Rilevazione della PA in gravidanza

1. Rilevazione della PA in gravidanza • Paziente seduta, braccio all’altezza del cuore • Sfigmomanometro a mercurio o automatico validato • Rilievo su entrambe le braccia alla prima visita • Bracciale adeguato alla circonferenza del braccio (15x33 cm se la circonferenza è >33cm)

2. Misurazione della proteinuria • L’analisi del campione singolo di urine deve essere considerato solo una guida per ulteriori test, dal momento che è gravata da numerosi falsi negativi e positivi; col solo stick sulle urine disponibile, 1+ (30mg/dl) è spesso, ma non sempre, associato a valori di proteinuria > 300mg/die. • È sicuro che la quantità di proteine nelle urine è patologica quando è > 300 mg (0,3 g) nelle urine raccolte nelle 24 ore. • Il rapporto preteinuria/creatinina > 30 mg nel campione isolato è un’altra alternativa superiore allo stick e comparabile alla raccolta nelle 24 ore.

3. Ipertensione Gestazionale: • SEVERA:>160/110 mmHg • MODERATA: 150<PAS<160 mmHg • 100<PAD<110 mmHg • LIEVE: 140<PAS<150 mmHg • 90<PAD<100 mmHg

4. Ipertensione Gestazionale Lieve: • Incidenza nelle nullipare: 6-17% • Incidenza nelle pluripare: 2-4% • Se L’Ipertensione Gestazionale lieve precoce si sviluppa prima della 30 settimana il rischio di PE è del 50% (Barton et al. Am J Obstet Gynecol. 2001,184) • L’Ipertensione Gestazionale lieve precoce conduce a complicanze nel 46% di casi. (Barton et al. Am J Obstet Gynecol. 2001,184)

5. Ipertensione Gestazionale Lieve: management • CONTROVERSO!!! • non c’è accordo riguardo ai possibili benefici derivanti dall’ospedalizzazione e dall’impiego di farmaci anti-ipertensivi. • L’ospedalizzazione dovrebbe da un lato ridurre la probabilità di progressione verso le forme severe della malattia, dall’altro consentire un rapido intervento in caso di complicanze quali crisi ipertensive, eclampsia, distacco intempestivo di placenta. • la maggior parte di queste pazienti può essere gestita in regime extra-ospedaliero, mediante controlli frequenti del benessere materno e fetale. • La condotta più indicata sembra essere quella della gestione ambulatoriale delle pazienti, dopo aver verificato le condizioni cliniche materne ed il benessere fetale. Barton 1999

6. Ipertensione Gestazionale Lieve: terapia • “bed rest”: non ci sono evidenze che migliori l’outcome delle gravidanze con ipertensione gestazionale lieve, mentre tale pratica aumenta certamente il rischio di eventi tromboembolici. • l’uso di farmaci anti-ipertensivi versus placebo/nessuna terapia (24 studi, 2815 pazienti) emerge una riduzione del 50% del rischio di sviluppare un’ipertensione severa, associata all’impiego della terapia, mentre il rischio di preeclampsia resta sostanzialmente immodificato. • Nessun un effetto protettivo degli anti-ipertensivi nei confronti delle morti fetali e neonatali, dei parti pretermine e della nascita di bambini piccoli per l’epoca gestazionale. Meher 2005 Abalos 2001 Abalos 2001

7. Ipertensione Gestazionale Lieve: controllo clinico-laboratoristico • Clinicamente, le pazienti devono essere valutate per la comparsa di sintomi di disfunzione d’organo quali cefalea severa, dolore epigastrico o al quadrante superiore destro dell’addome, nausea, vomito, disturbi del visus, riduzione delle diuresi, dispnea. • sono indicati controlli periodici di emoglobina ed ematocrito, conta piastrinica, enzimi epatici, creatinina sierica, uricemia ed esame delle urine . I test coagulativi non sono necessari se piastrine e transaminasi si mantengono normali .

8. Ipertensione Gestazionale Lieve: controllo fetale • in occasione del primo riscontro di ipertensione gestazionale, indipendentemente dall’epoca di amenorrea, un’ecografia ostetrica eventualmente completata dalla valutazione della doppler-velocimetria materno-fetale. • La crescita fetale e la quantità di liquido amniotico devono, quindi, essere controllate periodicamente. • Qualsiasi peggioramento clinico o laboratoristico della malattia (progressione verso la preeclampsia o l’ipertensione severa) impone l’immediata valutazione del benessere fetale.

9. Ipertensione Gestazionale Lieve: timing e modalità di parto • parto vaginale sembra, tuttavia, preferibile al taglio cesareo. • In caso di ipertensione gestazionale lieve, appare ragionevole procedere all’espletamento del parto non oltre la 40a settimana di gravidanza; in caso di score di Bishop favorevole (≥6) è indicata l’induzione a ≥37 settimane. • L’espletamento del parto deve essere preso in considerazione in caso di peggioramento delle condizioni materne o fetali. • Nelle pazienti ipertese non è controindicato l’uso delle prostaglandine per indurre la maturazione della cervice uterina.

10. Ipertensione Gestazionale Lieve: travaglio • Indicato, nella fase attiva del travaglio, il monitoraggio continuo della frequenza cardiaca fetale e della attività contrattile uterina, ponendo particolare attenzione all’insorgenza di unaiperstimolazioneo di sanguinamenti vaginali nel corso del travaglio(distacco di placenta). • Alcune donne con ipertensione lieve possono progredire verso le forme severe della malattia proprio nel corso del travaglio, per effetto delle modificazioni della gittata cardiaca e dell’assetto ormonale. • la pressionearteriosa dovrà essere misurata frequentemente e la paziente dovrà essere interrogata circa la possibile comparsa di sintomi suggestivi di un peggioramento della malattia.

11. Ipertensione Gestazionale Lieve: anestesia • l’analgesia epidurale, che rappresenta la modalità di scelta. • In caso di taglio cesareo, possono ugualmente essere impiegate l’anestesia epidurale, spinale o le due tecniche combinate. In caso di anestesia generale, occorre tenere presente che, nelle pazienti ipertese, si può verificare un significativo aumento della pressione arteriosa in seguito all’intubazione tracheale. Lucas 2001

12. L’Ipertensione Gestazionale lieve precoce conduce a complicanze nel 46% di casi. (Barton et al. Am J Obstet Gynecol. 2001,184) I valori pressori non permettono di identificare le pz che svilupperanno complicanze da quelle che non le svilupperanno. (Zhang et al. Obstet. Gynecol. 2001,97) Le paz con ipertensione gestazionale lieve precoce con geometria concentrica ventricolare sinistra ed alte resistenze vascolari totali mostrano una più alto rischio di complicanze. (Valensise et al. Hypertension 2001,39; Novelli et al. Hypertension 2003,41)

13. U Management della paziente con Preclampsia Prof. Herbert Valensise

14. Management • Conoscenza delle complicanze • Valutazione delle condizioni cliniche materne e fetali • Valutazione della capacità assistenziale della struttura • Timing del parto • Terapia medica / Profilassi delle complicanze

15. II livello:Clinico - Patologia dei sistemi • Vascolare: ipertensione • Rene: proteinuria, iperazotemia, riduzione della clearance della creatinina, iperuricemia • Coagulazione fibrinogeno, piastrine, AtIII • Fegato: aumento transaminasi

16. III livello:Complicanze - Danno d’organo • Vascolare: emorragia retinica e cerebrale • Cuore/polmoni: infarto, edema polmonare • Rene: insufficienza renale acuta • Coagulazione: trombocitopenia, CID • Fegato: insufficienza epatica, rottura della glissoniana • Encefalo: emorragia cerebrale, edema, eclampsia • Placenta: infarto placentare, insufficienza placentare, distacco di placenta • Feto: IUGR, sofferenza cronica e acuta

17. Coagulazione Intravascolare Disseminata Sindrome trombo-emorragica in cui per l’attivazione massiva del sistema della coagulazione si formano grandi quantita’ di fibrina con conseguente trombosi generalizzata. Conseguentemente al consumo dei fattori della coagulazione e dell’attivazione del sistema fibrinolitico, tale condizione puo’ esitare in gravi complicanze emorragiche.

18. CID Trigger Attivazione locale della coagulazione Coagulazione intravascolare Depositi di fibrina Consumo di fattori della coagulazione e di piastrine Fibrinolisi Formazione di microtrombi periferici  FDP Danno d’organo Sanguinamento Letsky E.A., Best Practice RCOG 15, 623, 2001.

19. CID: cause in gravidanza • Aborto settico • Embolia di LA • Distacco di placenta • PE • HELLP Danno endoteliale Trombofilie materne congenite, come la mutazione del fattore V di Leiden o quella del nucleotide 20210 del gene della protrombina, o acquisite possono giocare in alternativa un ruolo patogenetico vista la loro associazione con la severità della preeclampsia e dell’iposviluppo fetale. (Grandone et al 1997,Chesley 1980, Kupferminc et al 1999, Mello et al 2005) I deficit di proteine C e S non sembrano invece associarsi ad un maggior rischio di preeclampsia (Mello 2005)

20. RICORDA ! Casi di preeclampsia particolarmente severi con alti livelli circolanti di FDP presentano una maggior predisposizione all’emorragia del postpartum da atonia per il noto effetto inibente di questi prodotti di degradazione della fibrina/fibrinogeno sulla capacità contrattile del miometrio Basu 1969

21. Poiché la CID è una sindrome da coagulazione intravasale progressiva, la diagnosi precoce ed il trattamento pronto ed adeguato sono determinanti per ridurre la mortalità materna, perinatale e le complicanze.

22. CID ~ Criteri diagnostici ~ - PLT < 150.000 / µl - PT < 70% - ATIII < 80% -FDP > 40 mg / l; D-dimero>200 - Fibrinogeno < 300 mg / dl • Tre parametri alterati:  diagnosi di CID • Due parametri alterati:  sospetto di CID

23. Spettro di gravità della CID:(modif. da Letsky EA. Best Practice RCOG 2001)

24. la manifestazione di gran lunga più comune e dominante è il sanguinamento caratteristico della forma ad insorgenza acuta. EMORRAGIA!!! CID: clinica • Ecchimosi, petecchie, • epistassi, gengivorragie, • ematemesi, melena, ematuria, • sanguinamento a livello delle ferite chirurgiche e ago-cannule venose. • Emorragia cerebrale • Post-partum: sanguinamento uterino per atonia (FDP!!), episiotomia, lacerazioni .

25. CID: clinica Trombosi!! la manifestazione trombotica è predominante nella maggior parte delle forme a decorso cronico. • Neurologica:stato confusionale, convulsioni, coma. • Renale: uremia, anuria. • Cardio-respiratoria: IMA, embolia polmonare. • Porpora fulminante

26. RICORDA ! • più è basso il livello delle piastrine più alte sono la mortalità e la morbilità materno-fetali Leduc et al 1992. • Il massimo della gravità viene raggiunto quando a questo quadro clinico si aggiunge un’elevazione degli enzimi epatici. Questa condizione prende il nome di HELLP sindrome come acronimo dalle iniziali inglesi di emolisi, elevati enzimi epatici, piastrinopenia (Weinstein 1982) e tale termine è oggi ampiamente utilizzato.

27. RICORDA ! • SE LA PREECLAMPSIA SI COMPLICA IN UNA CID, PUO’ ESITARE IN • ECLAMPSIA • INSUFFICIENZA RENALE ACUTA • SINDROME HELLP • ASFISSIA FETALE RISCHIO PER MADRE E FETO Indicazione immediata al parto

28. CID: terapia • rimuovere la patologia scatenante (evacuando l’utero, per esempio, in caso di distacco di placenta o pianificando il parto in caso di preeclampsia severa). • mantenimento di un adeguato volume intravascolare (sangue intero e cristalloidi) e la reinfusione dei componenti ematici e dei fattori della coagulazione in rapporto ai dati di laboratorio disponibili.

29. CID: terapia • rimuovere la patologia scatenante (evacuando l’utero, per esempio, in caso di distacco di placenta o pianificando il parto in caso di preeclampsia severa). L’evidenza della CID in un quadro di preeclampsia severa/HELLP dovrebbe suggerire il parto immediato. La decisione su quale via seguire, se procedere con l’induzione del parto o ricorrere al taglio cesareo, dipende da diversi fattori quali l’epoca gestazionale, le condizioni fetali, la parità, lo score di Bishop, la volontà della paziente e la gravità della CID. Una rapida caduta delle piastrine può indicare il TC come scelta più appropriata per evitare che, con l’attesa di un travaglio indotto, peggiori la situazione ematologia. N.B. se le PLT <70.000 controindicata l’anestesia peridurale!!

30. 2. mantenimento di un adeguato volume intravascolare (sangue intero e cristalloidi) e la reinfusione dei componenti ematici e dei fattori della coagulazione in rapporto ai dati di laboratorio disponibili. CID: terapia • Il Plasma Fresco Congelato (PFC): ciascun’unità corrisponde approssimativamente a 200 ml in volume e contiene 0,4 g di fibrinogeno e tutti i fattori della coagulazione tranne le piastrine la cui funzionalità si deteriora rapidamente nel plasma raccolto. Sono necessarie 10 unità di PFC per aumentare di 100 mg i livelli di fibrinogeno. • Concentrato di piastrine: ciascun’unità corrisponde circa a 60 ml e contiene un minimo di 5,5 x 1010/l. La richiesta minima è in genere di 5-6 unità. In caso di conta piastrinica inferiore a 50.000/ml e di sanguinamento incontrollabile è indicata la somministrazione rapida di 8-12 U di concentrati di piastrine. • ANTITROMBINA III

31. NON SOMMINISTRARE EPARINA SE E’ PRESENTE EMORRAGIA !!! N.B. un’unita’ di At III pro/Kg di peso corporeo innalza l’attivita’ di AT III dell’1-2% !!!

32. QUANTA AT III INFONDERE? 100-attivita’ AT III della pz X Kg peso corporeo

33. SINDROME HELLP “A particularly severe manifestation of preeclampsia…” • Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count • Aumento LDH e bilirubina • Ipertransaminasemia • Trombocitopenia (<100.000 mm3) • Varianti: • H, EL, LP • HEL, HLP, ELLP Weinstein L. Am J Obstet Gynecol 1982;142:159-67

34. SINDROME HELLP: criteri diagnostici 1. Emolisi: • anomalie allo striscio periferico (schistociti) • bilirubina totale > 1.2 mg/dL • Lattico deidrogenasi (LDH) > 600 U/L 2. Aumento degli enzimi epatici: • aspartato aminotrasferasi (AST) > 70 U/L • LDH > 600 U/L 3. Piastrinopenia: • Conta piastrinica < 100.000/mm3

35. PREECLAMPSIA-HELLP SYNDROME Alterazione placentare (immunol?) Alterazione microcircolo materno EMORRAGIA Lesioni endoteliali Fibrinolisi Aggregazione piastrinica Coagulopatia Vasospasmo DANNO D’ORGANO CID Microtrombi

36. SINDROME HELLP 20 % : NO IPERTENSIONE 5 - 15 % : NO PROTEINURIA 15 % : NE’ IPERTENSIONE ! NE’ PROTEINURIA ATTENZIONE AI SINTOMI CLINICI

37. SINDROME HELLP  Manifestazioni cliniche  Dolore ipocondrio dx e/o epigastrio :86 - 92 % Sensazione di malessere generale prima dell’esordio conclamato :90 % Nausea e/o vomito :45 - 86 % Nel 20 - 40 % dei casi il dolore all’ipocondrio dx o all’epigastrio precede le alterazioni degli esami di laboratorio. ! Rath e coll., J. Perinatal. Med., 28: 249, 2000.

38. La gravita’ della sindrome HELLP è espressa dagli esami di laboratorio piu’ che dal grado dell’ipertensione e della proteinuria o dai sintomi clinici NECESSITA’ DI CRITERI DIAGNOSTICI RIGOROSI

39. SINDROME HELLP: piastrinopenia secondo la Mississippi-Triple Class System • CLASSE 1: PLT ≤ 50.000/mm3 • CLASSE 2: PLT > 50.000/mm3 ≤ 100.000/mm3 • CLASSE 3: PLT > 100.000/mm3 ≤ 150.000/mm3

40. DANNO EPATICO NELLA S. HELLP  Evoluzione  FORMAZIONE DI MICROTROMBI NEI SINUSOIDI PROGRESSIVO PEGGIORAMENTO DEL DOLORE ALL’IPOCONDRIO DX, IRRADIATO POSTERIORMENTE NECROSI PERIPORTALE FORMAZIONE DI EMATOMA SUBCAPSULARE MASSIMO RISCHIO: persistenza del dolore dopo 24-48 ore postpartum senza precedente PE ROTTURA DELLA GLISSONIANA

41. DANNO RENALE NELLA S. HELLP  Evoluzione CREATININA E UREA PROGRESSIONE IMPREVEDIBILE INDIPENDENTE DAI VALORI PRESSORI E DAL GRADO DI ANEMIA EMOLITICA MICROANGIOPATICA INSUFFICIENZA RENALE ACUTA REVERSIBILE DA NECROSI TUBULARE ACUTA INSUFFICIENZA RENALE IRREVERSIBILE DA NECROSI CORTICALE

42. SINDROME HELLP  Valutazione delle condizioni materne  Test di laboratorio di I livello: - PLT < 150000/l - LDH > 600 UI/l - AST, ALT > 40 UI/l Test di laboratorio di II livello: Segni clinici associati: -  bilirubina indiretta - ipertensione -  aptoglobina - proteinuria -  CPK - nausea - vomito - dolore epigastrico Alterazioni tardive: -  PT, PTT, FDP -  urea e creatinina -  ematocrito e fibrinogeno Magann e Martin, Clin. Obstet. Gynecol., 42, 532, 1999.

43. SINDROME HELLP  Indicatori di rischio materno  Esami di laboratorio: Sintomi clinici: PLT < 50.000 / l Dolore epigastrico LDH > 1400 UI / l Nausea AST > 150 UI / l Vomito ALT > 100 UI / l Crisi eclamptica Ac. urico > 7.8 mg / dl Ipertensione grave CPK > 200 UI / l Distacco di placenta Creatinina > 1.0 mg / dl Martin e coll., Am. J. Obstet. Gynecol. 180, 1373, 1999.

44. SINDROME HELLP: Outcome materno • Morte materna (1%) • edema polmonare (8%) • insufficienza renale acuta (3%) • coagulazione intravascolare disseminata (CID) (15%) • distacco intempestivo di placenta (9%) • insufficienza ed emorragia epatica • sindrome da di stress respiratorio dell’adulto (< 1%) • sepsi (< 1%) • stroke (< 1%)

45. SINDROME HELLP: outcome fetale  IUGR: 30 - 58 %  Mortalità perinatale: 7-20% (<28 sett)  PREMATURITA’: 70 %

46. SINDROME HELLP: trattamento • stabilizzazione pressione arteriosa e delle anomalie del sistema della coagulazione. • valutazione dello stato fetale (CTG, biometria fetale e Doppler velocimetria dei vasi fetali). • Il parto va espletato in tutte le pazienti < 24 e > 34settimane. • Il parto va espletato in presenza di sofferenza fetale o gravi complicanze materne (eclampsia, CID, distacco di placenta, insufficienza renale acuta, di stress respiratorio, sospetto di ematoma epatico). • Nelle pazienti con età gestazionale 24-34 settimane è necessario intraprendere la profilassi corticosteroidea per la maturazione polmonare fetale, il parto deve essere così espletato entro le 24 ore successive all’ultima dose.

47. SINDROME HELLP: parto vaginale o taglio cesareo??? peridurale si se PLT> 75.000 Taglio cesareo : • <32 settimane con FGR ed Oligoamnios • <30 settimane fuori travaglio con Bishop < 5 • Induzione travaglio (PG, Ossitocina): • > 30 settimane senza considerare il reperto cervicale. • < 30 settimane ma con uno score cervicale di Bishop di almeno 5. N.B: Considerare il tempo per indurre il travaglio!!!! Martin e coll., J Clin Apheresis 9, 162, 1994

48. SINDROME HELLP ~ Comportamento in puerperio ~ Monitoraggio in TI dei parametri vitali fino a: Trend di consistente  delle PLT  Trend di  dell’LDH   Diuresi > 100 ml / ora  Stabilizzazione della PA ( PAS < 150 mmHg, PAD < 100 mmHG )  Miglioramento della sintomatologia clinica (48 h) se pa >150/105 Proseguire terapia antiipertensiva e MgSO4 Somministrare corticosteroidi: per aumentare PLT Attenzione a rottura del fegato, funzione renale, edema polmionare, MOF

49. Le pazienti in cui si sospetta una sindrome HELLP devono essere ospedalizzate ed osservate in unità di travaglio-parto, se l’età gestazionale è inferiore a 35 settimane è indicato il trasferimento in utero ad un centro di III livello (Grado C) • Il parto va espletato in tutte le pazienti < 24 e > 34 settimane, oppure in presenza di sofferenza fetale o gravi complicanze materne (eclampsia, CID, distacco di placenta, insufficienza renale acuta, di stress respiratorio, sospetto di ematoma epatico). Nelle pazienti con età gestazionale 24-34 settimane è necessario intraprendere la profilassi corticosteroidea per la maturazione polmonare fetale, il parto deve essere così espletato entro le 24 ore successive all’ultima dose (Grado B).

50. Un taglio cesareo dovrebbe essere considerato per età gestazionali < 30 settimane in pazienti non in travaglio e con Bishop score < 5; lo stesso vale, invece, per età gestazionali < 32 settimane in presenza di restrizione di crescita fetale o oligoamnios (Grado C) • Esistono insufficienti evidenze per affermare che l’uso di steroidi aggiuntivi in corso di syndrome HELLP riduca la mortalità e la morbidità materno-fetale (Grado A). • Il Magnesio solfato appare essese più efficace della Fenitoina per il trattamento delle crisi eclamptiche (Grado A).