传染病病人的护理第三节病毒感染三、病毒性肝炎 viral hepatitis

传染病病人的护理第三节 病毒感染三、病毒性肝炎viral hepatitis

学习目标 掌握病毒性肝炎的常见护理诊断、医护合作性问题、措施及依据。 1.病毒性肝炎概念、流行病学、临床表现、实验室及其它检查 2.病毒性肝炎的诊断要点、各型肝炎的处理要点 3.病毒性肝炎的健康指导病毒性肝炎的病原学、发病机制理解了解

一、典型病例 患者，男性，15岁，中学生，因发热、乏力、食欲差、恶心、呕吐5周，尿黄、眼黄1日入院。　　既往无肝炎史，无用药史，无输血及手术史，近1月内无下水史。最近班级有同学患“肝炎”，详细情况不明。体检：发育正常，营养中等，巩膜中度黄染，肝肋下2cm，有压痛，脾肋下可及。　化验： SALT 1100IU/L, SAST 620IU/L , TBIL(STB ) 50μmol/L(3.4～17.1μmol/L )。 HBsAg阴性。

1.诊断什么病？诊断根据是什么？2.如何治疗 答案： 1.诊断为急性黄疸型肝炎,以甲型可能性大。可进一步查抗-HAV IgM以确诊。 2. 治疗： ①消化道隔离；②卧床休息；③可静滴葡萄糖液500ml+Vit C，亦可加入甘草甜素、茵栀黄注射液，有改善症状、降黄和改善肝功能的作用。

典型病例二 • 男性，41岁。乏力、纳差1周就诊。 3年前体检发现HBsAg阳性，近1年来血清转氨酶反复升高。曾住院治疗3次，服用多种保肝药物，未用干扰素等抗病毒治疗。无手术及输血史。　　体检：一般情况可。无明显肝病面容，肝掌可疑，前胸部可见3个小蜘蛛痣。肝脏肋下未及，脾脏侧位肋下刚及，稍硬。无腹水及浮肿。

化验：SALT 320IU/L，SAST 165IU/L，TBIL 23μmol/L，TP 73g/L，ALB 35g/L；HBsAg(+)，HBeAg(+)，anti-HBc(+)，anti-HBs(-)，anti-HBe(-)，HBV-DNA 7×105copies/ml。B超：肝回声较粗，血管走行不清，PVD(门静脉内径)1.3cm,脾肋间厚4.5cm，肋下厚3.0cm，长2.1cm。

诊断为何病？ • 答案： • 根据血清转氨酶反复升高1年多，HBsAg、HBV DNA阳性，诊断为慢性乙型肝炎。 • 又根据肝功能损害较严重，B超变化也较明显，但尚未达到重度标准，故诊断为中度。

[概述] • 多种肝炎病毒引起急慢性肝脏炎 • 目前有5种肝炎病毒: 甲(A)、乙（B）、丙（C）、丁型（D）、戊型（E） • 其它：HGV，TTV transfusion transmitted virus

高流行性； • 复杂的临床表现及疾病谱广； • 严重病例病死率高； • 目前暂无特异性治疗； • 乙、丙型许多病例可转为慢性肝炎、肝硬化，甚至肝癌； • 仅甲、乙型可用疫苗预防。

[病原学及其主要特点] • （一）甲型肝炎病毒（HAV） • ⒈病毒分类　RNA病毒，27 nm • ⒉自愈性疾病　4~8周 • ⒊重型肝炎　发生率 <1% • 4.血清型和抗体系统 HAV.抗-HAV. • IgM：抗体持续短，3M，确诊依据 • IgG：有保护性，持续终生 • 5.甲型肝炎病毒（HAV）　肝内复制，粪便排出。 • 粪便HAV意义阳性：现症感染，传染性 • 阴性：不能排除 • 不常规应用

乙肝病毒(示意图)

（二）乙型肝炎病毒（HBV） 1.病毒分类　DNA病毒,42nm 2.85% 肝炎相关的慢性肝病与乙肝有关 3.不同年龄感染后转归不同 • 宫内或儿童转慢性率：90% • 成人期感染后：10% 4.形态和结构　HBV颗粒，又称Dane颗粒。 ⑴胞膜：HBsAg肝细胞内合成，释放到血液中本身无传染性，但有抗原性。 ⑵核心：HBV DNA、DNA聚合酶、核心抗原、E抗原

（二）乙型肝炎病毒（HBV） 4.常用的抗原抗体系统及标记物（1）HBV DNA：出现在血液中，称游离型。是HBV感染最直接、特异和灵敏的指标。（2）乙肝两对半： HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc

（二）乙型肝炎病毒（HBV） • 乙型肝炎病毒标记物的临床意义 1）HBsAg与抗-HBs： HBsAg：HBV存在的间接指标。并不意味有肝炎；可在血清、唾液、乳汁、精液检出 HBsAg持续时间:急性自限性感染1～6周；慢性病人或无症状携带者抗-HBs:是一种保护性抗体；感染后或接种乙肝疫苗可产生抗-HBs

2）HBeAg与抗-HBe： HBeAg：有活动性复制和强传染性。抗－HBe：在自限性肝炎时，在HBeAg转阴后，抗－HBe出现，表示HBV复制减少。 3）HBcAg与抗－HBc： HBcAg为HBV复制的标记。抗-HBc: IgM型：急性和慢性肝炎急性发作期 IgG型：低滴度为过去感染的标志；高滴度提示活动性复制。

4）HBV DNA与DNAP： HBV感染最直接、最特异、最灵敏的指标。阳性提示： HBV存在正在复制传染性强

（三）丙型肝炎病毒（HCV） ⒈归类　 RNA病毒 ⒉变异性　多变异病毒持续感染、抗病毒治疗效果影响试剂诊断率、疫苗制备 3.急性期多无明显症状 4.易转为慢性 5.丙型肝炎标记物（1）血清免疫学标记：抗－HCV：感染性的标记不是保护性抗体（2）分子生物学标记： HCV RNA，治愈后消失

（四）丁型肝炎病毒 ⒈病毒性质缺陷病毒 ⒉结构在血液中由HBsAg包被，内含单股环状闭合RNA组成。 ⒊抗原抗体系统及标志物只有一个抗原抗体系统 HDAg和/或HDV RNA 有确诊意义抗-HD IgM（持续时间短）和IgG （慢性） ⒋与乙型肝炎　重叠或合并感染

（五）戊型肝炎病毒 1.结构　RNA病毒，27～34nm. 2.暴发型　水源流行 3.发病人群　成人较多 4.孕妇感染　死亡率高， 20% 5.戊型肝炎标记物　临床应用不理想抗-HEV IgM、IgG（近期感染指标） HEV RNA，存在时间短，临床少用

[流行病学] （一）传染源肝炎病毒感染者都是传染源。 • 急性、亚临床感染：各型均可 • 慢性患者及感染者：乙、丙、丁肝的重要传染源。

[流行病学] （二）传播途径 1. 粪口传播：甲肝、戊肝 2. 血液（体液）传播：乙、丙、丁肝； 3. 母婴传播:乙、丙、丁（三）易感者　未感染者普遍易感,感染后对同型有免疫力 1. 甲肝以儿童为主； 2. 乙、丙、丁、戊肝各年龄组均有。

（四）流行特征： [流行病学] 1.流行方式（1）散发性发病：日常生活接触传播（2）暴发流行：水和食物的污染 2.季节分布 • 甲型：秋、冬季明显； • 戊型：雨季或洪水后明显； • 乙、丙和丁型：季节分布不明显。

[流行病学] （四）流行特征： 3.地理分布 • 甲型：地理分布不明显。 • 乙型：高流行区：HBsAg携带率为8％～20％，见于非洲、东南亚和中国等。 • 丙型：世界各地无明显差别 • 丁型：我国西南地区感染率较高 • 戊型：亚洲和非洲。

我国乙肝病毒感染率

乙型肝炎病毒的母婴传播 乙型肝炎垂直传播是指乙肝病毒在生殖生育过程中通过男方或女方传给他（她）的子女。目前我国乙肝患者80%-85%来自于垂直传播。

垂直传播发生的过程(产前)

垂直传播发生的过程(产后)

[发病机制] 尚不完全明了 • 病毒直接损害：丙型、丁型 • 诱发免疫反应：甲型、乙型、丙型、戊型（一）甲型肝炎： HAV—经口进入肠道—病毒血症— 免疫反应—肝细胞损伤。

[发病机制] （二）乙型肝炎： • 乙肝病毒感染人体后，病毒本身并不直接引起肝细胞的病变，其所复制的抗原表达在肝细胞膜上，激发人体免疫系统来辨认，从而对已感染发生攻击和清除反应。 • HBV通过激发宿主的免疫系统攻击感染肝细胞而间接引起肝损害！

急性乙肝的发病原因 • 如果机体的免疫功能健全，免疫系统被激活后识别乙肝病毒，攻击已感染病毒的肝细胞并清除之急性乙肝

慢性乙肝的发病原因 乙肝病毒入侵后，机体的免疫功能被激活，但处于低下或者耐受状态，机体对已感染病毒的肝细胞反复攻击，但是又不能完全清除之，导致肝组织慢性炎症反复发作慢性乙肝

二级三级一级慢性乙肝(CHB)的病程进展肝癌肝硬化 CHB HBV携带阻断乙肝三步曲

[发病机制] 主要病理改变 • 肝细胞的变性,坏死,再生 • 炎性细胞浸出 • 胆汁淤积 • 汇管区改变及纤维化 • 为弥漫性,但严重程度可不同；不同时期不同组合；不同的病原可有相同病理改变

[临床表现] 潜伏期：长短不一症状体征多样，以肝损害为主 • 病毒血症 2. 肝脏肿大、叩痛 3. 消化道症状 4. 黄疸 5.皮肤表现 6. 肝外表现 7. 其他表现

[临床表现] 甲型、戊型主要表现为急性肝炎慢性肝炎及慢性病毒携带状态：乙、丙、丁型其他各型：各类型肝炎病毒可引起

临床类型： 1. 急性肝炎黄疸型；无黄疸型 2. 慢性肝炎 3. 重型肝炎急性；亚急性；慢性 4. 淤胆型肝炎 5. 肝炎肝硬化

临床表现： （一）急性肝炎黄疸型： • 黄疸前期(5～7天) 疲乏，消化道症状，可有发热。 • 黄疸期 (2～6周) 黄疸出现后，黄疸前期症状减轻。 • 恢复期 (1～3月) 症状逐渐消失。无黄疸型：消化道症状为主

巩膜皮肤黄染

临床表现: (二)慢性肝炎 1.病程　超过半年 2.症状　常无明显症状急性发作时：急性肝炎样症状 3.慢性肝病体征 ★ 肝病面容、肝掌、蜘蛛痣； ★浮肿、腹水； ★急性发作时肝脏肿大，重型肝炎及肝硬化者肝脏缩小； ★脾脏肿大； ★腹壁静脉曲张；等。

腹水和腹壁静脉曲张

临床表现: （三）重型肝炎：肝衰竭综合征的表现 1.黄疸急剧加深，深度黄疸。 2. 肝缩小。 3. 肝臭味。 4.腹胀　鼓肠和腹水。 5.肝性脑病 6.出血倾向　PTA<40%、瘀斑、消化道等出血。 7.肾衰竭（肝-肾综合征）　尿少、无尿，Cr升高，尿毒症症状。

临床表现： （三）重型肝炎 1.急性重型急性肝炎起病后10天内出现肝衰竭综合征，较早出现肝性脑病。 2.亚急性重型急性肝炎起病后10天以上，出现肝竭综合征。 3.慢性重型最常见，在慢性肝炎或肝硬化基础上，发生亚急性肝坏死，出现肝衰竭综合征。

临床表现： （四）淤胆型肝炎 • 病程持续时间长：2～4月 • 黄疸有三分离特点消化道症状轻，ALT不高，PT不长 • 黄疸有“梗阻性”特点黄疸加深伴皮肤瘙痒，大便颜色浅，ALP、γ-GT、胆固醇↑↑,尿胆红素↑,尿胆原↓

实验室检查： （一）血液生化检测 ⒈ 酶类　ALT、AST、 γ-GT(GGT) 、ALP ⒉ 胆红素　TB、DB、IB ⒊ 蛋白质　TP、ALB、GLB ⒋ 凝血酶原时间（PT）凝血酶原活动度（PTA）

实验室检查： （二）各类肝炎病毒血清标志 • 甲型肝炎：抗-HAV IgM、 IgG • 乙型肝炎：HBsAg、抗-HBs； HBeAg、抗-Hbe； HBcAg、抗-HBc； HBV-DNA（定性、定量） • 丙型：HCV-RNA 抗-HCV IgM、 IgG • 丁型：HDAg 抗-HDV IgM、 IgG • 戊型：HEV-RNA 抗-HEV IgM、 IgG

实验室检查： （三）血常规　　　有助于并发症诊断有无脾亢、贫血、溶血、感染等。（四）尿常规和尿黄疸常规尿胆原及尿胆红素可鉴别黄疸性质和妊娠急性脂肪肝。

实验室检查： （五）病理检查（肝穿刺活检）方法：1秒钟肝穿刺：简单、安全意义：常规病理：确定损害程度、分级分期、观察有无纤维化及程度，不能确定病因免疫组化：可确定病因

实验室检查： (六)影像学检查 1. B型超声波 2. CT 3. MRI

[诊断] 诊断依据: 1.流行病学资料 2.临床表现、体征 3.实验室生化与病原学检测

[治疗] • 目前尚无特效的药物治疗 • 以对症、支持疗法为主 • 但在不同的肝炎阶段，治疗措施有不同的侧重

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