1 / 94

Behandling och prevention vid ARDS

Behandling och prevention vid ARDS. Anders Larsson Anestesi-och Intensivvård Akademiska sjukhuset. ARDS definition. Ett inflammatoriskt lungödem . < 13 kPa. 13 --26 kPa. 26 --40 kPa. P/F. Patofysiologi. ¤ kärl läckage => v ätskefyllda tunga små lungor

barth
Télécharger la présentation

Behandling och prevention vid ARDS

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Behandling och prevention vid ARDS Anders Larsson Anestesi-och Intensivvård Akademiska sjukhuset

  2. ARDS definition Ett inflammatoriskt lungödem < 13 kPa 13 --26 kPa 26 --40 kPa P/F

  3. Patofysiologi ¤ kärlläckage => vätskefylldatungasmålungor med lungkollapsochinterstitielltochalveolärtödem ¤ Intrapulmonell shunt ochhypoxemi

  4. …och inflammationen/ödemet beror alltid på en underliggande sjukdom Pulmonell Icke- pulmonell Plasma Läckage

  5. Inflammationsprocessen vid ARDS Organisation/ konsolidering Ödem Fibros Katzenstein, Askin 1982

  6. Naturalförloppet vid ARDS om man inte interfererar Konsolidering Ödem Dvs. man tillåter att lungan faller ihop och konsolideras innan läkningsprocess påbörjas

  7. Förloppet vid ARDS om man interfererar Om man undviker att lungan faller ihop kommer fungerar lungan under tiden och läkningsprocessen blir snabbare

  8. Hur ska man undvika att patienten hamnar i en svår ARDS situation ? • Prevention – förebygga att lungan faller ihop vid lindrig inflammation, fr.a. vid stor kirurgi – d.v.s. förebygga att en ond cirkel startar • Tidig behandling av underliggande orsak • Undvika att lungorna får nya skador eller försämras av dålig respiratorbehandling, övervätskning och infektioner

  9. Prevention

  10. Så vad kan vi då göra för minska risken för en postoperativ ARDS ?

  11. Orsakertill postoperativ svårlungsvikt/ARDS • Komorbiditet • Kirurgisk åtgärd • Anestesi • Vätske-blod behandling • Behandling av lungan

  12. PREVENTION av postoperativ svårlungsvikt/ARDS • Komorbiditet • Kirurgisk åtgärd • Anestesi • Vätske-blod behandling • Behandling av lungan

  13. Anestesin • Adekvat reverserad på postop • Bra analgesi • Epiduralanalgesi minskar troligtvis lungkomplikationer • Vid stor abdominal och kardiovaskulära ingrepp Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:1095 BMJ 2000;321:1493 Lancet 2002;359:1276

  14. Vätskebehandling • Undvik övervätskning, men • …optimera blodflöde –cirkulation… • ….och minimera blodtransfusioner Ann Surg 2003;283:641 Chest 1988;94:176 JAMA 1993;270:2699 CCM 2000;28:2699 BJA 2002;88:65 ICM 2007;33:96 Anesthesilogy 2013;118:19

  15. Lungrelateraderisker • Lungaspiration • Atelektasbildning

  16. Lungaspiration • Sällsynt men allvarlig • 1/7103 anestesier (mortalitet 1/99441) • Förebyggs med adekvat luftvägskontroll • Och selektiv användning av NG tuber Anest Analg 2006;103:941 Br J Surg 2005;92:673

  17. Atelektasbildning • Atelektaser är mycket vanliga • Diafragman förlorar tonus – FRC minskar • Absorption • Kompression • Sugning Anesthesiology 2005;102:838

  18. Froese, Anesthesiology 1974

  19. 1. Luftvägsavstängning´medabsorptionskollaps Absorption: 100% O2 FiO2 0.4 FiO2 1.0 (40 min) Rothen, Anesthesiology 1995;82:832 Santos, AJRCCM 2000;161:26

  20. Effekt av 100% O2 vid induktion på atelektasbildning Magnusson, Spahn BJA 2003;91:61-72 preoxygenering

  21. Anesthesiology 2003;98:28

  22. 2. Kompression-atelektas Kompression: Ryggläge& Anestesi A. Abdominalttryck B. Lungvikt C. Mediastinalvikt

  23. Och hur kan man enkelt få bort atelektaserna ?

  24. Lungrekryteringsmanöver ANESTESI individual values and median Rothen, Br J Anaesth 1993, 71:788 > 40 cmH2O, 5-10 s, upprepad

  25. Obs enbart PEEP rekryterar inte! • Det fordras 35-40cmH2O för att rekrytera en atelektas

  26. Lungrekrytering & PEEP hos obesa patienter Reinius et al

  27. Vad som sker när patienten väcks är viktigt

  28. Aktiv exspiration!

  29. Använd PEEP/CPAP

  30. Så vad kan vi göra för att minska risken för postoperativa atelektaser ? • Rekrytera lungan efter induktionen (40 cmH2O 5-7 s) och fortsätt med PEEP 6-8 cmH2O– Obs! högre PEEP hos obesa patienter • Efter sugning rekrytera lungan • Vid väckning kvarhåll PEEP, (optimalt) reducera FiO2 och ge CPAP till dess pat är fullständigt vaken- viktigt med sittande kroppsläge och mobilisering

  31. Stress (tryck) and strain (volym) inducerade lungskador • Ju högre kvoten tidalvolym/end-explung volym är => Ju större är risken för respiratororsakade lungskador => lungsvikt • En liten lunga (som vid anestesi eller vid en inflammation) tolererar därför inte stora tidalvolymer och höga tryck • Därför borde en kombination av en ökning av lungvolymen med lungrekrytering & PEEP tillsammans med små tidalvolymer och låga driv/topptryck vara ideal

  32. 200 pat in each group VT 10-20, 0 PEEP VT 6-8, 6-8 PEEP LRM

  33. Hos extuberade patienter använd sjukgymnastik o/e CPAP/NIV

  34. Scand Cardiovasc J 2003;37:363 Total amount of atelectasis after before

  35. CPAP (7.5) eller NIV kan användas efter stor kirurgi vid syrsättningsproblem

  36. Nog pratat om prevention av ARDS vid stor kirurgi… så jag fortsätter med…

  37. Behandling för att undvika att liten lungsvikt utvecklas till en svår fullblommande ARDS

  38. Inflammationen/ödemetvid ARDS beroralltidpå en bakomliggandesjukdom Pulmonell Icke- pulmonell Plasma Läckage

  39. Avbryt ARDS utvecklingen direkt … Pulmonell Icke- pulmonell Plasma Läckage

  40. ….genom 1.snabb !!! och kompetent behandling av den bakomliggande processen • Ta bort orsaken- kirurgi • Ge antibiotika • Behandlacirkulationssvikten • Vätska ! • Kardiovaskuläraläkemedel CCM 2004;32:858-73

  41. Vätska • Nödvändig för snabb resuscitering och använd den mängd som behövs! • Ska bort så fort som möjligt när patienten stabiliseras m.h.a. diuretika eller CRRT • Dvs fyll inte på dag efter dag (vilket kan leda till att högre PEEP behövs=> mer vätska => högre PEEP etc och svullnad av andra organssystem som fungerar sämre) -> ECMO

  42. …och genom 2. Snabb behandling mot lungkollaps för att motverka att lungan konsolideras

  43. Vid mycket lindrig ARDS • Tidig CPAP eller NIV • Ändra snabbt till intubation (< 1 tim) om inte patienten förbättras respiratoriskt. • Fordrar att patienten har bra muskelkraft för att generera tillräckligt negativa pleuratryck för att öppna upp lungan

  44. Klassisk tanke att CPAP och PEEP verkar enbart så här Utan PEEP/CPAP Med PEEP/CPAP Lungvolym Closing capacity Tid Recruitment??? lungkollaps

  45. …men så funkar det inte vid lungkollaps Man ökar bara lungvolymen i de redan öppna områdena utan att rekrytera kollapsen om inte patienten tar egna STORA andetag… Reinius et al

  46. luftvägstryck luftvägstryck normala -13 -3 Pleuratryck Pleuratryck …som genererar ett tillräckligt högt transpulmonellt tryck luftvägstryck STORA luftvägstryck --30 Pleuratryck Pleuratryck -20 Ingen CPAP CPAP 10

  47. (Wrigge et al, Anesthesiology 2003) Mechanical Ventilation vs Spontaneous Breathing APRV-PEEP Tryckkontroll-PEEP

More Related