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AVALIA Ç ÃO DO GRAU DE CONTROLE DA ASMA

AVALIA Ç ÃO DO GRAU DE CONTROLE DA ASMA. Dra. Ana Luisa Godoy Fernandes Prof a. Associada Livre-Docente de Pneumologia Chefe da Disciplina de Pneumologia da Unifesp. Potencial conflito de interesse CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000.

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AVALIA Ç ÃO DO GRAU DE CONTROLE DA ASMA

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Presentation Transcript

  1. AVALIAÇÃO DO GRAU DE CONTROLE DA ASMA Dra. Ana Luisa Godoy Fernandes Profa. Associada Livre-Docente de Pneumologia Chefe da Disciplina de Pneumologia da Unifesp

  2. Potencial conflito de interesseCFM nº 1.59/00 de 18/5/2000ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000 • Nos últimos doze meses recebi apoio financeiro da indústria • farmacêutica,de laboratórios clínicos ou de outras empresas • em forma de diárias, passagem ou apoio didático para • participação em evento médico • Ache; AstraZeneca; Glaxo Smith Klein; Mantecorp; Novartis; Sanofi-Aventis • Sou funcionário de entidade governamental • Prof Associada Livre-docente Unifesp/EPM • Chefe da Disciplina de Pneumologia • Sou membro de organização não-governamental destinada • a defesa de interesses de profissionais de saúde • Diretora de Ensino e Exercício Profissional da SBPT

  3. IDENTIFICAÇÃO V.A.C. 66 anos,brasileira,solteira costureira, natural de Jundiaí, procedente de São Paulo QD: crise de tosse, dispnéia, e chiado há 4 dias. HPMA: crises de chiado desde a infância (antes dos 12 anos de idade), tratada com medicações “caseiras”. 25 - 35 anos :remissão completa dos sintomas 35 - 55 anos :sintomas leves e ocasionais :nunca foi internada :visitas ao PS esporádicas

  4. Aos 55 anos, após a menopausa, os sintomas se intensificaram, com várias visitas à emergência Internações > 2x ano, cursos de corticosteróides orais e antibióticos. Atualmente, 66 anos : tem sintomas frequentes com limitação das atividades diárias, acorda de 3 a 4 vezes por semana para fazer inalação, visitas à emergência a cada 2 meses e pulsos de corticóide sistêmico.Nunca fez tratamento regular. AP: H.A.S.há 6 meses: faz uso de diurético alergias: pó, mofo irritantes:cheiro forte, mudança de tempo. nega sintomas de vias aéreas superiores e gástricos. AF: pai asmático primos paternos com “bronquite”

  5. EXAME FÍSICO GERAL: BEG, dispneica +++/4 em repouso, acianótica, anictérica, uso de musculatura acessória com fala entrecortada. Altura= 1,56 m Peso = 80 Kg , IMC= 33 PA = 170 x 90 mmHg FC= 120, T= 36,8ºC SpO2= 94% f: 32 irpm Orofaringe:ndn Pulmões: MV(+) bilateral c/ sibilos ins. e exp. Cardio-circulatório:BRNF s/s. Abdome:globoso, RHA +, sem viceromegalias. Extremidades:pulsos palpáveis, sem cianose, sem edemas PFE =120L/min (35%) Previsto: 340L/min

  6. Com esse quadro você diria que essa paciente apresenta: • Asma grave de difícil controle • Asma tardia grave • Exacerbação de asma – grave • Asma parcialmente controlada

  7. Com esse quadro você diria que essa paciente apresenta: • Asma grave de difícil controle • Asma tardia grave • Exacerbação de asma – grave • Asma parcialmente controlada

  8. Classificação da Gravidade da Crise de Asma • Crise leve a moderada • Estado geral e mental normal • Dispnéia ausente ou leve • FC < 110 bpm • Sibilos ausentes, localizados ou difusos • Pico de fluxo> 50% previsto IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006

  9. Classificação da Gravidade da Crise de Asma • Crise grave • Estado geral e mental normal • Dispnéia moderada • FC > 110 bpm • Sibilos ausentes, localizados ou difusos • Pico de fluxo 30 - 50% previsto IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006

  10. Classificação da Gravidade da Crise de Asma • Crise muito grave: • Estado geral: cianose, exaustão,sudorese • Estado mental: agitação, confusão, sonolência • Dispnéia intensa • FC > 140 bpm • Sibilos ausentes • Pico de fluxo < 30% previsto IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006

  11. INICIADO TRATAMENTO Beta2 de alívio via inalatória 2 jatos a cada 10 minutos com espaçador, até reversão dos sintomas Predinisona 40 mg v.o.

  12. EVOLUÇÃO Melhora do padrão respiratório PFE = 200L/min(58,8%) SpO2 = 97% FC = 90 bpm Alguns sibilos expiratórios bilaterais

  13. PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR APÓS TRATAMENTO DA CRISE

  14. Com esses dados voce classificaa gravidade da asma como: • Asma intermitente • Asma leve • Asma moderada • Asma grave

  15. Com esses dados você classificaa gravidade da asma como: • Asma intermitente • Asma leve • Asma moderada • Asma grave

  16. Gravidade da ASMA Dados clínicos antes do tratamento regular IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006

  17. MEDICAÇÃO CONDUTA NA ALTA Prednisona 40mg/d por 10 dias Budesonida 400 mcg 2xdia Formoterol 12 mcg 2xdia Salbutamol aerosol 200 mcg s/n Revista a técnica de uso do medicamento inalatório e recomendado higiene oral após o uso do C.I. Evitar desencadeantes Acompanhamento ambulatorial regular Reforço que asma é doença crônica – atenção aos sintomas diurnos e noturnos EDUCAÇÃO

  18. RETORNO: Após 30 dias, paciente em uso regular Bud 800mcg /For24mcg/dia melhorou bastante, nega despertar noturnos por asma, usou bombinha de alívio, 2 jatos, 3 a 4 vezes por semana. Tem dispnéia para subir escada. Sem outras intercorrências. Exame Físico: BEG, eupneica, acianótica, FC= 88 bpm , PA = 150 x 80 mmHg ,SpO2= 97%, f: 20 irpm. Orofaringe:ndn Pulmões: MV(+) bilateral sem ruídos adventícios. Cardio-circulatório:BRNF s/s. Restante sem alterações relevantes PFE =240L/min (70%) Previsto: 340L/min Radiograma de tórax n.d.n. TCA = 18 pontos

  19. No retorno essa paciente apresenta: • Asma grave de difícil controle • Asma não controlada • Exacerbação de asma – leve • Asma parcialmente controlada

  20. No retorno essa paciente apresenta: • Asma grave de difícil controle • Asma não controlada • Exacerbação de asma – leve • Asma parcialmente controlada

  21. IV Diretrizes Asma & GINA 2006 IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006

  22. Controle da asmaComponentes individuaise instrumentos de composição

  23. Acurácia do TCA - Pontos de Corte(ROC-Receiver Operating Characteristics Curve ) Valor Valor % Classificação Ponto de Corte Área Sensibilidade Especificidade preditivo preditivo correta abaixo ROC (%) (%) positivo (%) negativo (%) 10 17.5 98.6 93.3 52.4 56.4 0.581  11 22.5 98.6 94.7 53.9 58.9 0.606  12 25.6 97.9 93.2 54.8 60.3 0.61 8  13 28.8 95.9 88.5 55.3 60.9 0.623  14 35.0 93.9 86.2 57.0 63.2 0.644  15 41.9 90.5 82.7 58.9 65.2 0.662  16 50.0 87.1 80.8 61.5 67.8 0.685  17 58.8 80.9 77.1 64.3 69.4 0.698  18 62.5 74.8 73.0 64.7 68.4 0.687  19 71.3 70.8 72.6 69.3 71.0 0.710  20 78.8 57.1 66.7 71.2 68.4 0.679  21 88.1 45.6 63.8 77.9 67.8 0.669  22 92.5 32.0 59.7 79.7 63.5 0.622  23 96.3 19.1 56.4 82.3 59.3 0.577  24 98.8 12.9 55.2 90.5 57.7 0.558 Pacientes com pontuação do TCA de 19 ou menos não estão controlados e o tratamento deve ser revisto NATHAN. et al. J Allergy Clin Immunol 2004

  24. Sua conduta nesse caso: • Manter Budesonida 800 mcg+ Formoterol 24 mcg /d • Aumentar a dose da Budesonida para 1200mcg/dia • Trocar Fluticasona 500/salmeterol 50 mcg 12/12 hs • Acrescentar antileucotrieno ou teofilina

  25. Sua conduta nesse caso: • Manter Budesonida 800 mcg+ Formoterol 24 mcg /d • Aumentar a dose da Budesonida para 1200mcg/dia • Trocar Fluticasona 500/salmeterol 50 mcg 12/12 hs • Acrescentar antileucotrieno ou teofilina

  26. Manejo baseado no controlecrianças>5 anos, adolecentes e adultos redução aumento IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006

  27. aumento redução ETAPAS DO TRATAMENTO

  28. IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006

  29. Curva de Kaplan-Meier de tempo, em meses, necessário para o paciente atingir o controle da asma, estratificado pelo PFE na inclusão no programa PFE =180L/min(39%)Previsto: 340L/min 1,2 1,0 p=0.03 0,8 PFE > 80% 0,6 Proporç ão de pacientes bem controlados 50%>PFE>80% 0,4 < 50% 0,2 0 1 2 3 4 5 6 0 Meses Programa Estruturado de Educação Estudo longitudinal 120 pacientes do PAPA - UFMA COSTA MRR et al. J of Asthma 45:579-582, 2008.

  30. Uso comum dos termos “Gravidade” e “Controle” indicando pontos em comum e distinguindo achados Taylor et al . Eur Respir J 2008;32:545-554

  31. Relação entre fenótipo da asma, gravidade e controle. Controle resulta da interação do fenótipo, ambiente e resposta ao tratamento Taylor et al . Eur Respir J 2008;32:545-554

  32. Uma nova perspectiva nos conceitos de Gravidade e Controle da Asma • Asma – síndrome heterogênea – variabilidade dos sintomas e sinais • Definição – 2 domínios : sintomas e variação de obstrução da via aérea e mais 2 domínios adicionais inflamação da via aérea e hiperreatividade menos acessíveis na prática clínica. • ATS/ERS/SBPT desde 2004 – padronizaram medidas para acessar controle, gravidade e exacerbação. Taylor et al . Eur Respir J 2008;32:545-554

  33. Sintomas mínimos durante o dia e a noite Necessidade reduzida de medicação de alívio dos sintomas Exacerbações infreqüentes Ausência de limitação das atividades físicas Função pulmonar normal Definição do Controle da Asma IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006

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