Modlar

1. Modlar EMEL ERYÜKSEL MARMARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI VE YOĞUN BAKIM A.B.D.

2. GİRİŞ • Mod; inspiratuar destek metodunu gösterir. • Mod seçimi; klinisyenin alışkanlığı ve kurumun protokolüne göre belirlenir.

3. GİRİŞ • Ventilasyon modu seçilirken ilk planlanması gereken verilecek desteğin tam mı kısmi mi olduğuna karar vermektir.

4. SINIFLAMA-MODLAR • KONTROLLÜ MODLAR ( VCV; PCV; IRV ) • YARDIMLI MODLAR; • ASİSTE VENTİLASYON / ASİSTE-KONTROLLÜ VENTİLASYON • ARALIKLI ZORUNLU VENTİLASYON • SENKRONİZE ARALIKLI ZORUNLU VENTİLASYON • BASINÇ DESTEKLİ VENTİLASYON • AIRWAY RELEASE VENTİLASYON • CPAP • BİPAP

5. VENTİLATÖRLER • Soluk volümünün meydana gelişine göre; • Volüm kontrollü ventilatörler • Basınç kontrollü ventilatörler

6. VOLÜM KONTROLLÜ VENTİLASYON

7. VOLÜM KONTROLLÜ VENTİLASYON • Klinisyen; tepe akım hızı, akım paterni, tidal volüm, solunum sayısı, PEEP ve FiO2 değerini ayarlar. • Ventilatör, klinisyen tarafından ayarlanan volümün hastaya verilmesini garanti eder. • İnspirasyon, ayarlanmış tidal volümün hastaya gitmesi ile son bulur.

8. İnspiryum zamanı ve I:E, zirve inspiratuvar akım hızı ile belirlenir. • Zirve inspiratuvar akım hızının arttırılması inspiratuvar zamanı azaltır, ekspiratuvar zamanı arttırır ve I:E oranını düşürür.

9. VOLÜM KONTROLLÜ VENTİLASYON • Havayolu basınçları (zirve, plato ve ortalama) hem ventilatör ayarlarına hem de hasta ile ilgili değişkenlere (kompliyans, havayolu direnci) bağlıdır. • Yüksek havayolu basınçları; fazla tidal volüm, yüksek zirve akım hızı, kötü kompliyans (ARDS, minimal sedasyon) veya artmış havayolu direncine bağlı gelişebilir.

10. Volüm Kontrollü Ventilasyon

11. Modlar • Volüm kontrollü ventilasyon, çeşitli mekanik ventilasyon metodları ile yapılabilir; • Kontrollü Mekanik Ventilasyon (CMV) • Assist kontrol (AC) • Intermittent mandatory ventilasyon(IMV) • Senkronize intermittent mandatory ventilasyon(SIMV)

12. CMV (Kontrollü Mekanik Ventilasyon) • CMV de; dakika ventilasyon, solunum sayısı ve tidal volümün ayarlanması ile belirlenir. • Bu mod; farmakolojik paralizi, ağır sedasyon, koma gibi durumlarda kullanılabilir. • CMV modu kullanımı,hasta solunum eforunun olmadığı durumlarda uygundur.

13. CMV

14. AV(Assist solunum) • Hastanın solunum eforu ile tetiklenen ( f hasta tarafından tetiklenir) ve ventilatörün Vt yi belirlediği ventilasyon modudur. • Desteksiz spontan solumaya izin vermez. • Hastanın başlattığı her solunumda, makinadan ayarlanmış tidal volüm hastaya gider. • Apne durumunda, ventilatör ventilasyonu sağlamaz.

15. AC (Assistkontrol solunum) • Assistkontrol solunum sırasında; minimal dakika ventilasyon, klinisyen tarafından solunum sayısı ve tidal volüm ayarlanarak belirlenir. • Apne durumunda, ventilatör önceden belirlenen f ve Vt de kontrole solunuma devam eder. • Hasta; soluma eforu yaptığında ventilatör bunu algılar, önceden ayarlanan volüm veya basınçda ventilasyon uygular

16. AV/ AC

17. AC 

18. AVANTAJ / DEZAVANTAJ • Hasta ile ventilatör senkron çalışır. • Ventilasyon ihtiyacının arttığı durumda uyumsuzluk gelişebilir. • Solunumsal alkaloza yol açabilir.

19. IMV  (Intermittent mandatory ventilasyon)

20. IMV  (Intermittent mandatory ventilasyon) • Spontan ve kontrollü solunum kombinasyonudur. • Ventilatör, önceden belirlenen zorunlu solumaları yaptırırken, arada ventilatör desteği olmayan spontan solumaya izin verir. • Hasta; dakika ventilasyonu kendi tetiklediği ventilator solunumu yerine, spontan solunumu ile arttırır.

21. IMV • Başlangıçda spontan ve kontrollü solunumun bir kombinasyonu olarak tanımlanmıştır. • Ventilatöre bağlı olarak spontan soluyan hastaya, spontan solunumlardan bağımsız olarak belirli aralıklarla önceden ayarlanmış belirli basınç veya volumde gaz verilerek hasta solutulur.

22. IMV Aralıklı zorunlu ventilasyon (IMV) örneği (CPAP ile destekleniyor)

23. SIMV(Senkronize intermittent mandatory ventilasyon)

24. SIMV(Senkronize intermittent mandatory ventilasyon) • SIMV,ventilatör solunumunun, hastanın basınç veya akım tetiklemesi kullanarak oluşan inspiratuvar eforu ile senkronize olduğu bir IMV modu alt grubudur. • SIMV, spontan ve asiste ventilasyonun bir kombinasyonudur.

25. SIMV(Senkronize intermittent mandatory ventilasyon) • Önceden belirlenen bir zaman aralığı geçtikten sonra, makine hastanın inspiratuar eforuna duyarlı hale gelir. • Bu intervalde oluşan ve ventilatörün duyarlı olduğu değerde oluşan ilk inspiratuar efor zorunlu mekanik solunumu tetikler • Eğer, bu zaman aralığında hasta efor oluşturmazsa ventilatör IMV moduna geçer.

26. SIMV’de Basınç Dalga Formu

27. SIMV

28. SIMV

29. SIMV • SIMV ;ventilatör destek düzeyinin geniş aralıkta ayarlanabilmesi için kullanılabilir. • Solunum desteği; tam destekten (ayarlanan solunum sayısı hastanın bu sayının üzerinde solumasına izin vermeyecek ölçüde) solunum desteği olmamasına ( ayarlanmış solunum sayısı eşittir sıfır) kadar uzanabilir.

30. Karşılaştırma • SIMV ve AC;en sık kullanılan modlardır. • SIMV nin AC ye göre olası avantajları; daha iyi hasta ventilatör uyumu, solunum kaslarının fonksiyonlarının daha iyi korunması ve daha düşük ortalama havayolu basınçları olarak sayılabilir. • Ek olarak, SIMV de oto-PEEP oluşumu daha azdır. • Buna karşın, sabit tidal volüm ve tam solunum desteği gerektiren kritik hastalarda AC daha uygun olabilir.

31. BASINÇ KONTROLLÜ VENTİLASYON

32. BASINÇ KONTROLLÜ VENTİLASYON • Basınç kontrollü ventilasyonda; klinisyen, inspiratuar basınç düzeyini, I:E oranını, solunum sayısını, uygulanacak PEEP’i ve FiO2 yu ayarlar. • Inspirasyon, ayarlanmış inspiratuar basınç hastaya gittikten sonra sonlanır.

33. BASINÇ KONTROLLÜ SOLUNUM

34. BASINÇ KONTROLLÜ VENTİLASYON • Basınç kontrollü solunum sırasında, tidal volüm değişkendir. • Tidal volüm; inspiratuar basınç düzeyi, kompliyans, hava yolu direnci ve tüp direncine bağlıdır. • Özellikle, ayarlanmış inspiratuar basınç düzeyi yüksek, iyi uyumun olduğu, hava yolu basıncının ve tüp direncinin düşük olduğu durumlarda tidal volüm daha yüksek olacaktır.

35. BASINÇ KONTROLLÜ VENTİLASYON • Basınç kontrollü solunum için volüm kontrollü solunumda kullanılan modlar kullanılabilir. • Basınç kontrollü CMV de,ayarlanmış solunum sayısı ve inspiratuvar basınç düzeyi dakika solunumunu belirler.

36. BASINÇ KONTROLLÜ VENTİLASYON • Basınç kontrollü AC sırasında, ayarlanmış solunum sayısı ve inspiratuvar basınç düzeyi minimum dakika solunumunu belirler. • Basınç kontrollü IMV veya SIMV sırasında, ayarlanmış solunum sayısı ve inspiratuar basınç düzeyi minimum dakika solunumunu belirler. Hasta spontan solunumu ile dakika solunumu arttırabilir.

37. Volüm Kontrol vs Basınç Kontrol • Mortalite, oksijenasyon ve solunum işi açısından aralarında istatiksel anlamlı fark bulunamamıştır.

38. Volüm Kontrol vs Basınç Kontrol • Basınç kontrollü ventilasyon da daha düşük zirve havayolu basıncı, daha homojen gaz dağılımı ( daha az bölgesel alveolar gerilim), artmış hasta – ventilatör uyumu ve erken weaning görülebilmektedir. • Volüm kontrollü solunum, sabit tidal volüm ve dakika solunumu garanti etmektedir.

39. PRESSURE SUPPORT ( Basınç destekli ventilasyon)

40. PRESSURE SUPPORT  • PSV, her bir soluması hasta tarafından tetiklenen, basınç destekli,akım kontrollü bir yardımlı solunum modudur. • PSV;inspiratuvar akım, belirlenmiş zirve değerinin belirli bir yüzdesinin (genellikle %25) altına düşene kadar inspiratuvar basınç verir.

41. PSV

42. PSV • PSV de klinisyen basınç desteği düzeyini, inspiratuvar akım hızını, uygulanacak PEEP’i ve FiO2 yu ayarlar. • Ayarlanmış bir solunum sayısı olmadığından, her solunumu hasta tetiklemelidir. • Tidal volüm, solunum sayısı ve dakika solunum, ventilatör ayarları ve hasta ile ilgili (kompliyans, sedasyon gibi) çoklu değişkenlere bağlıdır. • Genel olarak, yüksek basınç desteği sonucunda yüksek tidal volüm ve düşük solunum hızı meydana gelir.

43. PSV • Solunum işi, basınç destek düzeyi ile ters orantılıdır. • Basınç destek düzeyini arttırmak solunum işini azaltır. • Solunum işi ayrıca inspiratuvar akım hızı ile de ters orantılıdır. • İnspiratuvar akım hızını arttırmak maksimal hava yolu basıncı oluşumuna kadar geçen süreyi kısaltarak solunum işini azaltır.

44. Kullanıldığı Durumlar • Spontan soluyan hastalarda, endotrakeal tüp veya ventilatör devrelerina bağlı artmış inspiratuar direnci yenmek için dizayn edilmiştir. • PSV hastanın inspiratuvar akım hızı ve solunum sayısını kontrol etmesine izin verdiğinden özellikle weaning sırasında kullanılır.

45. Kullanıldığı Durumlar • PSV,sıklıkla SIMV modu ile birlikte kullanılabilir. • PSV ile hastanın tetiklediği solunum oluşturmanın amacı, endotrakeal tüp ve ventilatör devrelerindeki direncin üstesinden gelmektir.

46. Kullanıldığı Durumlar • Basınç destek düzeyinin ne kadar gerektiği, genellikle tahmin edilir. • Endotrakeal tüp direnci, tüpün çapı ve inspiratuvar akım hızı ile ilişkilidir. • Küçük endotrakeal tüp kullanıldığında (örn, <7 mm), direncin üstesinden gelmek için basınç desteği düzeyi10 cmH2O üzerinde olması gerekebilir. • Direncin üstesinden gelmek için gerekli basıncın üstündeki basınç desteği, tidal volümü arttıracaktır.

47. Dezavantajları • Solunum hasta tarafından başlatılması gerekmektedir. • Tidal volüm ve solunum sayısı değişken olduğundan, yeterli dakika solunum garanti edilemez.

48. Dezavantajları • Alveolar kolapsı önlemek ve stabil solunum paterni oluşturmak için nispeten daha yüksek basınç desteği(>20 cmH2O) gereklidir. • Bu düzeydeki yüksek basınç desteği, orta düzey destek kadar konforlu değildir.

49. Dezavantajları • PSV,oto-PEEP’i fazla azaltamaz ve bu da hastanın solunum işini arttırarak solunum kası yorgunluğu oluşturabilir. • İnspirasyonu sonlandırmayı tetiklemek için zirve inspratuar akımın yüksek oranda seçilmesi oto-PEEP’i düzeltebilir.

50. Tüpkompansasyonu