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Il trattamento antiaggregante e anticoagulante in ospedale e a domicilio

Mantova 17 Aprile 2010. Il trattamento antiaggregante e anticoagulante in ospedale e a domicilio. Gualtiero Palareti U.O. di Angiologia e Malattie della Coagulazione “Marino Golinelli” Policlinico S. Orsola-Malpighi Bologn a. Principali indicazioni degli antiaggreganti.

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Il trattamento antiaggregante e anticoagulante in ospedale e a domicilio

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Presentation Transcript

  1. Mantova 17 Aprile 2010 Il trattamento antiaggregante e anticoagulante in ospedale e a domicilio Gualtiero Palareti U.O. di Angiologia e Malattie della Coagulazione“Marino Golinelli”Policlinico S. Orsola-Malpighi Bologna

  2. Principali indicazioni degli antiaggreganti * = se presente CAD o cerebro-vasculapatia# = < 65 aa, no fattori rischio Modificata da: Chest. 2004;126(3)(suppl):688S-696S.

  3. 4.1.1. In patients who have experienced a non-cardioembolic stroke or transient ischemic attack (ie, atherothrombotic, lacunar, or cryptogenic), we recommend treatment with an antiplatelet drug (Grade 1A). Aspirin, the combinationof aspirin (25 mg) and extended-release dipyridamole (200 mg bid) and clopidogrel (75 qd) are all acceptable options for initial therapy. We recommend an aspirin dose of 50–100 mg/d over higher aspirin doses (Grade 1B). 4.1.2. In patients who have experienced a non cardioembolic stroke or transient ischemic attack, we recommend using the combination of aspirin and extended-release dipyridamole (25/200 mg bid) over aspirin (Grade 1A) and suggest clopidogrel over aspirin (Grade 2B).

  4. Raccomandazione 12.3 a Grado ANei TIA e nell’ictus ischemico non cardioembolico è indicato il trattamento antiaggregante con ASA 100-325 mg/die. PREVENZIONE SECONDARIA Stesura del 16 febbraio 2007 Raccomandazione 12.3 b Grado ANei TIA e nell’ictus ischemico non cardioembolico è indicato il trattamento antiaggregante con clopidogrel 75 mg/die…..come alternativa nel caso ASA sia inefficace o non tollerata. Raccomandazione 12.4 a Grado A L’associazione ASA 50 mg/die più dipiridamolo a lento rilascio 400 mg/die è più efficace di ASA da sola (NNT=100), quindi è indicata nei TIA e nell’ictus ischemico non cardioembolico. Secondo il gruppo SPREAD l’associazione ASA più dipiridamolo è indicata come alternativa all’ASA, che rimane comunque la prima scelta.

  5. Prevenzione secondaria dell’ictus ischemico: ASA + Dipiridamolo vs ASA nello Studio ESPRIT The ESPRIT Study Group. Lancet 2006; 367: 1665–16673

  6. Gli Anticoagulanti Ad azione immediata Ad azione ritardata

  7. Farmaci anticoagulanti ad azione immediata QUALI • EBPM (1 scelta) • Fondaparinux • ENF se:IR (< 30ml clearence creatinina)previste prossime manovre invasive o chir.possibile trombolisi • se HIT = Lepirudina (Refludan) o Argatroban (Novastan)

  8. Eparine: Usi correnti (1) • Profilassi- durante ricovero- a domicilio - in gravidanza (prevenzione TEV)- in gravidanza (prev. patologie della grav.) • Bridging - durante TAO e necessità di chir. o man.inv.

  9. Eparine: Usi correnti (2) • Terapia- iniziale della TVP e/o EP- durante tutta la grav.- a lungo termine se TEV + Tumore- durata imprecisata se TVP distale- durata/dose imprecisata se TV supeficiale- iniziale se cardioembolismo • Terapia se recidiva durante TAO

  10. Eparina non-frazionata: uso attuale - IR (< 30ml clearence creatinina) - previste prossime manovre invasive o chir. - possibile prossima trombolisi (per EP) - in associazione a trattamenti trombolitici - bridging

  11. Problemi con l’uso di ENF • Necessità di monitoraggio di lab. • Regolazione della dose • Frequente insufficiente/eccessivo effetto • Più complicanze emorragiche • Maggiore rischio di HIT

  12. Problemi con l’uso di LMWH • Indicazioni “legali” diverse • Dosi diverse a secondo del prodotto • Prodotti diversi disponibili negli ospedali (e variabili) • Incerta la necessità di monitoraggio in specifiche condizioni cliniche (pediatria, gravidanza, obesità, ecc) • Difficilmente disponibile il test anti-Xa • Non completamente neutralizzabile

  13. Controindicazioni assolute agli anticoagulanti • Grave emorragia in atto • Recente intervento neurochirurgico o recente emorragia del SNC • Grave diatesi emorragica congenita o acquisita • Necessità di urgente chirurgia o manovra invasiva

  14. Terapia della TVP • EBPM s.c., 100 UI / kg / 12 ore per almeno 5 giorni • Fondaparinux 7,5 mg s.c./24 ore (peso 50-100 Kg) In alternativa (paziente da monitorare, ins. renale) ENF e.v (bolo 5000 UI seguito da infusione continua per mantenere APTT 1.5-2.5) • Sospendere ENF o EBPM dopo almeno 2 gg con INR > 2.0 (range terapeutico = 2.0-3.0)

  15. Condizioni a maggior rischio emorragico durante terapia eparinica della TEV • età > 60 anni (specie femmine) • Insuff. renale • severe patologie intercorrenti di altra natura • recenti interventi chirurgici o traumi; • alcoolismo • storia di ulcera peptica e/o di emorragia gastro-digestiva o genitourinaria • affezioni predisponenti ad emorragie • conta piastrinica basale < 150x109/L

  16. Terapia TEV in gravidanza - EBPM dosi terapeutiche x 2 s.c. o monosomm., - per tutta la durata della gravidanza; controllo piastrine- calza K2- passaggio a TAO nel puerperio Condotta peri-parto- “bridging” con ENF (o filtro cavale?) se TVP (< 1 m)- sospensione 24 h prima di EBPM se dose terapeutica o 12 h se dose profilattica e TEV > 1 m

  17. Complicanze del trattamento eparinico • Emorragie • Reazioni allergiche • Osteoporosi • HIT

  18. Osteoporosis Can occur, albeit rarely, during long-term therapy Both heparin and LMWH decrease bone formation; heparin (not LMWH) also increases bone resorption(Muir, Blood 1997) In a double-blind study of treatment of DVT, the incidence of spinal fracture was lower with LMWH (dalteparin) than UFH (Monreal, T&H 1994)

  19. Piastrinopenia da eparina (HIT) • Complicanza clinicamente importante, per comparsa di trombosi venose/arteriose (mortalità 15-30%; amputazioni  10%) • Dovuta a comparsa di IgG dirette verso il complesso eparina-PF4 • Comporta immediata sospensione del trattamento

  20. Anticoagulazione di lunga durata:a) prevenzione secondaria del TEVb) FAc) altre indicazioni

  21. Efficacia/Rischi della TAO nel TEV • Alta efficacia TAO se INR > 2,0(riduzione del rischio 90%) • Emorragie maggiori durante TAO = 1-2%fatali 0,25% (ISCOAT, Lancet 1996)

  22. Difficile gestione della TAO in pazienti con cancro • Difficoltà a mantenere l’INR nel range (anoressia, vomito, interazioni farmacologiche) • Frequenti interruzioni per piastrinopenia o manovre invasive • Scarsa compliance (frequenti controlli INR, condizioni terminali) • Difficili accessi venosi • Prelievo domiciliare non sempre disponibile

  23. Risultati principali dello Studio CLOT (%) HR=0.48; P=0.0017 20 17.4% 15 10 8.8% 5.6% 5 3.6% Lee et al, NEJM 2003

  24. 8th ACCP Consensus ConferenceCHEST | Volume 133 | Number 6 | JUNE 2008 • We recommend at least 3 months of treatment with LMWH for patientswith VTE and cancer (Grade 1A), followed by treatment with LMWH or VKA as long as the cancer is active(Grade 1C).

  25. Punti fermi circa la durata del trattamento

  26. Raccomandazione (1) TAO 3 mesi se = • TVP distale isolata (idiopatica o secondaria) • TEV secondaria a causa rimossa(recidive ~ 4%)

  27. Raccomandazione (2) TAO indefinita se = • Una TEV secondaria a causa permanente (cancro, sindrome aFL) • Due o piu’ eventi

  28. Raccomandazione (3):TVP e/o EP idiopatica TAO (2-3 INR) per almeno 3 mesi POI Considerare tutti per un trattamento indefinito (da rivalutare periodicamente)- Rischio emorragico individuale - Valutare le preferenze individuali

  29. 11% 4.4% (Palareti et al., NEJM 2006;335:1780-9)

  30. STUDIO SPONTANEO (No profit) : DULCIS(D-dimer and ULtrasonography in Combination International Study) OTTIMIZZAZIONE DELLA DURATA DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE DOPO TROMBOEMBOLIA VENOSA Collaborativo, multicentrico, per il management del trattamento anticoagulante in pazienti con tromboembolie venose Executive Committee Gualtiero Palareti (Bologna), Vittorio Pengo (Padova), Paolo Prandoni (Padova)

  31. Rischio emorragico in TAO

  32. Rischio emorragico in TAO: Caratteristiche del paziente Età>75 anni Stroke ischemico Ipertensione Insufficienza renale Neoplasia Epatopatia Alcolismo Piastrinopenia

  33. Rischio emorragico in TAO: Farmaci associati Aspirina Clopidogrel Ticlopidina FANS

  34. Increased risk of intracranial haemorrhagewhen aspirin is combined with warfarin: a meta-analysis Risk of ICH Warfarin + ASAvs warfarin RR 2.4 (95% CI 1.2-4.8) p=0.02 Hart RG et al Cerebrovasc Dis 1999

  35. Risk of bleeding in patients on triple therapy (warfarin+ASA+clopidogrel) Bleeding risk % 2.6-4.6% 13.9% 7.4-10.3% 30 days 6 months 12 months Rubboli A et al. Ann Med, 2008

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