídos • Análise: - MO – todos, transplante - IF – todos - ME – hematúria isolada, todos se possível.