Kutat s Etika

1. 1 Kutat�s Etika Embereken v�gzett k�s�rletek T�rt�neti h�tt�r T�j�kozott beleegyez�s Etikai ir�nyelvek Kutat�s �s publik�ci�

2. 2 A klinikai kutat�sok etik�ja A XX. sz�zad elott A Nurnbergi K�dex, 1947 Botr�nyok �s trag�di�k a II.VH ut�n Kort�rs �gyek

3. 3 MILCH K�T LEVELE EMBEREKEN V�GZETT K�S�RLETEKR�L1.) Lev�l Wolff Obergruppenf�hrernek �TitkosGeneralfeldmarschall Milch Berlin W 8, 1942. 5. 20.Leipzigerstr. 7. Kedves Wolffk�m! Az �n m�jus 12-i t�virat�val kapcsolatban eg�szs�g�gyi fel�gyel�nk k�zli, hogy az SS �s a l�gier� �ltal Dachauban v�grehajtott magass�gi k�s�rletek v�get �rtek. A k�s�rletek folytat�sa nem l�tszik szakmailag indokoltnak. Ezzel szemben m�sfajta, a tengeri vesz�ly k�rd�s�t �rint� k�s�rletek v�grehajt�sa fontos, ezeket a szolg�lati szervekkel val� k�zvetlen �rintkez�sben k�sz�tj�k el�. Weltz f�t�rzsorvost b�zzuk meg a k�s�rletek v�grehajt�s�val �s a tov�bbiakig Rascher t�rzsorvos is rendelkez�sre �ll ebb�l a c�lb�l, megtartva a l�gier� eg�szs�g�gyi szolg�lat�n bel�l kapott feladatait. E rendelkez�s megv�ltozt�t�sa nem l�tszik sz�ks�gesnek, a feladatok kiterjeszt�se ez id� szerint nem s�rg�s. A magass�gi kamra ezekhez a h�t�si k�s�rletekhez felesleges, m�s helyen van r� s�rg�sen sz�ks�g, �s ennek k�vetkezt�ben nem lehet tov�bb Dachauban hagyni. SS-Obergruppenf�hrer Wolff Berlin SW 11 (2. oldal) Az SS-nek messzemen� seg�ts�g��rt a l�gier� f�parancsnok�nak k�sz�net�t tolm�csolom. A legjobbakat k�v�nva maradok a r�gi bar�ts�gban Heil Hitlerrel E. Milch

4. 4 MILCH K�T LEVELE EMBEREKEN V�GZETT K�S�RLETEKR�L2.) Lev�l Himmlernek Generalfeldmarschall MilchBerlin W 8, 1942. 8. 31.Leipzigerstr. 7.� Kedves Himmler �r! Nagyon k�sz�n�m augusztus 25-�n kelt level�t. �rdekl�d�ssel olvastam dr. Rascher �s dr. Romberg �rvel�seit. A folyamatban lev� k�s�rleteket ismerem. A k�t urat r�videsen beosztottjaim r�sz�re tartand� filmvet�t�ssel kapcsolatos el�ad�s megtart�s�ra fogom k�rni. Rem�lem, hogy a nagyvez�rkarn�l t�rt�n� legk�zelebbi l�togat�som alkalm�val m�domban lesz �nt felkeresni. Sz�v�lyes �dv�zlettel �s Heil Hitler! H�ve,E. Milch

5. 5 K�s�rletek a koncentr�ci�s t�borokban 1942 m�rciusa �s augusztusa k�z�tt Dachauban v�gzett k�s�rletek, melyeket a N�met L�giero rendelt meg.

6. 6 Tengerv�z k�s�rletek 1944 j�lius �s szeptember k�z�tt sz�mos k�l�nb�zo k�s�rletet folytattak Dachauban a l�giero �s a Haditenger�szet megrendel�s�re a tengerv�z ihat�s�g�val kapcsolatban

7. 7 Robban�anyag s�r�l�seken v�gzett k�s�rletek 1943 november�tol 1944 janu�rj�ig, a buchenwaldi koncentr�ci�s t�borban v�gezt�k ezeket a k�s�rleteket k�l�nb�zo lehets�ges sebgy�gy�t� anyagok ut�n kutatva

8. 8 Tov�bbi k�s�rletek a koncentr�ci�s t�borokban Mal�ria k�s�rletek Must�r g�z k�s�rletek Sulfanilamid k�s�rletek Izom- �s idegregener�ci�s valamint csont�t�ltet�si k�s�rletek J�rv�nyos s�rgas�g k�s�rletek Steriliz�ci�s k�s�rletek

9. 9 A N�rnbergi Orvosi Per �s a K�dex, 1946-1947 N�rnbergi K�dex, 1.: �Az emberi alanyok akaratlagos beleegyez�se felt�tlen�l l�nyeges��

10. 10 A N�ci kutat�si eredm�nyek haszn�lat�t �vezo vita Elfogad�suk nem csup�n �hiteles�ti� hanem b�tor�tja is a j�vobeli etik�tlan k�s�rleteket. Rosszul megtervezett, esetleges kutat�sok, tudom�nyos �rt�k�k megk�rdojelezheto. Az �sszegyujt�tt adatokat �szennyesnek� kell tekinten�nk. Semmilyen szinten sem szabad tudom�nyos tev�kenys�gk�nt elismerni. Aki ezeket haszn�lja az cinkoss� v�lik A k�s�rleti eredm�nyek nem megb�zhat�k, hogyan is b�zhatn�nk egy olyan ember tev�kenys�g�ben, aki k�pes volt ezeket a k�s�rleteket v�grehajtani?

11. 11 A N�ci kutat�si eredm�nyek haszn�lat�t �vezo vita A n�ci k�s�rletek eredm�nyei a modern tudom�ny bizonyos ter�letein n�lk�l�zhetetlenek. Igaz, hogy borzalmas �s kegyetlen k�s�rletek, de ilyen jellegu nagy sz�m� embereken v�gzett k�s�rletez�s sehol m�shol nem t�rt�nt, ez�rt az eredm�nyek fontosak lehetnek a tudom�ny bizonyos ter�letein. A kutat�sok t�bbs�ge megfelel a tudom�nyos objektivit�s �s pontoss�g norm�inak. John S. Hayward (USA, Univ.of Victoria) haszn�lja p�ld�ul a fagyaszt�si k�s�rletek adatait, �gy �t�li meg: �Szerettem volna elker�lni ezeknek az eredm�nyeknek a haszn�lat�t, de nincs m�s haszn�lhat� adat �s nem is v�rhat� az etikai norm�kat betart� kutat�si k�rnyezetben� nem haszn�lni ezeket ugyan�gy rossz eredm�nyre vezetne. Megpr�b�lok valami j�t kihozni belole�.

12. 12 A N�ci kutat�si eredm�nyek haszn�lat�t �vezo vita N�h�nyan �gy �rvelnek, hogy a N�cik gyilkoss�gnak tekintendo k�s�rletei, k�vetkezm�nyeiket tekintve a katonai szolg�lathoz hasonl�that�k. A h�bor� �s a N�ci k�s�rletek k�z�tt l�vo k�l�nbs�g ugyanazon c�lhoz vezeto k�l�nb�zo eszk�z�kben �ll. Egyes embereket a frontvonalra rendeltek, hogy gr�n�tokkal �s m�s hal�los l�ved�kekkel n�zzenek szembe, m�sokon vakcin�kat �s m�s orvosi elj�r�sokat teszteltek. Sem a kutat�k sem pedig a katonai vezetok nem k�rt�k az alanyok beleegyez�s�t. Ha elt�ntetn�k az orvosi tud�sb�l, az egyetemek tanagyag�b�l az orvosl�s t�rt�net�nek �sszes etik�tlan el�rt eredm�ny�t, akkor a tananyag fel�tol el kellene tekinten�nk. A N�cik ut�n is t�rt�ntek s�lyosan kifog�solhat� embereken v�gzett k�s�rletek

13. 13 Tuskegee Syphilis vizsg�lat Az USA Alabama �llam�ban l�vo Tuskegee feket�k lakta ter�let�n igen nagy sz�mban fordult elo a szifilisz. Erre �p�lt egy k�vet�ses vizsg�lat 1932-es indul�ssal, amelynek csak 1972-ben vetettek v�get. Addig a betegeket nem kezelt�k, b�r m�r 1953-ban el�rhetov� v�lt a penicillin.

14. 14 Tov�bbi kutat�si botr�nyok Cincinnati sug�rz�si k�s�rletek B�rt�n�kben v�gzett k�s�rletek Jewish Chronic Disease Hospital Willowbrook State Hospital Veteran's Administration West Los Angeles Medical Center

15. 15 Hogyan lehetne megakad�lyozni ezeket az eseteket? Az k�s�rleti alanyok auton�mi�j�nak a tisztelete Az egy�nek �rdeke nem rendelodhet al� a t�rsadalmi �rdeknek Megfelelo t�j�koztat�s �s �rv�nyes beleegyez�s Az embereken v�gzett k�s�rletek megfelelo etikai ir�nyelvei Az ir�nyelvek szigor� monitoroz�sa

16. 16 A Belmont Report:Etikai elvek �s alkalmaz�saik Elvek: Szem�ly tisztelete J�t�konys�g Igazs�goss�g Alkalmaz�sok: T�j�kozott beleegyez�s A kock�zatok �s az elony�k m�rlegel�se Az alanyok kiv�laszt�sa

17. 17 Legfontosabb etikai ir�nyelvek N�rnbergi K�dex,1947 (www.cirp.org/library/ethics/nuremberg) Helsinki Deklar�ci�, 1964 (www.wma.net) Belmont Report, 1979 (http://ohsr.od.nih.gov/guidelines/belmont.html)

18. 18 Legfontosabb etikai ir�nyelvek CIOMS (Council for the International Organizations of the Medical Sciences, 1982, 2002) >> www.cioms.ch ICH GCP (International Conference on the Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals, Good Clinical Practice) >>EU, USA, Japan European Union Directive: �Directive 2001/20/EC of the E.Praliament and of the Council of 4 April 2001��

19. 19 Nemzeti szab�lyoz�s, jogszab�ly 1997. �vi CLIV. t�rv�ny az eg�szs�g�gyrol 1998. �vi XXV. t�rv�ny az emberi felhaszn�l�sra ker�lo gy�gyszerekrol B�nteto t�rv�nyk�nyv (enged�ly n�lk�li kutat�s, beleegyez�s n�lk�l v�gzett kutat�s) 23/2002. (V.9.) E�M rendelet az emberen v�gzett orvostudom�nyi kutat�sokr�l 24/2002. (V.9.) E�M rendelet az emberi felhaszn�l�sra ker�lo vizsg�lati k�sz�tm�nyek klinikai vizsg�lat�r�l �s a helyes klinikai gyakorlat alkalmaz�s�r�l Etikai �s jogi szab�lyok �sszefon�d�sa

20. 20 Hol hat�r a gy�gy�t�s �s a kutat�s k�z�tt? A Gy�gy�t�si gyakorlat r�szei lehetnek azok az elj�r�sok, melyek: Jav�tj�k az egy�n j�ll�t�t Nagy val�sz�nus�ggel sikerrel v�gzodnek Sz�ks�gesek a diagn�zishoz Prevenci� r�szei A Kutat�s, ezzel szemben : Egy hipot�zis tesztel�s�t szolg�l� tev�kenys�g, lehetov� teszi konkl�zi�k levon�s�t, �s ez�ltal hozz�j�rul �ltal�nos�that� tud�sunkhoz, melyet elm�letekben, elvekben, �ll�t�sokban fogalmazhatunk meg.

21. 21 A klinikai kutat�sok kategoriz�ci�ja Nem-intruz�v (az alannyal nincs k�zvetlen �rintkez�s, pl.: orvosi adatb�zisok, epidemiol�giai kutat�sok) Intruz�v: nem-invaz�v (pszichol�giai k�rdo�v) Invaz�v (v�rv�tel, gy�gyszerad�s, seb�szeti technika)

22. 22 A klinikai kutat�sok kategoriz�ci�ja Ter�pi�s kutat�s: abban a rem�nyben v�gzik a k�s�rletet, hogy az a r�sztvevo betegek gy�gyul�sa szempontj�b�l elony�s lehet. Nem-ter�pi�s kutat�s: �nk�ntesek vesznek r�szt a k�s�rletben, akiknek szem�lyes elony�k ebbol nem sz�rmazhat. K�l�n�sen vesz�lyeztetett csoportok (vulnerability): pszichi�triai betegek, gyermekek, elmaradott orsz�gok lakosai 1. A fenti kateg�ri�k k�z�tti hat�rokat sokszor neh�z megh�zni. 2. Min�l invaz�vabb a kutat�s, ann�l s�lyosabbak az etikai probl�m�k. 3. A nem-ter�pi�s kutat�sok speci�lis probl�m�kat hordozhatnak.

23. 23 Kutat�si jelent�sek, Publik�ci�k Leggyakoribb probl�m�k: Adat hamis�t�s, gy�rt�s Plagiarizmus >> �j kih�v�sok: internet Kutat�si adatok �s eredm�nyek visszatart�sa

24. 24 A helytelen kutat�si gyakorlatravonatkoz� ir�nyelvek Office of Science and Technology Policy Executive Office of the President I. Helytelen Kutat�s defin�ci�ja (Research Misconduct): Fabrik�ci�, hamis�t�s, vagy plagiarizmus a kutat�s eloterjeszt�se, kivitelez�se �s fel�lvizsg�lata sor�n, vagy a kutat�si eredm�nyek jelent�sekor. 1. Fabrik�ci�: adatok vagy eredm�nyek kital�l�sa, azok felv�tele �s jelent�se. 2. Hamis�t�s: a kutat�si anyagok, eszk�z�k, folyamatok manipul�l�sa, vagy az adatok �s eredm�nyek tagad�sa �s megv�ltoztat�sa oly m�son, hogy a kutat�s annak dokument�ci�j�ban nem pontosan �br�zol�dik.3 3.�Plagiarizmus: m�s szem�lyek gondolatainak, technik�inak, eredm�nyeinek vagy szavainak eltulajdon�t�sa, felhaszn�l�sa, an�lk�l, hogy megfelelo m�don j�v��rn�nk sz�mukra. 4. A helytelen kutat�sba nem tartozik bele a j�hiszemu t�ved�s vagy a v�lem�nyk�l�nbs�g.

25. 25 A helytelen kutat�si gyakorlatravonatkoz� ir�nyelvek Helytelen kutat�si gyakorlat meghat�roz�sa: 1. Jelentos elt�r�s �llap�that� meg az adott kutat�i k�z�ss�g bevett gyakorlatait�l; �s 2. A helytelen gyakorlatot sz�nd�kkal, tudatosan, vagy nemt�rod�ms�gbol k�vess�k el; �s 3. �A v�dat megfelelo s�ly� bizony�t�kokkal t�massz�k al�.

26. 26 Scientists behaving badlyNature, Vol 435|9 June 2005 Brian C. Martinson, Melissa S. Anderson and Raymond de Vries.

27. 27 A randomiz�lt kontrollcsoportos k�s�rletek (RCT) etikai probl�m�i Etikai vagy tudom�nyos norm�k?

28. 28 Az RCT k�s�rletek jellemzoi Egy vagy t�bb k�s�rleti csoport (�j elj�r�s), �s egy kontrollcsoportot (placebo vagy standard elj�r�s). Az alkalmas betegek beoszt�sa a csoportokba v�letlenen alapul. Egyszeru vak pr�ba: a betegek nem tudj�k, hogy melyik csoportba fognak ker�lni. Kettos vak pr�ba: az orvosok sem tudj�k, hogy ki milyen kezel�st kap.

29. 29 Az RCT �ltal�nos etikai dilemm�i Az orvos gy�gy�t�i �s kutat�i szerepe k�z�tti konfliktus. A gy�gy�t� klinikus legfobb elve: Salus aegroti suprema lex esto. A kutat� legfobb k�teless�ge a tudom�ny fejleszt�se, �j, jobb elj�r�sok kifejleszt�se. Az �j�t�sok igazol�s�hoz a tudom�nyosan legmegfelelobb m�dszer, sokszor az RCT. A tudom�nyos korrekts�g szembe ker�lhet az adott beteg �rdekeivel.

30. 30 Az orvos konfliktusban �ll� k�t feleloss�ge CLAYTON: Individualista erk�lcs: a legjobb kezel�s ny�jt�sa az adott betegnek (ter�pi�s k�teless�g) Kollektivista erk�lcs: a j�vobeli betegek �rdek�ben a tudom�ny halad�s�t szolg�lja (kutat�si k�teless�g) �Bizonyos helyzetekben a tudom�nyosan korrekt m�don lefolytatott k�s�rlet erk�lcsileg helytelen, m�g az erk�lcsileg korrekt k�s�rlet tudom�nyosan, metodol�giailag kisebb-nagyobb m�rt�kben problematikus�.

31. 31 Tudom�nyoss�g norm�i v.etikai norm�k �nk�ntes, t�j�kozott beleegyez�s: randomiz�ci� probl�m�ja. Vannak szem�lyek akiket eleve kiz�rnak a k�s�rletekben val� r�szv�telbol: �ltal�nos�that�s�g probl�m�ja. Nincs teljes kooper�ci�: kil�p�si jog, ellenorz�s csak bizonyos hat�rok k�z�tt.

32. 32 Az RCT elind�t�s�nak felt�telei �sle�ll�t�s�nak probl�m�i Indul�s: Megalapozott k�tely k�t elj�r�s hat�konys�g�nak �sszehasonl�t�sakor: elozetes bizony�t�kok �llnak rendelkez�sre. T�l korai RCT, t�l k�son ind�tott RCT (seb�szeti rutin, �ltal�nosan elfogadott� v�l� kezel�s) Le�ll�tani: Eredm�nyesnek tunik de statisztikailag m�g nem el�gg� megalapozott. Egy s�lyos �llapot� betegnek a hat�konynak mutatkoz� ter�pia �pp el�g lehet, mi�rt v�rna a statisztikailag is szignifik�ns eredm�nyre? >> Etikai Bizotts�g monitoroz�si feladata, hogy ezt a dilemm�t m�rlegelje.

33. 33 Elfogadhat�-e erk�lcsileg a randomiz�ci�? Nem b�zhatjuk betegeink kezel�s�t a v�letlenre. De igen, ha a k�t elj�r�s hat�konys�g�t illeto k�tely�nk megalapozott. Probl�ma: K�t elj�r�s lehet orvosilag egyen�rt�ku: konzervat�v elj�r�s vagy mut�ti beavatkoz�s (pl. �t�ves t�l�l�st biztos�t), de szubjekt�ven, a beteg szempontj�b�l jelentosen k�l�nb�zhet. Ez is a t�j�koztat�s fontoss�ga melletti �rvnek tekintheto.

34. 34 Az RCT k�s�rleti alanyai�s a t�j�koztat�s k�rd�se 1960-as, 1970-es �vekben vita, m�ra konszenzus: T�j�koztatni kell: a k�s�rlet t�ny�rol, lefoly�s�r�l, elonyeirol �s h�tr�nyair�l, kezel�si alternat�v�kr�l, a randomiz�ci� megt�rt�nt�rol, (Bizalomveszt�s?) Ma a vita ink�bb arr�l folyik: milyen m�rt�ku �s r�szletess�gu legyen a t�j�koztat�s sor�n ilyenkor biztos�tand� inform�ci�?

35. 35 Az RCT t�pusai �s etikai �rt�kel�s�k (KOPPELMAN) Betegt�j�koztat�s n�lk�li randomiz�lt kontrollcsoportos klinikai k�s�rlet: Jelent�ktelen kock�zattal j�r� k�s�rletek 2. Vak �s kettos vak pr�b�k: A beteg v�g�l is nem kap arra vonatkoz� inform�ci�t, hogy melyik kezel�st kapja. T�j�koztat�si hi�ny. Kisebb beleegyez�si ar�ny. 3. Prerandomiz�ci� minden csoport teljes felvil�gos�t�s�val: A hozz�j�rul�si ar�ny n�velheto. A m�dszer viszont m�r nem vak, �gy a szubjektivit�s torz�thatja.

36. 36 Az RCT t�pusai �s etikai �rt�kel�s�k (KOPPELMAN) 4. Prerandomiz�ci� csak az egyik csoport felvil�gos�t�s�val: A standard kezel�st kap� csoportot nem t�j�koztatj�k a k�s�rletben val� r�szv�telrol. Placebo-hat�s k�l�nbs�gek alakulhatnak ki. Elmarad a t�j�koztat�s az alternat�v kezel�s lehetos�g�rol. 5. Prerandomiz�ci� r�szleges felvil�gos�t�ssal: A ter�pi�r�l t�j�koztatj�k, de a randomiz�ci�r�l, �s k�s�rletrol nem. Az alternat�v ter�pia lehetos�g�rol sem. 6. Elhalasztott beleegyez�s: Csek�ly fok� vesz�lyesztetts�g, intenz�v kezelteken, eszm�letlen betegken

37. 37