Certificat optionnel de médecine générale

1. Certificat optionnel de médecine générale Soigner des patients et non des maladies

2. Les principes de la médecine généraleWONCA 2002 • Premier contact • Efficiente • Approche centrée sur la personne • Communication appropriée • Soins continus et longitudinaux • Démarche décisionnelle /prévalence et incidence maladies • Gérer simultanément les problèmes de santé aigus et chronique • Stade précoce et indifférencié du développement des maladies • Promotion et éducation pour la santé • Santé publique • Répond aux pb de santé/phys, psy, sociale, culturelle,…

3. La médecine générale s’occupe des personnes et de leurs problèmes dans le cadre des différentes circonstances de leur vie, et non d’une pathologie impersonnelle ou d’un « cas ». Le patient est le point de départ du processus. • Il est aussi important de comprendre comment le patient fait face à la maladie et comment il l’envisage, que de s’occuper de la maladie elle-même. • Le dénominateur commun est la personne avec ses croyances, ses peurs, ses attentes et ses besoins » • WONCA Europe, 2002

4. Soins centrés sur le patient = pilier fondateur de la médecine générale. • Hippocrate (460 – 356 av JC) : • « La vie est courte, l’art est long, l’occasion est prompte à s’échapper. L’empirisme est dangereux, le raisonnement est difficile. Il faut non seulement faire soi-même ce qu’il convient mais encore être secondé par le malade, ceux qui l’assistent et par les choses extérieures »

5. Définir une approche centrée sur la personne Apprécier les retentissements et les interférences biomédicales, psycho-affectives et socio-culturelles. • Montrer les différents visages de la maladie Repérer en quoi la personnalité du patient influence l’expression de la maladie, le diagnostic et le traitement

6. Un enfant de 23 mois a une fièvre à 39,5°C depuis la nuit. La mère vous l’amène en consultation. Vous examinez l’enfant. Vous lui diagnostiquez une rhinopharyngite. La température est relevée pendant la consultation à 37,8°C sous paracétamol.

7. Que dites-vous à la mère ? Que proposez-vous ? • Infection probablement virale (cf. Définition SFMG) • Surveillance de la température et de la conscience • Nouvelle consultation dans 48h si persistance de la fièvre • Traitement symptomatique

8. La mère vous indique avoir consulté aux urgences cette nuit, lors de l’apparition de la fièvre. Le diagnostic posé était le même que le vôtre. Que lui dites-vous ? Modifiez-vous votre prescription ? • Pas de modification de prise en charge • Evolution normale d’un syndrome viral

9. La mère vous signale qu’en l’espace de 4 mois, son enfant a fait 3 épisodes de rhinopharyngite qui se sont tous compliqués d’une otite moyenne aiguë purulente. Que faites-vous ? • Réévaluation • ATB ?

10. La mère vous indique être inquiète car le fils de sa cousine est décédé à l’âge de 8 mois d’une méningite à pneumocoque et que son histoire avait commencé de la même manière. Elle ajoute avoir entendu parler d’un vaccin. Que dites-vous ? Que proposez-vous ? • Pas de signe clinique de méningite à l’examen du jour • Enfant à jour de ses vaccins anti-pneumococciques (PREVENAR). Discuter de la vaccination anti-méningococcique C. • ATB ?

11. La mère ne semble manifestement pas totalement rassurée. Elle vous rappelle que nous sommes samedi, que lundi est un jour férié, et qu’elle a peur pour ce long week-end. Que proposez-vous ? • Surveillance clinique à domicile • ATB fortement probable : contexte, histoire clinique…

12. Médecin généraliste : • ne traite pas que la simple maladie • prend en compte le patient, son vécu personnel et familial • prend en compte l’entourage dans ses choix thérapeutiques.

13. Patient de 16 ans, asthmatique, consulte pour un renouvellement de Ventoline

14. Le patient vous dit utiliser occasionnellement sa Ventoline, et son pulvérisateur est presque vide. Que dites-vous ? Que proposez-vous? Interrogatoire à la recherche de la fréquence des crises. Renouvellement de la Ventoline

15. Sa mère, présente lors de la consultation, vous indique qu’il a présenté au moins une crise d’asthme par semaine ce dernier trimestre, d’où une consommation plus fréquente de sa ventoline. Que dites-vous Que proposez-vous? • Asthme persistant léger • Indication à un traitement de fond • Renouvellement de la Ventoline

16. Le patient vous rappelle qu’il fume, qu’il ne souhaite que sa Ventoline, refusant de suivre un traitement au long cours, parce que de toute manière « l’avenir, il s’en fout ». Que dites-vous ? Que proposez-vous ? • Discuter avec le patient • Expliquer intérêt du contrôle de l’asthme, ses retentissements. • Prescription associée de la Ventoline et du corticoïde à faible dose

17. Sa mère vous dit que son fils ne veut jamais rien entendre, qu’elle s’inquiète beaucoup pour lui et que la plupart de ses crises surviennent le lundi matin entraînant un absentéisme scolaire régulier. Que dites-vous ? Que proposez-vous? • Facteur de stress déclenchant les crises ? • Situation d’échec scolaire ou de rejet scolaire ? • Problème relationnel avec la mère ? • Prescription de Ventoline = seule nécessaire ?

18. Le patient ajoute enfin que les vacances scolaires ont lieu fin de semaine, et qu’il part à l’étranger pendant 1 mois. Que dites-vous ? Que proposez-vous? • Prescription de Ventoline • Prescription d’un Corticoïde inhalé • Prescription de la thérapeutique nécessaire en cas de crise d’asthme aiguë lors de son voyage

19. Médecin généraliste : • connaît le patient, son histoire, ses antécédents… • oriente son interrogatoire et son discours • l'adapte au patient (acceptation, compréhension)

20. Médecin généraliste : • compétent dans tous les domaines des soins primaires • connaît une partie voire l’ensemble de la famille (apport de renseignements non mentionnés...)

21. Patient consultant pour une légère douleur abdominale épigastrique, avec pyrosis. Il y a eu 1 épisode de vomissement.

22. Le patient vous déclare avoir une douleur abdominale depuis 24 heures. A l’examen, vous retrouvez une sensibilité épigastrique. Le reste de l’examen est normal. Que dites-vous ? Que proposez-vous? • Possible RGO ou gastrite • Traitement symptomatique, et nouvelle consultation si persistance

23. Vous connaissez bien le patient. Il vous a déjà consulté à plusieurs reprises pour des troubles anxieux. Que dites-vous ? Que proposez-vous? • Probable gastrite de stress • Traitement symptomatique • Fibroscopie d’emblée ?

24. Ce patient de 69 ans vous ajoute qu’il a perdu 6 kilos en 6 mois sans modification de son régime alimentaire. Que dites-vous ? Que proposez-vous? • RGO ? Pathologie néoplasique ? • Fibroscopie d’emblée (+/- Echographie abdominale) • Traitement symptomatique en attendant les résultats

25. « La tâche du praticien est double : comprendre le patient et comprendre la maladie. Dans le processus du diagnostic différentiel, il existe une méthode éprouvée bien définie pour comprendre la maladie, mais il n’existe aucune méthode équivalente pour comprendre le patient … » J.Levenstein et al., Family Practice, 1996

26. Une plainte, par exemple : « J’ai mal au ventre » peut cacher plusieurs signes ou pathologies différentes.

27. Rôle du médecin Investigations Traitement Vécu émotionnel Idées, représentations Vécu dans l’entourage Conclusion Demander l’A.V.I.S. du patient : • A ttentes du patient • V écu, émotions, représentations

28. Impact socio-professionnel Répercussions sur la vie quotidienne Localisation, sévérité Horaires, Facteurs aggravants Signes associés Conclusion • I mpact des symptômes • S ymptômes

29. Conclusion • A ttentes du patient • V écu, émotions, représentations • I mpact des symptômes • S ymptômes

30. Explorer la maladie et l’expérience de la maladie Conclusion Analyser les symptômes, statuts, examens Comprendre les attentes, le vécu, les idées et représentations Meilleur diagnostic, Acceptation et Prise en charge Patient centered medicine, Stewart et al., 1995

31. Bibliographie • WONCA Europe, La définition européenne de la médecine générale – médecine de famille, 2002 • Dr Charles HONORAT, L’approche clinique en médecine générale, http://www.med.univ-rennes1.fr/wkf/stock/RENNES20080915120809chonnoraApproche_clinique_MG_08-09.pdf • Médecine de premier recours, http://premier-recours.hug-ge.ch/_library/ateliers/2008/081008_ACP1.pdf • Peter Tate, Soigner (aussi) sa communication: La relation médecin-patient, Définition Européenne de la Médecine Générale, De Boeck Université, 2005 • Dr Richard Boulé et Gilles Girard, L’approche centrée sur le patient : concepts et exemples, http://www.ssmg.be/new/files/RMG166_374-381.pdf