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Choix de l’interface en VNI

Hélène Labussière DES hématologie Lyon DESC réanimation médicale 2 ème année Marseille Février 2008. Choix de l’interface en VNI. Plan. Introduction Présentation des différentes interfaces classiques Principales études comparatives Place des nouvelles interfaces En pratique ….

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Choix de l’interface en VNI

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Presentation Transcript

  1. Hélène Labussière DES hématologie Lyon DESC réanimation médicale 2ème année Marseille Février 2008 Choix de l’interface en VNI

  2. Plan Introduction Présentation des différentes interfaces classiques Principales études comparatives Place des nouvelles interfaces En pratique …

  3. Introduction 3ème conférence de consensus sur la VNI, Paris 2006

  4. Introduction • VNI: 3 éléments fondamentaux: • Le ventilateur • Le mode de ventilation • L’interface patient ventilateur CC Paris 2006 F Vargas, Réanimation janvier 2007

  5. Introduction • Le cahier des charges: • Étanchéité (moins de fuite et maintien d’un niveau de pression efficace) • Faible espace mort • Protection cutanée • Confort … compliance • Faible poids • Mise en place et ablation faciles

  6. Introduction • Multiplicité des choix • Masques standards/masques moulés • Avec ou sans fuites • Facial, nasal, embouts nasaux (pillows), buccal • Masque facial total, helmet • Plusieurs tailles

  7. Introduction

  8. Les différentes interfaces classiques Insuffisance respiratoire aiguë et ventilation non invasive: choix de l’interface Vargas, Réanimation, 2007

  9. Le masque facial • Description: • Appui sur l’arête nasale, les pommettes et la lèvre inférieure ou le menton: limitation des fuites • Harnais de fixation • 3 à 6 tailles disponibles

  10. Le masque facial

  11. Nouveaux masques faciaux • Gregoretti, Intensive Care Medecine 2002; 28: 278-84 Etude randomisée, contrôlée, multicentrique 47 patients inclus, en insuffisance respiratoire aiguë VNI au moins 12 H consécutives sur 2 jours minimum masque conventionnel vs prototype résultats: diminution significative des lésions cutanées (p<0.001) amélioration significative du confort à 24 et 48H (p: 0.008 et <0.001)

  12. Le masque nasal • Description: • Surface d’appui moindre • Nombreux progrès pour améliorer l’étanchéité et le confort: • Masques à coussinets en gel ou en silicone • Cales frontales (meilleure répartition des zones de pression)

  13. Le masque nasal

  14. L’embout buccal • En matière plastique • Différents modes de fixation (moulage, harnais …) • Coopération du patient +++ • Place en aigu ??

  15. Principales études comparatives

  16. Navalesi, Crit Care Med 2000; 28: 1785-90 • Etude prospective randomisée • 26 patients IRC hypercapnique non décompensée • Comparaison de 3 interfaces: facial/masque nasal/nasal plugs • Résultats: • Amélioration GDSA en ventilation minute dans tous les cas • Meilleure tolérance avec le masque nasal (p<0.005) • Réduction la plus importante de la PaCO2 avec le masque facial (p<0.01)

  17. Anton, Respir Care 2003; 48:922-5 • 14 patients BPCO stables • Evaluation de l’efficacité et de la tolérance • Ventilation pendant 15 minutes avec masque nasal ou facial (7 patients par groupe) • Résultat: pas de différence entre les 2 groupes exceptée une réduction plus importante de la fréquence respiratoire avec le masque facial

  18. Kwok, Crit Care Med 2003; 31: 468-73 • Etude prospective, randomisée, contrôlée • Réalisée en unités de soins intensifs +++ • 2 groupes de 35 patients : masque facial versus nasal • Cause de la détresse: OAP ( 48.6 et 42.8% par groupe), décompensation de BPCO (34 et 31.4%) • Comparaison: • Tolérance • Paramètres gazométriques • Réponse clinique

  19. Intolérance au masque nasal significativement plus fréquente (p: 0.023) • Liée à des fuites buccales • yyy Succès de la VNI: tendance favorable à l’interface faciale mais NS

  20. Les échanges gazeux: NS

  21. Girault, Proc Am Thorac Soc 2006 abstract • Etude randomisée contrôlée • Patients BPCO en décompensation • Plus d’échec avec interface nasale VS faciale (p<0.0001) • Fuites • Meilleur confort et complications moindres avec masque nasal • Pas de différence pour durée de VNI, durée d’hospitalisation ni la mortalité

  22. Effets secondaires liés aux interfaces classiques • Lésions cutanées • Incidence comprise entre 2 et 31 % • Les fuites: • Irritation oculaire: conjonctivites (I : 15-20%) • Hypoventilation • Surtout si fuites buccales en cas de masque nasal Carrey, Chest 1990; 97: 150-8 • Asynchronisme patient ventilateur • Si fuites importantes en mode VS-AI avec un trigger expiratoire en débit • Inconfort et effort respiratoire accru Calderini, Intensive care med 1999; 25: 662-7

  23. Fuites (2) • Echec de VNI • Soo, Crit care Med 1994; 22: 1253-61 • Lésions cutanées: • Secondaires aux tentatives de reserrer la masque pour limiter les fuites • Autres effets secondaires • Sécheresse et obstruction nasales • 26%, Foglio, Chest 1992; : 101: 1533-8. • Distention gastrique

  24. Place des nouvelles interfaces

  25. Le masque facial total • Recouvre l’ensemble du visage • Meilleur confort • Mais augmentation de l’espace mort • Etanchéité parfois difficile à obtenir • Claustrophobie • Valve de sécurité permettant au malade de respirer en cas de panne du ventilateur

  26. Masque facial total, les études • Criner, Chest 1994; 106: 1109-1115 • 9 patients IRC ne tolérant pas les masques standards • P/F: 241+/- 14, PaCO2: 79+/-5mmHg, hors décompensation • Séquences de 30 min avec les différents masques • Amélioration de échanges gazeux (diminution significative de la PaCO2 ), du confort et diminution des fuites (significatif)

  27. Masque facial total, les études • Freysz, Réanimation 2002;11(supp3): SP155 • 12 patients BPCO en IRA • Comparaison au masque nasobuccal • Correction de l’hématose comparable mais meilleure tolérance • Fraticelli, Réanimation 2002; 11 (supp3): SP156 • Absence d’effet négatif sur l’espace mort, les échanges gazeux et les efforts du patient

  28. Le masque Bacou ou « de pompier » • Compromis entre le masque facial total et nasobuccal: • Avantages du masque facial mais meilleure tolérance • Meilleure étanchéité que celle du masque facial total • Espace mort important sans effet délétère sur l’efficacité de la ventilation Fraticelli, Réanimation 2002;(suppl3): SP156(139S-140S)

  29. Helmet Initialement développé pour les séances d’oxygénothérapie hyperbare Développement dans le cadre de la VNI: rationnel Pas de contact avec la tête, amélioration du confort, intérêt pour la VNI prolongée Problème de l’espace mort Effets secondaires propres

  30. Helmet au début • Intérêt dans la VNI prolongée pour les IRA hypoxémiques: • Antonelli, Crit Care Med 2002; 30: 602-08 • Etude pilote prospective multicentrique • 33 patients en IRA hypoxémiante, sans IRC sous jacente, ventilés avec helmet et appariés (1 pour 2) avec des patients ventilés avec un masque facial standard • Résultats: • Amélioration de l’oxygénation dans les 2 groupes (NS) • Moins de complications et VNI plus prolongée avec helmet (p: 0.02 et 0.05 ) • Pas de différence sur la durée du séjour en réanimation ni sur la mortalité hospitalière • Tonnelier, Intensive care Med 2003; 29: 2077-80 • Conti, Respir care, 2007; 52: 1451-3

  31. Helmet: le problème de l’espace mort • 8 à 12 litres • Efficacité en cas d’hypercapnie ? • Chez des volontaires sains, prédisposition à la réinhalation de CO2 • Taccone,Crit Care Med 2004; 32: 2090-6 • Décompensation hypercapnique de BPCO • Antonelli , Anesthesiology 2004; 100: 16-24 • 33 patients BPCO comparés à 33 contrôles historiques • Diminution plus lente de la capnie à H1 (p: 0.01) et niveaux de capnie plus élevés à la fin avec helmet (p: 0.002) • Moins de complications liées à la VNI dans le groupe helmet (p<0.01)

  32. Helmet versus masque facial • Volontaires sains, poumon artificiel: • Durée prolongée pour atteindre le niveau de pression inspiratoire choisi avec helmet • Nécessité de niveaux de pressions supérieurs avec helmet pour obtenir une efficacité comparable • Moins bonne prise en charge du travail des muscles inspiratoires, risque d’asynchronisme patient-machine • Chiumello, Intensive Care Med2003; 29: 1671-9 • Racca, J Appl Physiol 2005; 99: 1262-71

  33. Helmet versus masque facial: • Patients BPCO hypercapniques: • Etude prospective, randomisée, contrôlée • 10 patients, cross over • Résultats: • Amélioration des GDSA dans les 2 groupes • Diminution moindre de l’effort inspi avec helmet (p<0.05) • Plus d ’asynchronisme patient ventilateur dans le groupe helmet (ex: efforts inefficaces, p<0.05) Navalesi, Intensive Care Med. 2007; 33(1): 74-81

  34. Helmet: complications spécifiques • Oreille moyenne • Cavaliere, Intensive Care Med 2003; 29: 611-4 • Cavaliere, intesive Care med 2004; 30: 1755-60. • Claustrophobie • Chaleur interne, buée • Lésions cutanées (aisselles) • 1 cas de thrombose de la veine axillaire

  35. En pratique … et en conclusion Optimisation du choix de l’interface

  36. Facteurs prédictifs ? • Soo Hoo, Crit Care Med 1994; 22: 1253-61 • BPCO en décompensation, interface nasale • Facteurs d’échec de la VNI: • Score APACHE II élevé • Fuites buccales (secrétions abondantes, patients édentés, ventilation lèvres pincées) • Défaut d’adaptation au ventilateur

  37. Choix de l’interface pour débuter la VNI dans l’IRA • Masque facial en première intention • Limite les fuites /retentissement sur l’efficacité ventilatoire • Optimisation étanchéité CC 2006 Paris State of the Art, Hill, AJRCCM 2001

  38. Evaluation précoce et répétée de l’interface et de sa tolérance • Changement d’interface: • Masques faciaux de nouvelle génération ou masque facial total • Prudence pour helmet: • Risque de surcroit de travail ventilatoire , de dyspnée et de réinhalation de CO2. • Peut trouver sa place en cas de lésions cutanées, avec intolérance des autres masques et risque d’échec de la VNI.

  39. Nécessité d ’un référent dans le service: • Kinésithérapeute • Interface « de référence »: oui , mais • Interprétation des résultats des études • Faible nombre de patients • Conditions de réalisation: • phase chronique versus décompensation • ATCD de VNI en aigu voire au long cours

  40. Merci pour votre attention

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