Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka

1. Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka Urszula Godula – Stuglik Klinika Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka, Zabrze

2. Podstawą założeń stanowiących wskazania do leczenia preparatami krwi są następujące zagadnienia: (1) • w nowoczesnej medycynie chore noworodki stanowią najliczniejsza grupę pacjentów otrzymujących preparaty krwi • zlecając podaż krwi należy ocenić nie tylko korzyści zdrowotne, ale przede wszystkim ryzyko transmisji potencjalnych groźnych infekcji i koszty.

3. Podstawą założeń stanowiących wskazania do leczenia preparatami krwi są następujące zagadnienia: (2) • fizjologiczne różnice między układem krwiotwórczym noworodka a dziecka w innych okresach rozwojowych: • różny czas przeżycia krwinek czerwonych • niedobór żelaza • zahamowanie erytropoezy • procesy adaptacyjne, największe u wcześniaków • narażenie na niekorzystne czynniki: niedotlenienie, zakażenia, egzogenne znaczne utraty krwi związane z koniecznością badań laboratoryjnych

4. Najczęściej stosowane u noworodków preparaty krwi • Koncentrat krwinek czerwonych (KKCz) • Transfuzje masy płytkowej (KKP) • Świeże osocze mrożone (FFP) • Roztwory albumin • Antytrombina III •  Rekombinowane ludzkie aktywowane białko C • Hematopoetyczne czynniki wzrostu

5. Koncentrat krwinek czerwonych Wskazany z dwóch podstawowych powodów: • zapewnienia odpowiedniej oksygenacjitkanek • leczenia klinicznie objawowej niedokrwistości u noworodków po intensywnej terapii

6. Ważne!!! Polskie i europejskie (głównie brytyjskie) standardy leczenia krwią noworodków wykazują duże różnice

7. Brytyjskiestandardyhematologiczne (British Committee for Standards in Haematology. www.bcshguidelines.com) Dla noworodków rekomenduje się podaż komponentów krwi tylko od takich dawców, którzy w ciągu dwóch lat byli dawcami przynajmniej raz i nie stwierdzono u nich markerów mikrobiologicznych.

8. Parametry morfologiczne krwi u noworodków z VLBW(Obladen M. Venous and arterial Hematologic Profiles of VLBWI, Pediatrics 2000, 106, 707) Objętość krwi noworodka - średnio 80ml/kg m.c.

9. Niedokrwistość to zmniejszenie: • liczby krwinek czerwonych • obniżone stężenie Hb • obniżony Hct • Biochemicznie : obniżenie o 2SD stężenia Hb i odsetka Hctw porównaniu z normami.

10. Rodzaje niedokrwistości: • wczesna (1 tydzień, może trwać do 8 tygodni) • późna (2-4 miesiąc)

11. Przyczyny niedokrwistości: • utrata krwi (krwawienia i jatrogenna) • zmniejszone wytwarzanie krwinek czerwonych (obniżony poziom EPO) • zwiększony rozpad krwinek czerwonych

12. Leczenie: • transfuzja uzupełniająca kkcz o Ht 60-80%, aby uzyskać Ht wcześniaka > 40% • (podstawowy polski standard) • Dawka (objętość) kkcz: 10-20ml/kg (dobrze tolerowana) • szybkość podawania: 5ml/kg mc/godz

13. Wskazania do podania kkcz chorym wcześniakom zależą od : • konieczności stosowania mechanicznej wentylacji lub CPAP oraz stężenia tlenu w mieszance oddechowej lub wydolnego własnego oddechu, • doby życia dziecka. (wg Murray Na i Roberts IAG, Arch. Dis. Child 2004, 89: F101-7)

14. u wcześniaków mechanicznie wentylowanych: • poniżej 28 doby życia: • FiO2  0,3 Hb =12g/dl i Ht<40%, • FiO2 <0,3 Hb 11g/dl i Ht <35% • powyżej 28 doby życia: • Hb10g/dl i Ht < 30%

15. u wcześniaków z CPAP: • < 28 d.ż: • Hb<10g/dl i Ht < 30% • > 28 d.ż: • Hb<8 g/dl i Ht < 25%

16. u wcześniaków oddychających spontanicznie z: • FiO2>21%: Hb <8g/dl i Ht <25% • FiO2= 21% : Hb <7g/dl i Ht <20%

17. Powikłania po przetoczeniu kkcz: • zaburzenia metaboliczne (obniżenie pH) • zwiększenie stężenia jonów potasu • wahania stężenia glukozy (hiperglikemia, a następnie hipoglikemia) • obniżenie stężenia jonów wapnia i magnezu • reakcje odpornościowe, reakcja przeszczep przeciwko gospodarzowi (g-v-hd) • wzrost zawartości HgA

18. Transfuzje masy płytkowej (w OITN) konieczne są u 2-10% pacjentów Dawka jednorazowa kkp: 10-20 ml/kg

19. Europejskie (brytyjskie) wskazania do podania kkp: • profilaktyka krwawień u noworodków z liczbą płytek krwi < 50 000l/l, (dotyczy głównie wcześniaków z masą ciała <1000g), najczęściej <30 000 • większość noworodków otrzymuje więcej niż jedną transfuzję, najczęściej są to co najmniej 4 przetoczenia.

20. u noworodków z liczbą płytek >50 000 l/l transfuzje masy płytkowej powinny być stosowane w przypadkach krwawień z płuc, przewodu pokarmowego, dróg moczowych. • u noworodków AUTO-ITP. kkp należy przetaczać, gdy liczba płytek krwi <30 l/l i występuje krwawienie, nie przetaczać u dzieci stabilnych, bez krwawień, a liczba płytek między 30 a 49 000 l/l

21. u dzieci z noworodkową alloimmunologiczną małopłytkowością przetacza się koncentrat HPA (humanplateletantigen) kompatybilny, gdy: • liczba płytek < 49 000 l/l i występuje krwawienie • liczba płytek 50 – 99 000 l/l i występują znaczne krwawienia.

22. Nie przetacza się kkp noworodkom z liczbą płytek > 99 l/l. • U wcześniaków z NEC i trombocytopenią (efekt zużycia płytek) wielokrotne przetaczania kkp są zwykle nieefektywne. Wartość takiego leczenia jest kontrowersyjna

23. Polskie wskazania do przetoczenia kkp: U noworodków donoszonych: • gdy liczka płytek < 20 000/ l u noworodków z zaburzeniami wytwarzania płytek, • liczba płytek < 50 000/l, występuje aktywne krwawienie lub przed wykonaniem inwazyjnej procedury u noworodka z zaburzeniami wytwarzania płytek, • liczba płytek < 100 000/l, aktywne krwawienie lub konieczność inwazyjnej procedury u noworodka z DIC lub innymi zaburzeniami krzepnięcia. U wcześniaków • liczba płytek < 50 000/l u stabilnego • liczba płytek < 100 000/l u chorego.

24. Świeże osocze mrożone (FFP) Tradycyjne wskazania to: • leczenie DIC • krwawienie zależne od witaminy K • genetycznie uwarunkowane deficyty czynników krzepnięcia

25. Świeże osocze mrożone (FFP) Inne kontrowersyjne wskazania: • profilaktyka krwawień do OUN? (nie potwierdzone) • uzupełnienie objętości krwi celem poprawy krążenia – lepsze niż krystaloidy i inne koloidy • sepsa (wzrost aktywności opsonin przeciw Staph CN) • „korekta” nieprawidłowych wskaźników krzepnięcia (brak dowodów na zmniejszenie epizodów krwawień)

26. Roztwory albumin nie są standardem w neonatologicznej praktyce (brak przewagi nad innymi uzupełniającymi płynami) Niedobór albumin występuje najczęściej w następujących sytuacjach klinicznych: • wcześniactwo • zespół zaburzeń oddychania • NEC • IVH • sepsa • niewydolność nerek • obrzęk uogólniony i w warunkach polskich niejednokrotnie stanowi wskazanie do przetaczań roztworu albumin.

27. Roztwory albumin Jedynym uzasadnieniem może być podaż: • 20% roztworu w hipoalbuminemii u noworodków z dużymi obrzękami Należy pamiętać, że jako produkt krwi: • niesie ryzyko zakażenia i objawów ubocznych • jest niewystarczającym i drogim preparatem

28. Transfuzja wymienna Wskazania: • choroba hemolityczna noworodka wskutek immunizacji w zakresie czynnika Rh: postać ciężka i umiarkowana • jawna klinicznie policytemia noworodków (Ht żylny >65% i Hb >22g/dl wymaga częściowej transfuzji wymiennej, celem obniżenia hematokrytu

29. Podstawowe zasady leczenia policytemii zależą od występowania klinicznych objawów nadlepkości: • Ht 65-70%, bez objawów : tylko nawadnianie, kontrola morfologii co 6-8 godzin • Ht >70% bez objawów: częściowa transfuzja wymienna • Ht >65% z objawami: częściowa transfuzja wymienna

30. Technika częściowej transfuzji: • przez dostęp do naczyń pępowinowych lub inny odpowiedni dostęp centralny • stosowanie 5% albumin lub rzadziej 0,9% NaCl • objętość wymiany: akt. (Ht żylny – 50)  90  mc./ Htakt. (50= Ht żądany)

31. Antytrombina III • Produkowane w wątrobie białko kontrolujące krzepnięcie. Niskie wartości dotyczą głównie wcześniaków z RDS, sepsą powikłaną DIC • Hipoteza, że zastosowanie koncentratu ATIII poprawi wyniki leczenia wcześniaków z RDS nie potwierdziła się (TheCochraneDatabase 2010). • Nie budzi wątpliwości substytucyjne leczenie wcześniaków z sepsą i ryzykiem rozległych krwawień wewnątrzczaszkowych (Korbal i Jurkowski. Post. Neon. 1996,6,76. Radziszewska i wsp. Post. Neon. 2004,1, 50).

32. Rekombinowane ludzkie aktywowane białko C Rola biologiczna białka C: • silny antykoagulant i czynnik fibrynolityczny • rozkładanie enzymatyczne czynników V i VIII • hamowanie wydzielania inhibitorów aktywacji plazminogenu

33. Niskie stężenia białka C występują u: • noworodków, dzieci i dorosłych z genetycznie uwarunkowanymi niedoborami białka C • wcześniaków z RDS • noworodków z ciąż bliźniaczych • w fetopatiicukrzycowej • w ciężkich posocznicach bakteryjnych powikłanych DIC

34. Polskie obserwacje: potwierdzona skuteczność kliniczna terapii rhAPC u wcześniaków z sepsą i aktywacją krzepnięcia (Radziszewska 2004, Behrendt 2005: Postępy Neonatologii) • TheCochraneDatabase of SystemicReviews 2010 – niezbędne randomizowane badania kliniczne, aby rekomendować ten preparat w praktyce neonatologicznej.

35. Hematopoetyczne czynniki wzrostu Erytropoetyna - regulator erytropoezy • im niższy wiek płodowy noworodka tym niższe jej stężenie • w pierwszych dniach po urodzeniu następuje zahamowanie erytropoezy i obniżenie się liczby krwinek czerwonych wskutek zmniejszenia stężenie EPO Miejsce wytwarzania: u płodu wątroba po 30 tygodniu ciąży funkcję przejmują nerki U wcześniaków wzrost stężenia EPO i pobudzenia szpiku tylko: • w bardzo nasilonej niedokrwistości • po ciężkim niedotlenieniu Zalety leczenia niedokrwistości EPO (łącznie z podażą żelaza i białka): • stymulacja erytropoezy • zmniejszenie niedokrwistości wcześniaków • unikanie objawów ubocznych związanych z transfuzjami krwi.

36. Rekombinowane ludzkie granulocytarne i granulocytarno/monocytarneczynniki stymulujące. • Zwiększają liczbę granulocytów, bez większych objawów ubocznych • Nie stosuje się ich profilaktycznie, tylko jako postępowanie objawowe w sepsie noworodkowej

37. Trombopoetyna i interleukina 11 (przyszłość w neonatologii) • stymulują produkcję płytek krwi • zwiększają liczbę płytek

38. Wnioski • Wiele poprzednio powszechnie akceptowanych transfuzji różnych produktów krwiopochodnych u noworodków w świetle współczesnej wiedzy neonatologicznej nie powinno mieć miejsca. • Należy zastanowić się nad kryteriami leczenia krwią u noworodków, zmierzając do zmniejszenia nie zawsze udokumentowanych czy uzasadnionych podaży tych produktów, by uniknąć niepotrzebnego ryzyka.

39. Wnioski • Niezbędne wydaje się wprowadzenie takich samych rygorystycznych zasady stosowania krwi i preparatów krwiopochodnych u noworodków, jak w przypadku farmakoterapii (antybiotyki). • Prowadzić kliniczne kontrolowane, randomizowane badania nad stosowaniem krwi u noworodków, aby wypracować standardy jej podawania u chorych noworodków, uwzględniając dojrzałość płodową i rodzaj patologii.

40. Dziękuję za uwagę