150 likes | 251 Vues
กลุ่มบริหารความเสี่ยง. Risk Manangement (RM). การติดตามความเสี่ยงของผู้ป่วย งานบริการวิสัญญี. กิจกรรม 1. Audit risk 2. ติดตามบันทึกรายงานอุบัติการณ์ 3. นำเสนอใน M-M conference (เดือนละ 2 ครั้ง) 4. บันทึกปัญหา ข้อเสนอแนะ แนวทางป้องกันแก้ไข จาก M-M conference
E N D
กลุ่มบริหารความเสี่ยงกลุ่มบริหารความเสี่ยง Risk Manangement (RM)
การติดตามความเสี่ยงของผู้ป่วย งานบริการวิสัญญี กิจกรรม 1. Audit risk 2. ติดตามบันทึกรายงานอุบัติการณ์ 3. นำเสนอใน M-M conference (เดือนละ 2 ครั้ง) 4. บันทึกปัญหา ข้อเสนอแนะ แนวทางป้องกันแก้ไข จาก M-M conference 5. ปรับปรุง-พัฒนา Program Risk (เป็นโปรแกรมAccess) เพื่อบันทึกอุบัติการณ์ที่เกิด รวมทั้งข้อเสนอจาก M-M conferenceลง computer
เป้าหมาย • 1.เพื่อค้นหา, ติดตาม, บันทึก และรายงานอุบัติการณ์ • 2.ค้นหาปัญหา และแนวทางป้องกัน/ลดอุบัติการณ์ที่เกิด
Audit Risk ผลการ Audit risk จาก Incident related to anesthesia record ตั้งแต่ต.ค.51-มี.ค.52 (6 เดือน)พบ มีการบันทึกถูกต้องร้อยละ 98.2 (ประกัน มากกว่า ร้อยละ 98) • บันทึกไม่ถูกต้องร้อยละ 0.4 • บันทึกไม่ครบร้อยละ 0.5 • ไม่บันทึกร้อยละ 0.9
แนวทางแก้ไข • คำจำกัดความ (แผ่นไวนิล) ติดไว้ที่ห้องพักฟื้นทั้งสองแห่ง • บันทึกทันทีโดยผู้พบเหตุการณ์ • อุบัติการณ์ที่ต้องรายงานภายใน 24 ชั่วโมง แจ้ง ธิรดา • บันทึกในสมุดรับ-ส่งเวร • ล่าช้าเกินกำหนดแจ้งประธานกลุ่ม
ผลการตรวจสอบการลงบันทึกของพยาบาล post-op visit(ก.พ. 52)
บันทึก M-M conference ตั้งแต่ ต.ค.51-มี.ค.52 มี M-M conference 12 ครั้ง จำนวนผู้ป่วยเข้า 43 ราย เป็น • Airway&RS system 24 ราย • CVS 4 ราย • CNS 7 ราย • Drug error 5 ราย • Hematologic problem 2 ราย • Miscelleneous :Equipment malfunction 1 ราย มีการทบทวน Guideline practice 3เรื่อง • แนวทางการให้เลือด ปรับปรุง • แนวทางการเตรียมยา • แนวทางการถอด/คาท่อช่วยหายใจ
การติดตามดัชนีชี้วัดคุณภาพงานบริการวิสัญญีการติดตามดัชนีชี้วัดคุณภาพงานบริการวิสัญญี การติดตามอุบัติการณ์จาก Patient Safety Goals
Patient Safety Goalsร.พ.ศรีนครินทร์ (คณะกรรมการบริหารความเสี่ยง ร.พ.) เป้าหมายความปลอดภัย โปรดใส่ใจมาตรการ • หนึ่ง เครื่องมือ พร้อมใช้งาน • สอง บริหารยา ปลอดภัย • สาม สื่อสาร ต้องตรงนัย • สี่ ท่อหายใจ ไม่เลื่อนหลุด • ห้า ไม่คลาดเคลื่อน การผ่าตัด • หก ขจัดการ พลัดตก-หกล้ม