安全意識與危機管理

1. 安全意識與危機管理 報告人：賴明宏 鴻海集團安全顧問 台灣警察專科學校助理教授 中華民國義勇消防總會秘書長

2. 課 程 內 容 • 公共安全的概念 • 「災害管理」 • 「危機處理」 • 安全意識 • 安全文化與案例分析 • 一個價值連城的問題

3. 公共安全的概念

4. 公共安全的概念 一、災害宿命論的觀點 二、災害防範的觀點 安全與事故之間，通常還存在灰色的異常現象，此異常現象係災前警訊。

5. 事故比率分析 1 ----- 10 ------------ 30 ---------------- 600 1 ----- 10 ------------ 30 ---------------- 600 重傷（含死亡或失能傷害 ） 輕傷（非重傷但須呈報） 財物損失事故 虛驚事件（無可見的損傷） • 1969年F. E. Bird Jnr從一項針對297家美國企業所通報的1,753,498件意外事件所進行的分析。

6. 災害管理與危機處理

7. 「災害管理」與「危機處理」的意義 災害管理的基本對策可以分為： 減災（Mitigation） 整備（Preparedness） 應變（Response） 復原（Recovery） 四個步驟

8. 整備 Preparedness 緊急應變 Response 減災 Mitigation 復原重建 Recovery 災害防救時序圖 Disaster Prevention and Response Sequence • 災害防救： （災防法定義） • 災害預防 • 災害應變措施 • 災後復原重建

9. 災害過程與對策 災害管理不祗是發生初期呈現的災害損失現象，更隱含著一連串的循環階段，包括危險預測、防止發生、控制損失及？

10. 轉機 問題 衝突 危機 惡化 「危機」的意涵 「危機」即意涵著轉機與惡化的分水嶺，危機常突如其來，並拌隨有急待解決之時間壓力。

11. 危機之特性 • 危機是一種具有威脅性的情境或事件，會對組織或決策單位基本目標、價值造成威脅。 • 危機具有不確定性的特徵，故很難以完全科學理性方式來預估。 • 危機可能是由內外境因素所造成，並在有限的時間內作出重要性的決定或變革。 • 危機具有模糊的預警性及負面結果性。 • 危機具有雙面效果的特性；處理得當則可「使危機化為轉機」，反之則蒙受其害。

12. 危機管理之概念 危機管理其主要的目的就是避免危機的發生；因此，最成功的危機管理，決不是在危機中如何英勇表現，投入多少資源，而是如何能掌握先機，充分運用現有資源，妥善做好防範措施，使危機消失於無形。

13. 危機 危機發生後 的管理活動 危機發生前 的管理活動 危機訊息 的預測 危機的準 備及預防 損害的控 制及處理 從事復 原工作 學習 危機管理運作流程

14. 安全意識

15. 安全意識 安全百分百 隱患零排除 • 例如： • 拔插頭 • 看東西

16. 目前公司的防止對策可以分為： 減災：1.透過演習提高意識 2.演習≠演戲，熟悉環境 整備：1.消防系統正常 2.熟悉消防設備操作 應變：使災害不至擴大 1.溝通聯繫 2.速度

17. 火災最主要的原因 • 1.火災之發現過遲 • 2.通報消防單位延誤 • 3.初期滅火失敗 • 4.火源處理不當 • 5.避難引導不當 • 6.滅火設備不良 • 7.建築構造不良 • 8.裝潢材料不當

18. 事故發生之原因 • 人為因素：人的動作錯誤、安全衛生管理缺失、不正確的動火程序、不安全動作、個人因素、判斷錯誤、防護設備使用不當、工作機具使用錯誤、未能確實執行工作前之安全檢查、操作程序錯誤等，此多屬於不安全的動作或行為。（統計資料顯示，人為因素比例最高） • 設備因素：機械故障、破裂/腐蝕、儀錶控制系統故障、壓力過高、過熱、異常反應、未能定期實施檢查維修工作、設計不良等。（以製程機台、化學品供應系統、製程廢氣排放系統所佔比例最高） • 環境因素：則包括外界氣候、溫度、溼度等影響所造成之災害，以及不充分或不適當的照明、通風不良、機器設備佈置不當等不安全的環境因素。

19. 公安意外防止有賴於： • 對危害的深刻瞭解: 1.宿舍管理 2.對滅火器的認知 • 工程及設計 • 管理體系及人的因素: 1動火單主管簽字時請注意文字內容 2動火前的廠商講習及教育訓練

20. 安全文化

21. 安全文化 • 一個社群經由教育、訓練、經驗學習所發展出與安全有關的知識、思維、態度、技能。 • 在工作上、生活上，對安全採認真看待、注意細節、不打折扣的積極態度。 「安全第一」是 口號嗎？

22. 組織單位上的原因 • 為了預算通過，做了一些妥協 • 經常變動優先事項 • 資源、經費裁減 • 領導體系失效、對預警未採因應措施 • 執行進度上的壓力 • 過於相信過去的成功（僥倖），而非優秀 的工程及分析

23. 組織單位上的原因 • 對安全及技術上的妥協 • 對技術及安全的知識、經驗傳承，有所縮 限及遺失 • 管理部門間的孤立，缺乏公開溝通管道 • 管理高層只想聽好消息，而非事實

24. 公安事故的同樣因由： • 財源束限 • 具經驗、合格之人員、維修、管理上的裁減 • 優質工程、技術、維護、管理、經驗的流失

25. 公安事故的同樣因由:經驗 • 對預警、虛驚事件的忽略 • 過於強調以前「可以」、「OK」，忽視風險 事實的存在

26. 組織單位上的原因 • 執行進度上的壓力 • 過於相信過去的成功（僥倖），而非優秀的工程及分析 • 對安全及技術上的妥協 • 對技術及安全的知識、經驗傳承，有所縮限及遺失

27. 安全不一定可以幫助生產 但是不安全可能會導致破產！ 追踪列管

28. 專業 ≠ 安 全 用 安 全 用心、用腦

29. 案例分析

30. 重大災例-韓國大邱地鐵 • 92年2月18日上午9時53分韓國大邱地鐵1079車在中央路車站停站後2號車廂發生縱火案（此時1080車從大邱站出發）， 9時56分對面車道1080車進入中央路車站，此災難死亡198人（車內142人）、受傷146人。

31. 重大災例-韓國大邱地鐵 • 當一○七九號列車駛進大邱市鬧區中央路地鐵車站時，坐在三號車廂的身著深藍色運動套裝的男子，從隨身攜帶的黑色提包中，取出兩個灰色塑膠瓶，以打火機點燃後，拋向三號車廂，頓時造成整個車廂燃起大火並冒出濃煙。

32. 重大災例-韓國大邱地鐵

33. 錯過了迴避慘案的五次機會 • 09:53:13 ： 從CCTV可看到濃煙密佈的狀況， 但全系系統負責監看CCTV的共10人竟無一人看到此畫面。 • 行控中心通告各列車，說“因中央路車站發生火災，請列車車小心駛入該站。”此與安全規定不符。 • 1080車當駛進中央路車站約200公尺時，已看見車站濃煙密佈，結果仍進站停車，並請示行控中心該怎麼做？ • 1080車進站後打開車門，發現月台上濃煙太大又關上車門，接著與行控中心請教如何處理而浪費了寶貴的10分鐘。 • 1080車司機私自先行離開列車，且又將車門 Master KEY拿走，棄旅客不顧。

34. 韓國大邱地鐵火災之檢討 • 火災雖係縱火所致，但車廂內大火延燒至後續進站列車，車站亦被波及。（電聯車材料之防火性能不佳） • 大量人員死亡發生於車廂內。（火災時之運轉策略及車站內消防設施不足） • 地下車站內及周邊地區受大量濃煙波及。 （車站通風及排煙系統設計不佳）（事發1個多小時後，地下車站仍是煙霧彌漫，並經由通風管道漫延至大邱市區的地下商場） • 中央路車站緊急設施嚴重不足。火災發生後電力自動中斷（車站內沒有設置指引出口的緊急照明設施）

35. 重大災例-陸上交通事故（阿里山火車翻覆） • 92年3月1日阿里山火車翻覆事故，造成17人死亡、156人受傷（37人重傷，119人輕傷 ）‧ 車禍事故之原因為「檢車士」於發車前未將機車頭與客車貫通煞車氣軔之關鍵配件「角旋塞」置於開啟貫通位置

36. 重大災例-陸上交通事故（阿里山火車翻覆） • 92年3月1日阿里山火車翻覆事故，造成17人死亡、156人受傷（37人重傷，119人輕傷 ）‧ 車禍事故之原因為「檢車士」於發車前未將機車頭與客車貫通煞車氣軔之關鍵配件「角旋塞」置於開啟貫通位置

37. 阿里山火車翻覆事故的檢討 • 標準作業程序未落實 • 通報過程仍有疏漏 • 檢傷分類未能落實 • 傷亡災情掌握不足 • 現場救災秩序混亂 現場傷患眾多且救災及救護人力不足，要依優先緩急順序實施檢傷分類有其困難度，救援直昇機到達地面後，救災人員紛紛將傷患擠上直昇機，無法依序載送重症傷患。 適逢假日，停車場車滿為患，災難現場無法淨空，挪出適當空間供救災直昇機起降載運傷患，對於救災人員、媒體記者及一般民眾未分層封鎖管制。 火車「檢車士」未「角旋塞」置於開啟貫通位置；正副駕駛及列車長於發車前亦未確實檢查列車是否處於正常狀態，均未依「阿里山森林鐵路列車開行前標準作業程序」等規定執行。

38. 阿里山火車翻覆事故的檢討 • 空中救災安全有待提昇 • 資訊掌握發布未能及時 (每節車廂總重14噸，容許之載重為5.5噸，換算載客數為81人) • 空中救援配套措施待強化 • 善後作業人力不足 傷患擠上直昇機，致在停機坪之邊坡緊急迫降受損，有關高山地區飛行操作訓練及嚴格執行載重管制規定等，有待加強。 停機坪從大林國小變更為阿里山大型停車場，又因停車場車輛無法及時疏散，再度變更至祝山停機坪，且地面配合作業未整合。

39. 重大災例-陸上交通事故 • 91年7月21日鶯歌鐵路平交道火車撞拖板車，造成列車機車頭嚴重毀損、鐵軌扭曲，鐵路交通中斷8小時。 • 94年4月25日上午9時18分日本兵庫縣尼崎市JR電車超速出軌，撞擊集合住宅，車廂扭曲，造成107人死亡，549人受傷（重傷139、輕傷410）之慘重事故。

40. 重大災例-陸上交通事故（尊龍客運） • 92年7月21日國道三號北上39.7公里處，尊龍客運因與小貨車擦撞事故，導致客運油箱起火燃燒，造成六人死亡，四人受傷之慘劇‧ • 車體結構安全 • 車體過重 • 車頂斷裂 • 駕駛素質提升 • 酒駕 • 未安全駕駛

41. 重大災例-毒化災 • 90年5月18日新竹工業區福國化工廠反應槽爆炸，造成1人死亡，109人受傷，爆炸威力使得鄰近46家工廠之廠房、機台設備遭受損害‧ • 94年7月3日台中工業區欣晃化工廠火災，造成22人受傷‧ • 過去兩年有超過100件以上之毒化災發生，造成16人死亡、240人受傷。

42. 重大災例-海洋污染 • 90年1月14日夜間擱淺於屏東鵝鸞鼻外海之希臘籍貨輪阿瑪斯貨輪（滿載礦砂）， 1月18日船體破裂，重燃油污染鵝鑾鼻沿海及龍坑附近珊瑚礁海岸，生態資源遭到嚴重破壞‧岸際礁岩於2月16日第1階段撈除浮油326噸，連同民間共撈除461噸，第2階段至5月8日完成。

43. 重大災例-隧道火災 • 88年3月24日上午法國與義大利間交通要道-白朗峰隧道（Mont Blane Tunnel)（建於1965年全長11.6公里） 因1輛載奶油及麵粉貨車在隧道內失火，造成41人死亡，36輛車全燬外，花費3.2億美元歷經3年的重建始通車。

44. 開放空間與隧道內火災溫度比較圖

45. 隧道結構強度受火災影響程度 • 雖然混凝土具有不可燃性，對火煙所產生的高熱能產生一定程度的防護，但從圖中可以很明顯地看出，當混凝土表層溫度超過攝氏500度之後，其強度隨即減半！

46. 重大災例-隧道火災 • 90年10月24日上午瑞士聖哥達隧道（St.Gotthard Tunnel)（建於1980年全長16.9公里），距南端出口約1.5公里處，2輛貨車對撞引發大火並產生大量濃煙，造成11人死亡，隧道關閉2個月。 • 94年6月4日法國與義大利間阿爾卑斯山區夫雷敘(Frejus)隧道火災，造成2人死亡

47. 聖哥達隧道火災安全改進措施【聯合國歐洲經濟委員會(ECE) 】 • 重型貨物車使用較小的油箱 • 隧道裝置熱搜尋攝影機並定期測試駕駛人 • 舉行用路人在隧道內如何應變的宣導活動 • 針對重型貨物車過熱及其他缺失實施路檢，超過1千公尺的隧道設置專責安全人員。 • 重型貨物車間距離應予管制 • 所有的車輛應備有滅火器

48. 雪山隧道火災事件 • 960430雪山隧道北上21.5K小客車冒煙事件 • 自衛消防人員於接獲通報3分鐘到達現場後，立即進行處理（先以滅火器及消防水帶進行降溫），5分鐘內撲滅完成，無延誤通報及救援時間情形。 • 雪山消防分隊所獲之救援地點是否誤報？ • 96年5月13日下午20時56分GA-5968小自客車行經雪山隧道過熱冒煙（引擎位置有火苗） • 公警巡邏車916抵達雪隧北上南洞口與自衛消防人員執行封閉車道作業。用路人先行使用消防栓箱內乾粉滅火器及消防水帶滅火 • 頭城段U頻無線手機與雪山、特種消防分隊間通訊障礙。

49. 重大災例-科技廠房 • 86年10月3日下午新竹科學園區聯瑞半導體廠房發生火警，導致廠房全毀，損失金額高達101億元‧起火點雖在1樓風管，但火勢在密閉的廠房內卻循管道間，排風管延燒， • 94年5月1日月光半導體廠火災日救災時間達22小時財物損失估約10億元，廠房1-3F全燬B1F及4F半燬‧

50. 科技廠房火災事故之檢討 • 落實廠內風險管理，經由危害鑑別、風險評估和風險控制的程序，找出並消除廠內危害發生源，以避免事故發生。 • 調整法規設計，朝向性能式安全法規之設計，避免因現行法令規定，落後於科技之進步，阻礙安全管理之發展。 • 建置區域安衛互助機能，以提昇區域整體安全，強化工廠應變機制，滅少個別事故衝擊。 • 全面提昇安全文化，落實雇主對高度安全之承諾，改變員工工作態度，強化安全衛生教育訓練，使安全成為員工自發性之本質。 • 建置正確有效之安全檢查機制，以喚醒雇主和勞工重視安全。