Antibiothérapie probabiliste

1. Antibiothérapie probabiliste D.I.U.M.U. 3 février 2005 Dr Bénédicte Ponceau Centre Hospitalier de Valence

2. Du bon usage des antibiotiques

3. Avant toute antibiothérapie, 5 questions à se poser

4. Faut-il prescrire une antibiothérapie? • Infections bactériennes ? Virales ? • A visée curative ? Prophylactique ? • 2 objectifs : • guérison clinique • limiter l ’apparition de mutants résistants

5. Faut-il faire un prélèvement bactériologique préalable ? • Superflu : • Bonne concordance clinicomicrobiologique • Sensibilité des germes responsables aux ATB usuels • Indispensable en cas : • Infection sévère • Infection à germes variés • Sensibilité inconstante aux ATB

6. Quel antibiotique utiliser ? • Selon le foyer infectieux : • obtention de concentrations efficaces et sous forme active • propriétés pharmacocinétiques de l ’ATB • Selon le germe évoqué (nature et siège du foyer ; notion de porte d ’ entrée; de terrain particulier ; de contage ; connaissance du spectre négatif d ’une éventuelle antibiothérapie antérieure)

7. Quel antibiotique utiliser ? • Infection communautaire/ nosocomiale? • Selon le patient (terrain sous-jacent) : • âge • grossesse (macrolides et bêta-lactamines) • insuffisance hépatique ou rénale • antécédent allergique (réactions croisées) • patient débilité

8. Faut-il utiliser une mono ou une biantibiothérapie ? • En pratique de ville, une monothérapie suffit la plupart du temps. • Arguments pour une monothérapie : • moindre coût • absence d ’interaction entre ATB • moins d ’effets indésirables • Arguments pour une association : • Efficacité et rapidité des synergies bactéricides • Limitation des risques d ’ émergence d ’ un mutant résistant • Juxtaposition des 2 spectres

9. Circonstances imposant habituellement une association : • Fièvre chez le sujet neutropénique • État de choc infectieux • Infections néonatales graves • Infections polymicrobiennes (intrapéritonéales) • Pneumopathies communautaires graves et hypoxémiantes • Infections nosocomiales • Infections graves à entérocoque • Abcès du cerveau • Endocardite infectieuse • Infection ostéoarticulaire • Tuberculose

10. Toujours en association :1 mutation = résistance • Fosfomycine • Rifampicine • Acide fusidique • Quinolones (sauf IU simple)

11. Toujours une association • Pseudomonas aeruginosa • Acinetobacter baumannii • Enterobacter • Serratia • SAMR

12. Le recours à la chirurgie est-il nécessaire ? • Pathologies infectieuses canalaires obstructives (biliaires et urinaires) • Suppurations localisées ou diffuses • Permet la réduction de l ’inoculum bactérien

13. Pharmacodynamie • Antibiotiques concentration-dépendants : • la vitesse de bactéricidie augmente avec les concentrations de l ’ATB • activité corrélée avec le pic plasmatique de l ’ATB • quinolones et aminosides • 1 à 2 administrations par jour • bactéricidie rapide

14. Pharmacodynamie • Antibiotiques temps-dépendants : • bactéricidie corrélée au temps pendant lequel l ’ATB se trouve à des concentrations supérieures à la CMI • béta-lactamines et glycopeptides • administrations répétées à intervalles rapprochés ou perfusions continues • bactéricidie lente

15. Activité antibactérienne • Effet post-antibiotique (EPA) : maintien de l ’inhibition de la croissance bactérienne alors que les concentrations d ’ATB sont inférieures à la CMI • Concerne essentiellement les quinolones et les aminosides

16. Caractéristiques pharmacocinétiques des ATB • Absorption et biodisponibilité • Diffusion : • modérée : béta-lactamines, aminosides, glycopeptides • bonne : tétracyclines, fluoroquinolones, macrolides, fosfomycine, acide fusidique • sites difficiles d ’accès • Demi-vie sérique • Elimination urinaire et/ou biliaire

17. Comment prescrire les antibiotiques ? • Posologie ? • Fixe ? Adaptée (gravité, sensibilité) ? • Dose de charge ? • Rythme ? • Voie d ’ administration (orale, IV) ? • Durée ?

18. Comment surveiller le traitement ? • Efficacité : clinique / bactériologique / biologique ? • Toxicité : clinique / biologique ? • Dosage des ATB : efficacité / toxicité • glycopeptides et aminosides • tt prolongé, terrain débilité (IR)

19. Infections urinaires

20. Bactériologie • Entérobactéries = 90% • E. coli = 75% à 80% • Proteus mirabilis = 8 à 10 % • Staphylococcus saprophyticus : 3% à7% • Klebsiella : 3,6% • Enterobacter : 2,2% • Pseudomonas : 3,1% • Autres staphylocoques : 3,1% • Entérocoques : 2,6%

21. Bactériologie • Résistance des entérobactéries : • Amoxicilline : 50% • Cotrimoxazole : 15 à 40% • Inhibiteurs de bêtalactamase : 20% • En conséquence : ne plus utiliser en probabiliste : • Amoxicilline • Cotrimoxazole • Association amoxicilline-acide clavulanique

22. Définitions : Cystite aiguë • Brûlures mictionnelles • Pollakiurie • Besoins impérieux • Douleurs hypogastriques • Bandelette urinaire, pas d ’ECBU saufsi échec ou infections multiples (minimum de 4/an) • Mais : • Pas de fièvre + + + • Pas de douleur lombaire + + +

23. Cystite : traitements courts • Traitement « minute », ou de 3 jours • Non indiqué chez l’homme • Chez la femme : • jeune, non ménopausée, non enceinte • 15 à 65 ans • sans atcd uronéphrologique • sans fièvre ni douleur lombaire • non diabétique ni ID • début des symptômes < 3 jours

24. Cystites : traitements courts Dose unique • Péfloxacine (Péflacine monodose®) : 800 mg • Ofloxacine (Monoflocet®) : 400 mg • Ciprofloxacine (Uniflox®) : 500 mg • Fosfomycine-trométanol (Monuril ®, Uridoz ®) • : 3 g 3 jours • Loméfloxacine (Logiflox ®) : 400 mg • Norfloxacine (Noroxine®) : 800 mg

25. Infection urinaire compliquée ou à risque • > 65 ans • Grossesse • Terrain particulier : • immunodépression, • diabète, • insuffisance rénale, • néphropathie (lithiase, obstacle voie excrétrice ou évacuation vésicale, fistule urinaire, cathéter, exploration endoscopique, vessie neurologique...

26. Infection urinaire compliquée ou à risque • Réalisation systématique d ’un ECBU • Pas de traitement minute • Traitement > 5 jours (8-10 j) • ECBU après 48 heures de TT et 4 à 6 semaines après la fin du TT

27. Cystites : traitement > 5 jours • Quinolones urinaires : • Acide nalidixique (Négram Forte ®) : 100 mgX2 • Acide pipémidique (Pipram Forte®) : 400 mgX2 • Fluoroquinolones : • Norfloxacine (Noroxine®) : 400 mgX2 • Ofloxacine (Oflocet®) : 200 mgX2 • Ciprofloxacine (Ciflox®) : 250 mgX2 • C3G orales : • Céfixime (Oroken®) : 200 mgX2

28. Définitions : Pyélonéphrite aiguë (PNA) • Lombalgies • spontanées ou provoquées • unilatérales en règle • Fièvre  38° C • ± signes de cystites • ECBU, hémocultures, et écho abdominale

29. PNA simple • Première intention: • fluoroquinolone : • ofloxacine 400 mg/j ou ciprofloxacine 1g/j • C3G injectable : ceftriaxone 1g/j ou céfotaxime 1gX3/j Si apyrexie en 48 h durée =14 j Pas d ’argument pour une bithérapie

30. Fluoroquinolone C3G injectable Traitement probabiliste PNA non compliquée : conclusion Monothérapie Relais oral possible ; 14 j Contrôle ECBU

31. PNA : signes de gravité = hospitalisation • Gravité du syndrome infectieux • Hypotension artérielle • Marbrures • Etat de choc • Tachycardie • Hypothermie • Troubles de conscience • Signes abdominaux • contracture pariétale • défense • palpation d ’une masse rénale

32. PNA, signes de gravité, ou ID, ou uropathie • Hospitalisation • Bithérapie parentérale : • aminoside • et autre antibiotique bactéricide : C3G ou fluoroquinolone • Durée > 20 j

33. Infection urinaire chez la femme enceinte • Dépistage systématique mensuel par BU • Pas de traitement minute • Bactériurie asymptomatique : TT • Cystite : TT durant 8 à 10 jours par C3G • Pyélonéphrite : • hospitalisation • C3G parentérale

34. L ’infection urinaire de l ’homme • La cystite n ’existe pas • Toujours associée à une prostatite ou une PNA • Bilan urologique systématique : échographie rénale +/- UIV • Intérêt du PSA

35. Prostatite aiguë • Fièvre, troubles mictionnels, douleurs pelviennes, TR douloureux • ECBU, hémocultures • PSA • Echographie transrectale à la phase aiguë

36. Traitement des prostatites • Antibiotique diffusant bien dans la prostate : • C3G parentérale ou fluoroquinolone si forme sévère + aminoside ; relais par fluoroquinolone • fluoroquinolone d ’emblée si forme non sévère • CTX (selon antibiogramme) • Durée : 4 à 6 semaines minimum pour les formes aiguës et 12 semaines pour les formes chroniques.

37. Infection urinaire chez l ’enfant • 40 % de malformations • 1 fois sur 2 reflux vésico-urétéral • Bilan dès le premier épisode • Echographie-cystographie • Exploration médecine nucléaire

38. Infection urinaire chez le patient diabétique • La leucocyturie peut manquer • Uroculture systématique en cas de SF • Attention au BK et aux champignons • Poussée d ’IRA • Risque de nécrose de papille, abcès rénal • Recherche d ’une étiologie (neurovessie) • Traitement particulièrement surveillé de l ’IU et de la PNA

39. Pneumonies aiguës communautaires (PAC)

40. Pneumonies aiguës communautaires (PAC) • Infections potentiellement sévères (5ième ou 6ième cause de décès dans les pays industrialisés) • Terrain +++ • Agents infectieux en cause : • Non identifié : 1/2 • S.pneumoniae +++

41. Agents infectieux en cause (5,961 Adult Hospitalized CAP Patients in 26 Prospective Studies from 10 European Countries) Proportion of Cases (%) Woodhead MA. Chest 1998;113:183S–187S

42. Evolution des résistances • S.pneumoniae : • Sensible (S) : CMI péni G < 0,06 mg/l • Intermédiaire (I) : 0,125 – 1 mg/l • Résistante (R) : CMI > 1 mg/l • Mécanisme : altération des protéines de liaison à la pénicilline (PLP) • 45% de PSDP tous prélèvements confondus • 75% des PSDP résistants à d’autres classes d’ATB • Activité antipneumococcique conservée pour imipenem, ceftriaxone, cefotaxime et aminopénicillines (céphalosporines orales : NON)

43. Facteurs de risque de PSDP • Pneumonie dans l ’année précédente • Traitement par bêtalactamines dans les 3 mois • Hospitalisation dans les 3 mois • Terrain : splénectomie, HIV

44. Pharmacocinétique des C3G

45. T > CMI90, des bêtalactamines sur S. pneumoniae, exprimé en % intervalle entre deux doses D’après Appelbaum PC, CID 2000;31(Suppl 2):S29-S34

46. Evolution des résistances • H.influenzae : • Sensibilité inconstantes aux aminopénicillines (10 à 70% : bëtalactamases +) • Résistance naturelle aux lincosamides, clindamycine et macrolides

47. Evolution des résistances • Germes intracellulaires ou atypiques : • M.pneumoniae et C.pneumoniae : sensibles cyclines, macrolides et quinolones • L.pneumophila : sensible macrolides, rifampicine et quinolones • C.psittaci et C.burnetti : sensibles cyclines

48. Aspects cliniques • Pneumonie franche lobaire aiguë / pneumonie atypique • Diagnostic souvent difficile • Peu de spécificité des symptômes : • céphalées • troubles digestifs • myalgies, arthralgies • toux • fièvre