1 / 83

2 e partie – Recommandations sur le traitement de l’HTA

2 e partie – Recommandations sur le traitement de l’HTA. P rogramme É ducatif C anadien sur l ’H ypertension – Recommandations 2011. Les diaporamas complets des Recommandations 2011 du PECH sont disponibles au www.hypertension.ca.

azure
Télécharger la présentation

2 e partie – Recommandations sur le traitement de l’HTA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 2e partie – Recommandations sur le traitement de l’HTA Programme Éducatif Canadiensur l’Hypertension – Recommandations 2011

  2. Les diaporamas complets des Recommandations 2011 du PECHsont disponibles au www.hypertension.ca Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  3. PECH – Recommandations 2011 • Un drapeau rouge a été placé aux endroits où les recommandations ont été modifiées en 2011. • Des diaporamas destinés à la formation des professionnels de la santé et du grand public peuvent être téléchargés (versions française et anglaise) à partir du site • http://www.hypertension.ca. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  4. PECH – Recommandations 2011 • Interventions thérapeutiques • Habitudes de vie • Pharmacothérapie Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  5. Messages clés du PECH au sujet de la prise en charge de l’HTA • Évaluer la PA à toutes les consultations appropriées. • Promouvoir un mode de vie sain de façon à abaisser la PA et diminuer le risque de maladie cardiovasculaire à chacune des visites au moyen d’interventions visant à réduire la consommation de sodium, à cesser le tabagisme, à réduire l’obésité abdominale, à viser un poids santé, à accroître l’activité physique et à prendre à charge la dyslipidémie et la dysglycémie. • Traiter l’HTA jusqu’à l’atteinte d’une valeur inférieure à 140/90 mm Hg dans la plupart des cas, ou à 130/80 mm Hg chez les patients atteints de diabète ou d’une maladie rénale chronique. en utilisant une association de médicaments et de modifications des habitudes de vie. • Militer en faveur de politiques de santé publique qui viseront à prévenir l’HTA et à améliorer la santé des patients et de la population en général. • Se tenir à jour sur les ressources disponibles pour la prévention et le contrôle de l’HTA en consultant le www.htnupdate.ca et en téléchargeant les plus récents outils au www. Hypertension.ca/tools. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  6. Le Programme Éducatif Canadien sur l’Hypertension RECOMMANDATIONS 2011Quoi de neuf? • Importance accrue de l’utilisation des combinaisons à dose fixe (ainsi que plus d’information sur le choix des associations à préconiser) • Chez les patients ayant subi un AVC, éviter d’abaisser de façon excessive la PA, sauf dans les situations où des élévations très importantes sont présentes. • L’étape la plus importante de la prescription d’agents antihypertenseurs est d’obtenir l’adhésion du patient: de nouveaux trucs pour améliorer l’adhésion. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  7. Pour vos patients – demandez-leur de s’inscrire au www.myBPsite.ca pour un accès gratuit aux plus récentes informations et ressources sur l’HTA Pour les professionnels de la santé, inscrivez-vous au www.htnupdate.ca pour des mises-à-jour automatiques sur les ressources éducatives disponibles dans le domaine de l’HTA Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  8. Le Programme Educatif Canadien sur l’Hypertension: Recommandations 2011 • La mesure de la PA hors du cabinet du médecin est importante tant pour le diagnostic que pour la gestion de l’HTA. • Les modifications des habitudes de vie constituent encore une composante incontournable de la prise en charge de l’HTA (et de la prévention). • La maîtrise de l’HTA consiste à la prise en charge du risque cardiovasculaire global et de la protection vasculaire. Qu’est-ce qui est encore important? Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  9. Recommandations 2010Table des matières • Indications de la pharmacothérapie • Objectifs du traitement • Observance thérapeutique • Habitudes de vie • HTA sans complications • Maladie cardiovasculaire et cardiopathie ischémique • Insuffisance cardiaque • Maladie cérébrovasculaire et AVC • Hypertrophie ventriculaire gauche • X. Néphropathie chronique • Maladie rénovasculaire • Diabète • Tabagisme • Réduction du risque global Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  10. I. Indications de la pharmacothérapie Programme Éducatif Canadiensur l’Hypertension – Recommandations 2011

  11. Valeurs seuils habituelles de la PA pour l’instauration du traitement pharmacologique de l’HTA I. Indications de la pharmacothérapie Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  12. I. Indications de la pharmacothérapieaprès le diagnostic d’HTA (1) • HTA de stade 1 (140-159/90-99 mmHg) • À bas risque CV, les modifications des habitudes de vie peuvent être le seul traitement recommandé. • Avec atteinte des organes cibles (ex. HVG), utiliser une thérapie médicamenteuse • Avec diabète ou maladie rénale chronique si TA ≥130/80 mmHg, envisager l’utilisation d’une pharmacothérapie. • Avec d’autres facteurs de risque CV (chez plus de 90% des Canadiens hypertendus), utiliser une thérapie médicamenteuse si non à la cible après modifications des habitudes de vie Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  13. I. Indications de la pharmacothérapie après le diagnostic d’HTA (2) • Alerte concernant un carence sur le traitement: Beaucoup de jeunes Canadiens atteints d’HTA avec plusieurs facteurs de risque CV sont actuellement sans traitement médicamenteux. • Les professionnels de la santé doivent être conscients de cette importante lacune quant au traitement et devraient recommander l’utilisation d’une pharmacothérapie. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  14. II. Objectifs du traitement Programme Éducatif Canadiensur l’Hypertension – Recommandations 2011

  15. Valeurs cibles de la PA pour le traitement de l’HTA II. Objectifs du traitement Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  16. II. Objectifs du traitement • La réduction optimale du risque de maladie cardiovasculaire demande la diminution de la PA aux valeurs cibles indiquées. • Habituellement, l’association d’au moins deux médicaments et des modifications des habitudes de vie sont nécessaires. • La valeur cible systolique est la plus difficile à atteindre; toutefois, la maîtrise de la PA systolique est aussi importante, sinon plus, que celle de la PA diastolique. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  17. Suivi des patients dont la PA est au-dessus des valeurs cibles • Les patients dont la PA se maintient au-dessus des valeurs cibles devraient faire l’objet d’un suivi au moins tous les deux mois. • Les consultations de suivi visent à améliorer les modifications des habitudes de vie et la pharmacothérapie, à surveiller la réponse au traitement et à évaluer l’observance thérapeutique. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  18. III. Observance thérapeutique Programme Éducatif Canadiensur l’Hypertension – Recommandations 2011

  19. III. Amélioration de l’observance du traitement antihypertenseur par une approche comportant plusieurs volets • Évaluer l’adhésion aux traitements pharmacologiques et non pharmacologiques à chaque consultation. • Enseigner aux patients à prendre régulièrement leurs comprimés en les associant à des activités quotidiennes, par exemple au brossage des dents. • Simplifier les schémas posologiques par la prescription de médicaments à dose quotidienne unique et à action prolongée. • Utiliser les combinaisons à dose fixe. • Utiliser les emballages à prise unitaire comme les plaquettes alvéolées. • Remplacer les associations comportant l’administration de plusieurs comprimés par des comprimés combinés en dosages fixes Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  20. Amélioration de l’observance du traitement antihypertenseur par une approche comportant plusieurs volets • Responsabiliser les patients et les encourager à faire preuve d’une plus grande autonomie quant à la surveillance de leur PA. • Informer, verbalement et par écrit, les patients et leurs familles sur l’HTA et ses traitements. • Adopter une approche thérapeutique interdisciplinaire en associant la participation des pharmaciens au travail des autres professionnels de la santé . Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  21. IV. Habitudes de vie Programme Éducatif Canadiensur l’Hypertension – Recommandations 2011 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  22. Réduction du risque d’HTA Diminution de l’apport en sodium à moins de 1500 mg/jour Alimentation saine : riche en fruits et en légumes frais, en produits laitiers à faible teneur en matières grasses, en fibres alimentaires solubles, en céréales de grains entiers et en protéines de source végétale, et pauvre en graisses saturées, en cholestérol et en sodium, conformément aux recommandations du Guide alimentaire canadien pour manger sainement Activité physique régulière : total de 30 à 60 minutes d’activité d’aérobie d’intensité modérée (p. ex. marche rapide), 4 à 7 fois par semaine, en plus des activités quotidiennes Consommation modérée d’alcool : pas plus de 2 consommations standard par jour et moins de 14 par semaine pour les hommes et moins de 9 par semaine pour les femmes Maintien d’un poids santé : indice de masse corporelle entre 18,5 et 24,9 kg/m2 Tour de taille Hommes Femmes - Type europoïde, africain subsaharien, moyen-oriental < 102 cm < 88 cm - Type asiatique méridional; Chinois < 90 cm < 80 cm Environnement sans fumée Recommandations relatives aux habitudes de vie pour la prévention et le traitement de l’HTA Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  23. Recommandations relatives aux habitudes de vie  – Régime alimentaire Sodium alimentaire Potassium alimentaire Compléments de magnésium Compléments de calcium Apport alimentaire quotidien > 80 mmol Moins de 2 300 mg/jour (le sodium provient surtout des aliments transformés) Aucune étude concluante relativement à l’HTA Aucune étude concluante relativement à l’HTA • • Riche en fruits frais • • Riche en légumes frais • • Riche en produits laitiers à faible teneur en matières grasses • Riche en fibres alimentaires solubles • Riche en protéines d’origine végétale • • Faible en graisses saturées et en cholestérol • Faible en sodium http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/food-guide-aliment/index-fra.php Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  24. Bienfaits possibles d’une réduction généralisée de l’apport quotidien en sodium alimentaire au Canada • DE 3 500 MG À 1 700 MG PAR JOUR • Diminution du nombre de personnes hypertendues de 1million • Diminution du nombre de consultations médicales motivées par l’HTA de 5 millions par année • Économies de coûts en soins de santé de 430 à 540 millions de dollars par année liées à une diminution du nombre de consultations, de médicaments et d’examens de laboratoire • Amélioration du traitement de l’HTA et maîtrise accrue de la maladie • Réduction de 13 % de la fréquence des MCV • Économies totales de coûts en soins de santé de plus de 1,3milliard de dollars par année Penz ED, Cdn J Cardiol 2008 Joffres MR_CJC_ 23(6) 2007. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  25. 80 % de l’apport quotidien moyen en sodium provient des aliments transformés • Seulement 10 % provient de l’ajout de sel à la cuisson ou à la consommation. Recommandations concernant l’apport quotidien en sodium • 2300 mg de sodium (Na) • = 100 mmol de sodium (Na) • = 5,8 g de sel (NaCl) • = 1 cuillérée à thé de sel de table Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  26. Sodium : méta-analyses The Cochrane Library 2006;3:1-41 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  27. Le Programme Educatif Canadien sur l’Hypertension 2011 (PECH) • Messages importants issus des dernières recommandations • On estime qu’une consommation élevée de sodium alimentaire augmente la PA des Canadiens de façon telle qu’un million de Canadiens de plus qui auraient une PA “normale” sont maintenant hypertendus. • La plus importante proportion du sodium alimentaire de la diète des Canadiens provient des aliments préparés et de ceux consommés au restaurant. • Pizza, pain, soupe et sauces contiennent habituellement une teneur élevée en sodium. • On peut retrouver de l’information pour les patients sur les moyens de réduire le sodium dans leur diète au www.hypertension.ca • Viser à réduire l’apport en sodium à moins de 1500 mg/jour pour prévenir et contrôler l’HTA. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  28. POUR RÉDUIRE LA CONSOMMATION DE SODIUM • À la maison • Planfier vos repas au moins une journée à l’avance • Préparer plus de repas en utilisant moins d’aliments préparés • Diminuer graduellement la quantité de sel utilisé pour préparer les aliments ainsi qu’à la table • Utiliser les condiments avec modération • Assaisonner les aliments avec du jus de citron, de l’ail frais, des épices, des herbes et des vinaigres aromatisés • Essayer des assaisonnements réduits en sodium • Cuisiner avec de l’huile végétale au lieu du beurre ou de la margarine • Utiliser de la pâte de tomate au lieu de la sauce ou de la soupe tomate dans les recettes. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  29. POUR RÉDUIRE LA CONSOMMATION DE SODIUM • À l’épicerie • Acheter et manger plus d’aliments frais, particulièrement les fruits et les légumes • Choisir des aliments préparés faibles en sodium tels que les légumes congelés, les crevettes congelées, les poitrines de poulet désossées sans peau ainsi que les salades précoupées et les fruits. • Choisir des collations sans sel comme les pretzels, noix, graines et biscuits. • Lire les étiquettes sur les aliments et comparer les contenus en sodium d’aliments similaires • Chercher les aliments étiquetés comme sans sel, sans sel ajouté, faible en sodium, ou réduit en sodiumé. • Toujours vérifier sur les aliments le tableau de Valeur nutritive Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  30. POUR RÉDUIRE LA CONSOMMATION DE SODIUM • Lors de repas à l’extérieur • Choisir des salades ou des plats faits avec des aliments réduits en sodium • Demander à ce qu’il n’y ait pas de sel ou de GMS ajouté lors de la préparation et de la cuisson • Demander à ce que les sauces, vinaigrettes et tartinades soient servies à part et utiliser avec modération • Limiter votre consommation de nourriture rapide ou de mets pour apporter. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  31. F Recommandations relatives aux habitudes de vie – Activité physique Temps (durée)- 30 à 60 minutes Intensité - Modérée L’activité physique devrait être prescrite comme traitement adjuvant à la pharmacothérapie. I T T Prescription pour la réduction de la PA Fréquence - 4 à 7 jours par semaine Type Activité d’aérobie - marche, jogging - vélo - natation non-compétitive Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  32. Recommandations relatives aux habitudes de vie – Perte de poidsMesurer la taille, le poids et le tour de taille et calculer l’indice de masse corporelle (IMC) chez tous les adultes. • Tous les patients, notamment les hypertendus • IMC supérieur à 25 • - Perte de poids • IMC santé : 18,5 à 24,9 kg/m2 • Tour de tailleHommes Femmes • - Type europoïde, africain subsaharien, moyen-oriental < 94 cm < 80 cm • - Type asiatique méridional; Chinois, Japonais < 90 cm < 80 cm • Associée à la pharmacothérapie, la perte de poids accentue l’effet antihypertenseur. Les stratégies de perte de poids devraient reposer sur une approche pluridisciplinaire et prévoir des conseils nutritionnels, une augmentation de l’activité physique et des modifications du comportement. CMAJ 2007;176:1103-6 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  33. Mesure du tour de taille Tissu adipeux sous-cutané Extrémité de la dernière côte Couche musculaire Distance moyenne Tissu adipeux intra- abdominal Crête iliaque Avec la permission de J.P. Després, 2006 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  34. Recommandations relatives aux habitudes de vie – Alcool Consommation modérée d’alcool • 0 à 2 consommations standard par jour • Hommes : pas plus de 14 consommations standard par semaine • Femmes : pas plus de 9 consommations standard par semaine Une consommation standard équivaut à environ 142ml ou 5oz de vin (12 % d’alcool), à 341ml ou 12oz de bière (5 % d’alcool), à 43ml ou 1,5oz de spiritueux (40 % d’alcool). Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  35. Recommandations relatives aux habitudes de vie – Gestion du stress Gestion du stress Patients hypertendus chez qui le stress semble constituer un problème important. Modification du comportement Les interventions cognitivo-comportementales individualisées ont plus de chances d’être efficaces lorsqu’elles sont associées à des techniques de relaxation. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  36. Effet des modifications des habitudes de vie sur la PA chez les adultes hypertendus Padwal R. et al. CMAJ ･ SEPT. 27, 2005; 173 (7) 749-751 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  37. Modification des habitudes de vie chez les adultes hypertendus – Résumé Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  38. Mortalité et réduction de la PA dans la population Avant intervention Après intervention Prévalence (%) Réduction de la PA D’après Whelton, P. K. et al. JAMA 2002;288:1882-1888 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  39. V. Pharmacothérapie Programme Éducatif Canadiensur l’Hypertension – Recommandations 2011

  40. V. Choix du traitement pharmacologique – HTA sans complications NON OUI Traitement en l’absence d’indicationformelle Traitement individualisé (et indications formelles) Facteurs de risque associés? ou Atteinte d’organes cibles/complications? ou Maladies ou pathologies concomitantes? Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  41. V. Choix du traitement pharmacologique • 1. Traitement de l’HTA systolo-diastolique sans autre indication formelle • 2. Traitement de l’HTA systolique isolée sans autre indication formelle Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  42. Les IECA, les ARA et les inhibiteurs directs de la rénine sont contre-indiqués en cas de grossesse et il faut faire preuve de prudence chez les femmes en âge de procréer. L’association de deux médicaments de première intention peut être envisagée comme traitement initial si la PA systolique excède de 20 mm Hg ou plus la valeur cible ou si la PA diastolique excède de 10 mm Hg ou plus la valeur cible. V. Traitement de l’HTA systolo-diastolique sans autre indication formelle chez l’adulte Bêta-bloquant (BB)* ICC à action prolongée Thiazide ARA IECA CIBLE : < 140/90 mm Hg TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE Modification des habitudes de vie *Les BB ne sont pas indiqués en première intention chez les adultes de 60 ans et plus. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  43. V. Points à considérer concernant le choix du traitement de première intention • La prudence s’impose dans les cas où l’instauration de la bithérapie risque d’entraîner des effets indésirables (p. ex. chez les personnes âgées frêles, chez les patients atteints d’hypotension orthostatique ou déshydratés). • Les IECA, les ARA et les inhibiteurs de la rénine sont contre-indiqués en cas de grossesse, et il faut faire preuve de prudence chez les femmes en âge de procréer. • Les bêtabloquants ne sont pas recommandés chez les patients de 60 ans ou plus en l’absence d’autre indication formelle. • Il faudrait utiliser, au besoin, un diurétique d’épargne potassique pour éviter une hypokaliémie secondaire à l’emploi d’un diurétique. • L’association d’un IECA et d’un ARA ne doit être considérée que chez certains patients atteints d’insuffisance cardiaque grave ou d’une néphropathie protéinurique faisant l’objet d’une surveillance étroite. • Les IECA ne sont pas recommandés (en monothérapie)chez les personnes de race noire sans autre indication formelle. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  44. POINTS À ENVISAGER SI LA PA N’EST PAS MAÎTRISÉE • Inobservance du traitement • HTA secondaire • Médicaments ou habitudes de vie susceptibles d’entraver le traitement • Syndrome de la blouse blanche V. Traitement d’appoint de l’HTA systolo-diastolique sans autre indication formelle 1. Traitement d’appoint 2. Trithérapie ou quadrithérapie Réponse partielle à la monothérapie Si la PA n’est toujours pas maîtrisée ou si des effets indésirables se manifestent, il est possible d’associer d’autres classes d’antihypertenseurs (alphabloquants, médicaments à action centrale). Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  45. Associations médicamenteuses • Les associations médicamenteuses devraient être composées de médicaments de première intention. • L’association de deux médicaments de la classe des bêtabloquants, des inhibiteurs de l’ECA ou des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) n’a pas d’effet hypotenseur additionnel. Aussi faudrait-il les éviter à moins d’indication formelle (autre motif que la réduction de la PA). • L’association d’un IECA et d’un ARA n’est généralement pas recommandée puisqu’elle n’est pas plus efficace pour la prévention des événements cardiovasculaires qu’un IECA en monothérapie et qu’elle cause plus d’effets indésirables. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  46. Associations médicamenteuses (suite) • La prudence est de mise en cas d’association d’un inhibiteur des canaux calciques (ICC) non dihydropyridinique et d’un bêtabloquant, afin de réduire le risque de bradycardie ou de bloc cardiaque. • Il faut surveiller le taux sérique de créatinine et de potassium dans les cas d’association de diurétiques d’épargne potassique, d’inhibiteurs de l’ECA ou d’ARA. • Si le traitement de première ou de deuxième intention ne comprend pas de diurétique, il faudra en prévoir dans la trithérapie, sauf en cas de contre-indication. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  47. Étude ALLHAT : pharmacothérapie et maîtrise de la PA <140/90 mm Hg Cushman et al. J Clin Hypertens 2002;4:393-404. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  48. Associer ou Doubler la dose ? Ratio de l’augmentation de la baisse de TAS observé/attendu (additif) Wald et al, Combination Versus Monotherapy for Blood Pressure Reduction, The American Journal of Medicine, Vol 122, No 3, March 2009 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  49. Effet hypotenseur des médicaments antihypertenseurs • La pente des courbes d’efficacité (dose-effet) est relativement plate. • La moitié de la dose standard produit 80 % de l’effet hypotenseur. • L’association de doses standard intensifie l’effet hypotenseur. Law. BMJ 2003 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

  50. Points à considérer • Inobservance du traitement • HTA secondaire • Médicaments ou habitudes de vie susceptibles d’entraver le traitement • Syndrome de la blouse blanche *Non indiqué en traitement de première intention chez les plus de 60 ans. L’association de deux médicaments de première intention peut être envisagée comme traitement initial si la PA systolique excède de 20 mm Hg ou plus la valeur cible ou si la PA diastolique excède de 10 mm Hg ou plus la valeur cible. V. Traitement de l’HTA systolo-diastolique sans autre indication formelle - Résumé Trithérapie ou quadrithérapie ICC à action prolongée Diurétiquethiazidique Bêta-bloquant * IECA ARA Bithérapie CIBLE < 140/90 mm Hg Modification des habitudes de vie Traitement initial Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

More Related