1 / 145

ANORMAL UTERIN KANAMALARDA SONOHISTEROGRAFI

TANIM. Organik, hormonal ve diger nedenlerle olusan uterin kaynakli t

benjamin
Télécharger la présentation

ANORMAL UTERIN KANAMALARDA SONOHISTEROGRAFI

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

    1. ANORMAL UTERIN KANAMALARDA SONOHISTEROGRAFI Do. Dr. Ismail Dlen

    2. TANIM

    3. Organik, hormonal ve diger nedenlerle olusan uterin kaynakli tm kanamalardir.

    4. ANORMAL UTERIN KANAMALARDA KLINIK GRNM

    5. MENSTRUASYON?

    6. Hipotalamus, hipofiz ve over arasindaki uyumlu alisma sonucu hedef organ endometriyumun siklik olarak 21-35 gn arasinda (ortalama 28 gn) 2-6 gn sreli ve ortalama 40 ml. (20-80 ml) uterin kan kaybi ile beraber olusan bir prosestir.

    7. MENSTREL SIKLUS Follikler faz Degisken, 7-21 gn Luteal faz Stabil, 14 gn

    8. AUK ETYOLOJI- I ORGANIK A. Lokal - Benign, malign tmrler - IUD - PID - Endometriozis - Ektopik gebelik B. Genel - Tiroid hastaliklari - Kan diskrazileri

    9. AUK ETYOLOJI- II Hormonal - Disfonksiyonel uterin kanama Gebelik Komplikasyonlari Iatrojenik - Ilalara bagli

    10. KANAMA SEKILLERI Menoraji- Siklik, uzun kanama Metroraji- Dzensiz, asiklik kanama Intermenstruel Kanama- Menstruasyon ortasi kanama Oligomenore- 35 gnden fazla aralikli kanama Amenore- En az 6 ay sreyle kanama olmamasi Postkoital kanama

    11. TANI Hikaye Fizik Muayene Sitolojik inceleme Biyopsi D&C Histeroskopi HSG Laboratuvar incelemeleri

    12. HIKAYE Yas Ilk adet yasi Son adet yasi Dogum kontrol yntemi Menstruasyon dzeni Kanama sekli, miktari Postkoital Kanama Ila kullanimi Sistemik Hastaliklar

    13. Fizik Muayene Dis genital organlar I genital organlar * Rekto-vajinal tuse Genel durum ve vital bulgular

    14. Sitoloji Vajinal Servikal Endo-servikal Endometriyal

    15. Biyopsi Punch MR (menstruasyon reglasyon) Pipelle

    16. D&C Tani ve tedavi amaciyla kullanilir.

    17. D&C Endikasyonlari Premenopozal dnemdeki AUK 35 yas altinda medikal tedaviye yanitsiz olgular Postmenopozal kanama Postmenopozal dnemde histerektomi ncesi Postmenopozal dnemde histerektomi disindaki vaginal cerrahi uygulamalardan nce

    18. HISTEROSKOPI Tani Gzlem altinda biyopsi

    19. HSG Uterin kavitedeki dolma defektleri dolayisiyla myom, polip, sinesi tanisinda yardimci olur.

    20. Laboratuar Incelemeler I Beta hCG, gebelik testi ( Tubal gebelik, iu gebelik) USG (end.kalinlik, pelvik kitle) Bulgulara zg inceleme Hematolojik incelemeler

    21. Laboratuar Incelemeler II Idrar LH Tiroid fonksiyon testleri hCG, FSH, LH, PRL gerekirse androjen ve progesteron ( 3 ng/ml > ) Tam kan sayimi Kanama zamani HSG Sonohisterografi

    22. SONOHISTEROGRAFI

    23. Sonohisterografinin ilk gelisiminde ultrason yapilirken spontan uterus sivisinin ve amnios sivisinin uterus iindeki olusumlarin ince detaylarini daha iyi gstermesi yol gsterici olmustur (1,2). Tbalarin sonografik tespiti kul-de-sak iinde bulunabilecek periton ii sivi ile kolaylasabilir (3). Ilk olarak transabdominal yolla yapilan ultrason esliginde sonohisterografi yapilmis ve daha sonra vajinal yolla yapilan ultrasonlarin yayginlasmasi ile sonohisterografi de vajinal yolla yapilmaya baslanmistir.

    24. i. Transabdominal Teknigin Tarihi Gelisimi nceleri yapilan, gebe olmayan kadinlarda transabdominal ultrason sirasinda sivi verilmesi islemi, etkili fakat sikici idi. Ve bu islemler bir yayin seklinde yapilmamisti.

    25. Dnyada ilk sonohisterografi birok makalede yazildiginin aksine, Italyan arastirmacilar Nanini ve ark. tarafindan, Dynamic Echohysteroscopy adiyla, 1981 yilinda, transabdominal sonohisterografi olarak, infertil hastalardan olusan populasyonunda yapilmistir (4).

    26. 1984te Richman ve ark. HSG ncesi 34 hastaya rijid uterus kanl ile % 70 Dekstran vererek transabdominal grntleme ile incelediklerini aikladilar (5). Uterus kavitesi ile ilgili olarak elde ettikleri gzlem, tbalarin tikali olmasi halinde uterus kalitesindeki genislemenin uzun srmesi idi. Peritoneal sivi olusmasinin gzlemlenmesi ise, 34 hastadan 25inde en azindan bir tbanin aik oldugunu % 97 dogrulukla saptamisti.

    27. ii. Endovajinal Sonohisterografi TeknigininTarihi Gelisimi Dnyanin esitli yerlerindeki arastirmacilar, birbirinden bagimsiz olarak, uterus kavitesinin endovajinal yaklasimla daha iyi grntlerini elde etmek iin, esitli sivilari ve zellikle steril serum fizyolojigi ince kataterler ile ultrason grntlemesi altinda verdikleri metodlar gelistirdiler.

    28. 1987de Deichert ve ark. uterus kavitesi iindeki sivilarin etkilerini belirten Alman literattrnde nc olan gzlemlerini daha sonra da pozitif kontrast kullanarak tubal geirgenlikle ilgili alismalarini rapor ettiler (6,7,8).

    29. 1991de Mitri ve alisma alisma arkadaslari Gney Afrika Cumhuriyetinde, servikse 8 Fr (French) apinda Foley sonda koyarak yaptiklari SHGnin konvansiyel HSGden daha fazla bilgi verdigini belirttiler. Her iki metodla 50 normal kavite degerlendirildigi, fakat 9unda sadece ultrason ile saptanabilen kavite disi myom oldugu grld. Drt submukoz myom, her iki yntemle de saptandi. Her iki metod bir intrauterin sinesi olgusunda ayni taniyi koydurdu. Bir HSG, kontrast maddenin invaze olmasi nedeni ile yapilamadi, ayni olguda SHG ve laparoskopi ile normal kavite ve bilateral hidrosalpenks saptandi (9).

    30. 1993de Parsons ve Lense, anormal kanamasi ve anormal endometrial grnts olan 39 hastada % 100 dogrulukla intrakaviter anomalileri belirlediler ve bulgularini histeroskopi veya histerektomi ile dogruladilar (10). Polipleri, myomlari, sinesi ve endometrial hiperplazi ya da kanser oldugu ispatlanan dzensiz endometrial kalinlasmalari dogru olarak belirlediler. Endometrial kanser veya hiperplazinin ikiside, endometrial yzeyde dzensiz kalinlasmalar yaptiklari iin, bu yntem ile ayirt edilemediler. SHG normal kaviteye sahip olduklari dsnlen 20 infertilite olgusundaki bulgular histeroskopi, HSG veya her ikisi ile dogrulandi.

    31. 1994te Goldstein anormal kanamasi olan 21 postmenopozal kadinda SHG ile dogru sonular elde ettigini aikladi (11). 11 fokal lezyon saptadi ve histeroskopi ile dogruladi. Bu lezyonlarin 8i endometrial polip, 3 submukoz myom idi. Geri kalan 10 hastadan 9unun biopsi, histeroskopi ve dilatasyon kretaj ile erken proliferatif faz degisikliklerine sahip olduklari saptandi. Kalan bir hastadaki simetrik kalin endometriumun, endometrial hiperplazi oldugu dogrulandi. Son hastadaki atrofik endometrium bulgusu biopsi ile kanitlandi. SHG, 5 adet tamoksifen tedavisi alan hastada uygulandi(12). Bir hastada bal petegi gibi ve kalin bir endometrium grlmesine ragmen biopside az miktarda doku alinabildi. Ama infzyon sonucu endometrial degisikligin aslinda myometrial degisiklik oldugu ve endometrial duvarlarin aksine ince oldugu saptandi.

    32. Genel Bilgiler Endovajinal ultrason real-time izleme esnasinda, anormal endometrial sonografik grntnn etiolojisinin belli olmadigi durumlarda serviksten geebilen ince bir elastik kanl (intrauterin inseminasyon kanl, plastik HSG katateri, pediatrik Foley katater, bebek beslenme tb vb. gibi) serviks yoluyla endometrial lmene yerlestirilir yardimi ile miktari genelde 3-60 ml arasinda degisen serum fizyolojik infzyonu ile uterusta bir genisleme ve vizuel kontrast saglar.

    33. 1993de Parsons ve Lensein intrauterin lezyonlarin sonohisterografik grns iin tanimladigi kriterler vardir (10). Bunlar sunlardir: 1. Normal kavite: Kavite boyunca ayni kalinlikta olan, dzgn kenarli endometrium ve bu endometriumun kavite ve myometriumla dzgn kenarlari olmasi.Bak bir tablo 1 Parsons ve Lensein tanimladigi uterusun normal sonohisterografik grnmleri (10). Normal endometrium 1. Dzgn yzeyli 2. n-arka duvar kalinliklari arasinda 1.2 mmden az fark var. Normal kavite 1. Protrde olmus, yer kaplayan lezyon yok. 2. Kontrler midsagital planda dzgn ig seklinde

    34. 2. Endometrial polipler: Dzgn kenarli, degisken boyut ve sekilde olan ve olduka homojen yapisi olan ekojenik kitlelerdir. Endometriumdan kaviteye dogru ikinti yaparlar ve myometrial-endometrial siniri bozmazlar.

    35. 3. myomlar: Karisik ekojenitede Submukoz olan solid, yuvarlak yapida , myometriumda ikan , myometriumun i sirkler tabakasini ayiran ve uterus kavitesi iine ikinti yapan yapidir; bu protrde kisim intakt epitelyum ile kaplidir (pedinkle submukoz myomlar uterus duvarina, endometriumu aik sekilde ayiran yapilari kpr yapilari ile bagli olabilirler).

    36. 4. Endometrial hiperplazi: Diffz ve irregler olarak intakt endometrial-myometrial aralikla beraber olan kalinlasmis endometriumdur; ayni zamanda kavite boyunca kalinlikta olan farkliliklar hiperplazinin bulgularidir. Yani, boylu boyunca homojen bir kalinlik artisi yoktur.

    37. 5. Endometrial kanser: Degisken ekojenik dokusu olan, irregler kalinlasmis endometriumdur; invazif endometrial kenarda endometrial-myometrial sinir ayrilmistir.

    38. 6. Intrauterin sinesi: Kavitede ince ve/veya kalin doku bantlaridir.Bu nedenle kavite tam olarak distansiyone olamaz.

    39. Sonohisterografi iin gereler (ekipman) Ayakliklari olan ve bas kismi ayarlanabilir bir jinekolojik muayene masasi ile ultrason disinda birka gere daha olmalidir. Bunlar:

    40. 1. Spekulum: tercihen Graves spekulumu gibi yanlari ailabilen mdahele spekulumlari, 2. Serviksi temizlemek iin ucu gazli tampon ve % 10luk povidon iyodr, 3. Ring forseps (yoksa, herhangi bir agzi dissiz olan atravmatik forseps),

    41. 4. Steril serum fizyolojik, 5. Serum seti veya enjektr (literatrde steril serum fizyolojik agirlikli olarak uterus byklgne bagli olarak 3-60 cclik enjektrler ile infze edilmesine ragmen, serum seti ile infzyonu daha pratik ve yararli olmasi aisindan tercih ettik), 6. Kataterler: Literatrde kullailan kataterler iki trldr: 6a) Balonsuz dz kataterler 6b) Balonlu kataterler.

    42. 6a) Balonsuz dz kataterler: ultrason transdseri yardimi ile atravmatik bir girisim yapilabilmesi iin, kataterlerin fleksibl, ince ve en azindan 25 cm uzunlugunda olmasi gerekir.

    43. Dz ve 2 mm apindaki herhangi bir steril katater, rnegin Amerika Birlesik Devletlerindeki satis fiyati 6 A.B.D.dolari olan (yaklasik 3,720,000 T.L.) Soules intrauterin inseminasyon katateri (Cook Co.,Spencer, IN, A.B.D.) kullanilabilir. Bu kataterin servikse dayanan ve ucundan itibaren 7 cmde duran bir belirteci vardir. Bu katater, internal osu normal olan kk uteruslar iin uygundur ve olgularin % 90inda kullanilabilmektedirler (13). Prematr bebeklerin beslenmesinde kullanilan plastik besleme tp (Davol Inc., Cranston, RI, A.B.D.), 38 cm uzunlugunda ve 5 Fr apinda olup, Amerika Birlesik Devletlerindeki satis fiyati 1.40 A.B.D.dolari olup (yaklasik 870,000 T.L.) ve bu amala kullanilabilmektedir. Davol kataterinin ucunun 8 in (=20.32 cm) gerisinde belirteci vardir (13).

    44. Iki mmlik yari fleksibl plastik biopsi katateri, rnegin, Miles Exploracuret (Miles Product Inc., Chicago, IL, A.B.D.) kullanilabilirse de, biraz daha fazla rahatsizlik verebilir (13). Dz kataterler verilen sivinin serviksten geri akmasina izin verdiklerinden, asiri distansiyon, tbal refl ve kramplar daha az grlr.

    45. 6b) Balonlu kataterler: Serviksi genis olan ve uterusu 8 cmden uzun olan kadinlarda distansiyonun saglanmasi iin balonlu katater gerekir. mllik lateks balonu olan 5-7 Frlik histerosalpingografi katateri (Ackard Co., Cranford, NJ, A.B.D.) bu islem iin kullanilabilir. Bu katater, Asherman sendromundan sphelenildiginde, yzeylerin birbirinden ayrilmasi amaciyla tercih edilebilir. Bu balonlar ayrica servikal kanalin dilatasyonu amaci ile de kullanilabilir (13,14).

    46. A.K. Parsons tarafindan 1993-1994 yillarinda yapilan 264 infzyon incelendiginde, SHG yapilan olgularin % 5inde ve tba aikligi degerlendirilecek olan hastalin tamaminda (% 100) balonlu katater kullanildi (13). Sonografik histerosalpingografi sayesinde, HSGde maruz kalinan iyotlu allerjik kontrast madde ile temas nlenmekte iken, bazi hastalarin katater balonlarinin yapildigi latekse de allerjik yapida oldugu unutulmamalidir.

    47. Sonohisterografi teknigi Kontrastli endovajinal sonografi, detayli yapisal bilgi saglarken floroskopik olarak lm yapilmadan verilen iyonizan radyasyon ve iyotlu kontrast maddeye maruz kalmayi nler. Kk bir ultrason odasinda yapilabilir. Ayakligi ve ekmecesi olan standart jinekolojik muayene masasi yeterlidir. Bir asistan yeterli olup, ekipman ucuz ve kolay bulunabilmektedir. Ultrason iin ayak pedali yeterli olur.

    48. Ultrason ve ayni teknoloji ile yapilan sonohisterografi gvenli ve ucuz bir teknoloji olmasina ragmen, sonular byk oranda operatre baglidir. Bunun tesinde, grntlerin yorumlanmasi, hastanin jinekolojik yksnn bilinmesi ve bunun reme fizyolojisi ve anatomi ile iliskilendirilmesine baglidir. Histeroskopide oldugu gibi, endometrium en iyi postmenstrel dnemde degerlendirilebilir. Mens gren kadinlarda sonohisterografi alismasinin zamanlamasi Israilde Wolman ve ark tarafindan 1999da alisilmis sekretuvar fazda yalanci pozitif sonularin olmasi ve bunun proliferatif fazda grlmemesi zerine adetin ilk 10 gnnde bu alismalarin yapilmasini nermislerdir (15).

    49. Anamnez alinir ve islem hakkinda hastaya bilgi verilir. Gebelik olasiligi varsa idrarda human chorionic gonadotropin hormonuna (HCG) bakilmalidir. Hasta litotomi pozisyonunda muayene edilir. Vajinal ultrasonla uterus, overler, tbalarin morfolojisi, mobilitesi ve kul-de-sakta sivi varligi degerlendirilir.

    50. Vajina kanama aisindan ve klamidya dsndrecek sari renkli akinti aisindan degerlendirilir. Eger akinti ve pelvik agri, pelvik enfeksiyon sphesi uyandirirsa islem ertelenmelidir.

    51. Sivinin serviksten hizla geri gelmemesi iin longitdnal inceleme sirasinda internal os zerine prob ile basi yapilabilir. Eger distansiyon saglanamaz ise balonlu katater kullanilabilir. Kavite ierisine 2-8 ml sivi verilmesi yeterli olabilir, bazi vakalarda 100 cc kadar sivi gerekebilir .Histeroskopideki gibi asiri distansiyona gerek yoktur. Az miktarda sivi yeterli olsa da, bazen tekrar sivi vermek gerekebilir. Bu nedenle, balonlu katater veya bir asistanin olmasi islemi, kolaylastiracaktir.

    52. Eger sivi vermeden nce byk miktarda hava lmen iinde kalmissa sorun ikarabilir. Lmen tamamen hava ile dolu ise islemden vazgeilir ve islem daha sonraki gnlerde tekrarlanabilir. Bazen de enjekte edilen hava aspire edilebilir.

    53. Sonohisterografi Endikasyonlari i. Anormal uterin kanamalar ii. Endometrial kitleler (polip, hiperplaziler vb.) iii. Endometrial sinesi iv. Infertilite alismalari v. Myomlarin lokalizasyonunda

    54. vi. Postmenopozal endometriumlarin taranmasi ve tamoksifen vb. tedavisi alan kadinlar vii. ikartilamayan RIA lokalizasyonu ve ikarilmasi viii. SHG ile ynlendirilmis (directed) biopsi ix. Spheli uterus perforasyonlari x. Diger endikasyonlar

    55. Anormal uterin kanamalar Kadindan kadina degismekle birlikte ortalama 28 (21-40) gn sren, 4 (3-7) gn kanayan ve toplam kanama miktari 35 (30-80) olan adetler normaldir. Bunun disindaki btn kanamalar anormaldir. 1. Hipermenore (menoraji) dzenli intervalli, miktari artmis kanamadir. 2. Hipomenore (kriptomenore) dzenli intervalli, miktari azalmis kanamadir. 3. Polimenore adet sresinin 21 gnn altina dserek, adetlerin siklasmasidir. 4. Oligomenore adet sresinin 40 gnn zerine ikarak, adetlerin seyreklesmesidir. 5. Metroraji (intermenstrel kanama) dzensiz intervalli, artmis kanamadir. 6. Menometroraji dzensiz intervalli, artmis kanamadir. 7. Kontakt kanama erezyon, polip, servikal lezyon ve enfeksiyon predispozisyonu ile olan kanamalardir.

    56. Anormal uterin kanamalarda tani yntemlerinden biri de dilatasyon ve kretajdir. Dilatasyon ve kretaj ilk defa 1843de Recomier tarafindan uygulanmistir. Bu endometrial patoloji endometriumu evren olarak dsnrsek nerdeyse tm endometriumdan rnek almaktadir. Degisik intrauterin lezyonlarda dogru tani orani % 90 civarinda bildirilmistir (16,17). Yksek tani oranina sahip oldugundan dilatasyon ve kretaj gold standart olarak kullanilmaktadir (16,17,18).

    57. Dilatasyon ve kretaj invazif bir yntemdir ve anestezi uygulanmasini gerektirir. Uterin perforasyon, enfeksiyon, kanama vb. gibi komplikasyonlar olusabillir (16). Bu nedenlerden dolayi 1970lerden sonra endometriumdan Pipelle, Vabra aspiratr vb. gibi ofis sartlarinda anestezi ve dilatasyon gerektirmeyen, endometriumdan sadece rnekleme alan yntemler gelistirilmis ve ok popler olmustur.Ilk popler olan Vabra aspiratr ile teshiste % 86lik dogruluk orani bildirildi (19). Daha sonra Vabra ile benzer etkinlikte ve daha iyi bir hasta uyumuna sahip Pipelle aleti kullanilmaya baslandi (20,21). Rodriguez ve arkadaslari (22) 25 histerektomi materyalini incelediler ve bir patolojik alisma yaptilar. Krete edilen endometrium yzdesi Pipelle iin % 4 ve Vabra aspiratr iin ise % 41 olarak bulunmustur (22).

    58. Dilatasyon ve kretaj endometrial lezyonlarinda % 10 hatali negatif orani ile olgular gzden kaabilir ve bu vakalarin % 80i fokal lezyonlardir. Stoch ve Kanbour histerektomi ncesinde kretaj yaptiklari alismada % 16 olguda kavitenin krete edilen kisminin tm kavitenin % 25inden azini, % 60 olguda % 50den azini ve % 84 olguda ise % 75den azini kapsadigini bildirdiler (19). Bu blmde anlatilanlardan anlasilacagi gibi, kanamanin nedeni kanser bile olsa dilatasyon ve kretaj veya endometrial rnekleme yntemleri ile taninamiyabilir.

    59. SHGde histeroskopi gibi en sik olarak anormal uterin kanamalar iin kullanilabilir. Klasik ultrasonografi, periovulatuvar dnemde yapildiginda genellikle hizli sekilde tani koydurur. rnegin, hormon retimindeki sorunlara bagli disfonksiyonel uterin kanamalar, periovulatuvar ok katli endometriumun ya da ovulasyon belirtilerinin grlmesi ile teyid edilebilir, poliplerin, myomlarin,ve diger tmrlerin lokalizasyonlari saptanabilir. Endometrium asimetrik ve beklenmedik sekilde kalin veya yetrsiz grntlenebiliyorsa SHG anatomiyi netlestirecektir. Hata olmasini nlemek iin pihtilarin aspire edilmesi daha iyi sonu verse de, SHG, uterus kanamasina ragmen yorumlanabilir grnt saglar fakat ayni durum ofis histeroskopisi iin sz konusu degildir.

    60. Sono-Histero-Grafinin Kontrendikasyonlari 1. Gebelik olasiligi 2. Pelvik enfeksiyonu dsndren bulgular veya akut pelvik agrilar. 3. Servikal stenoz 4. Endometrial kanser 5. Diger: rnegin virginite.

    61. Uterin ve Tbal Infzyonun Olasi Komplikasyonlari: 1. Islem sonrasi pelvik enfeksiyon gelisme atagi (PID). 2. Siddetli ama geici agri. 3. Uterus perforasyonu. 4. Vazovagal reaksiyon. 5. Kaviteye girememe. 6. Endometriumun grntlenememesi. 7. Neoplastik epitelin peritoneal kaviteye retrograd dklmesi

    62. Materyal alismada S.S.K. Ankara Dogumevi ve Kadin Hastaliklari Hastanesi jinekoloji blmne ana sikayet olarak kanama sikayeti ile basvuran ve kretaj olacak veya histerektomi olacak hastalar seildi. Sirasiyla Mart 2000-Nisan 2000 tarihleri arasinda hastanemiz jinekoloji blmne kanama ana sikayeti ile basvuran hastalar alismaya katildi. alisma klinik, prospektif, deskriptif (tanimlayici), tek bagimli grupta iki testin dogruluk degerlerini karsilastiran alisma idi.

    63. Gebelik sphesi veya gebeligi olan, endometrial kanser sphesi veya kanseri olan, pelvik inflamatuvar hastaligi veya benzer klinigi olan, servikal stenozu olan, virgin olan veya alismayi kabul etmeyecek hastalar alismaya katilmayacakti. Hastalara yapilacak islemler detayli ve anlayabilecegi kelimeleri kullanarak anlatildi. Hastalarin rizalari alindi. Hazirlanan tez bilgi ve bulgu formlarinda hastalarin ad-soyad, yas vb. gibi karekter bilgileri ve sonohisterografi, ultrason ve patoloji sonulari gibi bulgulari kaydedildi.

    64. Metod Hastalar jinekoloji blm muayene odasinda, litotomi pozisyonunda muayene edildikten sonra, yandan ailan tipte bir vajinal spekulum uygulandi. Inspeksiyon muayenesinin ardindan serviks % 10luk povidon iyodrle temizlendi. Pediatrik Foley katater ring forsepsle tutularak, serviks geildi ve katater fundusa kadar ilerletildi. Ardindan balonu 0.5 cc steril serum fizyolojik ile sisirilerek servikse dogru geri ekildi. Balon takilmazsa, balonu sisiren serum hacmi arttirildi ve tekrar servikse dogru geri ekildi. Takilma olunca spekulum ikarildi ve hastalara kataterin ultrason sirasinda kullanilacagi sylenerek stlerini giymeleri sylendi. Bundan sonra hastalar ultrason odasina davet edildi.

    65. Ultrason odasinda ilk olarak hastalara vajinal ultrason yapildi. Vajinal ultrasonu takiben pediatrik foley katater ucu Kocher klembi ile kapatilarak, ucunda 500 cclik steril serum fizyolojigi bulunan serum seti foleyin mansonuna saplandi. Sonohisterografi islemi ilk serum fizyolojikle beraber basladi ve tam vizualizasyon elde edilinceye kadar salin verilmeye devam edildi. Vajinal ultrasonun tm uterusu gsteremedigi olgularda, transabdominal ultrasondan yardim alindi. Bu yardim zellikle hastalarda 12 gebelik haftasindan daha byk uterus cesameti oldugunda gerekli oldu. alismanin bu blm bittikten sonra probe kretaj ve histerektomi patolojileri takip edildi.

    66. BULGULAR Hastalarin Genel Karekter zellikleri alismamizda toplam 72 hasta var idi. Hastalarin karekteristik zelliklerinden bazilari tablo 1.de verilmistir.

    67. Bulunan Patolojiler alismaya katilan hastalarin 61 tanesinde nceden tani konulmus intramural myomlari vardi.

    68. Hastalarimizda nceden tani konulmus intramural myom, tedaviye cevap vermeyen kanama vs. gibi hastaliklar disinda, nceden tani konulmamis submukoz myom, endometrial polip, endometrial hiperplazi, intrauterin sinesi, rest plasenta vb. gibi diger patolojiler transvajinal ultrason ve sonohisterografi ile saptanmaya alisilmistir. Bu nedenle hastanin dosyasi incelenmemis tarafli bir alisma olmamasina gayret gsterilmistir.

    69. Hastalarin Sikayetleri Hastalarin hepsinde anormal uterin kanama sikayeti vardi. 72 hastadan 56 (% 77.8)sinda menometroraji, 15 (% 20.8) hastada metroraji ve bir (% 1.4) hastada oligomenore sikayeti vardi.

    76. Sonohisterografinin zellikleri ve Yan Etkileri. alismamizda sonohisterografi iin harcanan zaman 11,54 dakika (0.27 s.h. ve s.s.=2.88 ) ortalama 10-15 dakika idi. Kullanilan serum fizyolojik miktari 45,43 cc (1.90 s.h. ve s.s.=16.85) ortalama 30-60 cc idi. Sonohisterografi yapilirken 5 hastada agri oldu. Bunlardan hafif, biri orta ve digeride siddetli agri idi. Hastalarimizda diger yan etkilr grlmedi.

    77. 1996da Wolman ve ark. 47 postmenopozal hastayi prospektif olarak ift kr alismis ve hastalari ilk olarak sonohisterografi ve daha sonra histeroskopi ile degerlendirmisler. Wolman bu alismasinda endovajinal sonohisterografinin postmenopozal anormal uterin kanamasinda etioloji tanisi iin dogru yntem oldugunu, bu yntemin intraluminal kitleler iin % 86 sensitivite ve % 100 spesifitesini bularak gsterdiler (23).

    78. 1996da Wildrich ve ark. sonohisterografi ile ofis histeroskopisi kullanarak endometrial polip, submukoz myom, sinesiler, endometrial hiperplaziler-kanserler ve normal uterin kavite tanilarini degerlendirmisler ve degerlendirdikleri 130 hastadan 113nde her iki testide uygulamislar ve SHG ile 61 hastada (%54) patoloji saptamislar. SHGnin sensitivitesi % 96 ve spesifitesi % 88 olarak bulunmus ve bu bulgular histeroskopi bulgularindan farksiz olarak bulunmustur (p=8.18).(24).

    79. 1997de Barnard ve ark. 159 anormal uterin kanamali hastada patoloji sonucuna gre, sonohisterografinin sensitivitesini % 87olarak bulmuslardir (25). 1997de Bronz ve ark. premenopozal anormal uterin kanamasi 83 hastada patoloji sonucuna gre sensitiviteyi % 74.7 olarak bulmuslardir (26).

    80. 1997de Saidi ve ark. anormal uterin kanamasi olan 40 olguda SHG uyguladi. SHG sonularini operatif histeroskopi, histerektomi ve probe kretaj sonulari ile karsilasririldiginda SHG iin sensitiviteyi % 90, spesifiteyi % 83, pozitif prediktif degeri % 90 ve negatif prediktif degeri % 16 olarak buldu (28).

    81. 1998de OConnell ve ark. yil sren alismasinda endometrial biopsi ve endovajinal sonohisterografi uygulanan anormal uterin kanamasi olan 104 hastada hastalarda cerrahi bulgular, sonohisterografik bulgular ile % 95ten fazla oranda uyumlu bulundu. Ve bylece hastalar fraksiyonel kretaj cerrahi risk ve maliyetinden kurtuldular.Bu alismada endometrial hiperplazi veya kanseri olan hibir hastada tani atlanmadi. OConnelin bu alismasinda intraluminal kitle tanisi iin endovajinal sonohisterografi iin, sensitivite % 94 ve spesifite % 96 olarak bulundu (28)

    82. OConnell ve ark.postmenopozal kanamasi olan endovajinal ultrasonun ve endometrial biopsinin tanida uygun aralar olmadigini vurgulayarak asagidaki algoritmin kullanilmasini nermislerdir (28).

    84. 1998de Williams ve ark. alisma yaptiklari medikal olarak kanamasi tedavi edilemiyen 39 hastada endovajinal ultrason ve endovajinal histerosonografiyi karsilastirmislar ve 12 hastada intrauterin kitle bulunmustur, bunun drdnn rutin endovajinal ultrason ile saptanamayan kitleler oldugu gzlendi. Sonohisterografi intrauterin patolojilerin hibirini atlamadi. H/S gibi altin standart kabul edilirse birok vakada H/Sye gerek kalmaz (29).

    85. 1998de Schwarzler ve ark. anormal uterin kanamalarda sonohisterografiyi ,transvajinal ultrason ve diagnostik H/S ile karsilastirdiklari 104 hastadan 52 hastada intrauterin patolojiyi (% 53), 25 hastada sayisi en azindan bir olan polip, 17 hastada submukoz myom, 7 hastada endometrial hiperplazi ve 3 hastada endometrial kanser tanisi koymuslardir. Schwarzler ve ark. sonohisterografi sayesinde transvajinal ultrasonun, anormal uterin patolojileri saptamada sensitivitesini % 67den % 87ye, spesifitesini ise % 89dan % 99a, pozitif prediktif degerini % 88den % 92ye, negatif prediktif degerini ise % 71den % 86ya ykseldigini rapor etmislerdir. Ayrica sonohisterografi ile polip ve myom lokalizasyonu ve byklk bilgilerinin daha dogru saptandigi belirtilmistir. Endometrium adeno Ca olan 3 vaka transvajinal ultrason ile taninmis, endometrial hiperplazi olan 7 hastadan 4 transvajinal ultrason ile taninmis, sonohisterografi ile 5 hasta, yani ultrasonun atladigi bir hastada da hiperplazi tanimlanmistir. Diagnostik H/S ile polipte % 90, myomda % 88, sensitivite saptanmis. H/S ile 2 polip, 2 myom ve 1 hiperplazi atlanmistir (30).

    86. 2000 yilinda Misirdan Kamil ve ark.anormal uterin kanama sikayeti olan 106 kadinda ultrason ve sonohisterografinin endometrial polipleri saptamada diagnostik dogruluk degerlerini karsilastirmislardir. Ultrasonun yalanci pozitif ve yalanci negatif hizlari sirasiyla % 25.8 ve % 36.2 olarak bulunmustur. Sonohisterografi ile bu hizlar sirasiyla % 5.4 ve % 8e dsmstr fakat aralarinda anlamli bir istatistiksel fark yoktur (p >0.1). Ultrasonun sensitivite ve spesifitesi sirasiyla % 64.5 ve % 75.5tr ve sonohisterografi ile bunlar sirasiyla % 93.1 ve % 93.9a ykselmistir ve bu istatistiksel olarak anlamli bulunmustur (p <0.001) (31).

    87. Literatrde intrauterin lezyonlar iin sonohisterografinin sensitivite ve spesifitesi yaklasik % 75-100 arasinda degisir ve btn alismalarda spesifite sensitiviteden % 2-20 oraninda daha yksek ikmaktadir. Ve hatta birok alismada zellikle polip ve submukoz myom basta olmak zere, intrauterin lezyonlarda sonohisterografi altin standart olarak kabul edilmekte ve H/S kontrendikasyonlarinda, hasta ynetim maliyetini azaltmak iin veya H/S imkani veya becerisi olmayan doktorlar szkonusu oldugunda uygulanmasi nerilmektedir. Bizim yaptigimiz alismada tm intrauterin patolojiler dikkate alindiginda sonohisterografi, konvansiyonel ultrasonun sensitivitesini % 62.5tan % 96:9a, spesifitesini % 97.5tan % 100e, pozitif tahmin degerini % 95.2den % 100e , negatif tahmin degerini % 76.5tan % 97.6ya ve toplam tani dogruluk degerini % 81.9dan % 98.6ya ykseltmistir. Bizim buldugumuz oranlar literatrdeki oranlar ile benzerdir. Buldugumuz oranlar arasindaki farklarin istatistiksel olarak anlamli olup olmadigi bulgular blmnde tablolarin altinda verilmistir.

    88. SONU Sonohisterografi intrauterin lezyonlarda konvansiyonel ultrasonun tani dogruluk parametrelerini ykseltir. Literatrdeki alismalarin hepsinde ayni sonu ortaya ikmistir. Bizim buldugumuz sonular kisa kisa ve madde madde syledir. Sonohisterogarfi ultrasonun intrauterin lezyonlardaki sensitivitesini %62.5tan % 96.9a (p=0.0006), spesifitesini % 97.5tan % 100e (p=0.1587), pozitif tahmin degerini % 95.2den % 100e (p=0.1902), negatif tahmin degerini % 76.5tan % 97.6ya (p=0.0024), toplam tani dogruluk degerini % 81.9dan % 98.6ya ykseltmistir (p=0.0003). Bu nedenle ultarsonun tani deger ve gcnden emin olmadigimiz veya gcn arttirmak istedigimiz olgularda sonohisterografi uygulamaliyiz.

    89. NERILER 1. Ultrason kontrasti olan SHG literatrde ve Trkiyede hakkettigi nemi kazanmamistir. Bunu arttirmak iin herkes kendine dsen grevi yapmak zorundadir. 2.Jinekolojik ultrason grenmek isteyenlerin bunu en rahat anlayabilecegi grnty (nerdeyse elle izilmis gibi sematik) SHG verir. grenmek isteyenler ve egitim klinikleri buna dikkat etmelidir. 3.Ilk bulundugu yildan bu zamana kadar yaklasik 20 yil gemesine ragmen alismalar tekdzedir. 3 boyutlu ultrason ve infzyon kombinasyonu ile kisitli doku karekterizasyonu (yani dokular arasindaki kontarstin arttirilmasi ve ayni ekoda farkli doku olmamasi), belki de MRI dzeyine gelecektir. Bu konuda alismalarin arttirilmasi gerekmektedir. 4.Islemin minimal invazif oldugu unutulmamali ve hastadan islem iin riza alinmalidir. 5.Anormal uterin kanamalarda kretaj, H/S vb. gibi invazif islemlerden nce tani basamagi olarak kullanilmasina destek verilmelidir. Bu konuda hastalarin infzyonlu ultrasona ncelik verecegini ummaktayim.

    90. TEDAVI Standart tedavi modeli yoktur. Her hastada yas, ocuk arzusu ve diger sistemik sikayetler gznne alinarak bireysel tedavi planlanir.

    91. Benign Tmrler Myom, polip - Medikal - D&C - Histeroskopik cerrahi - Myomektomi - Histerektomi

    92. Malign Tmrler Cerrahi Medikal Radyoterapi

    93. Tiroid hastaliklari: Hipotiroidide % 50 olguda kanama dzensizligi (+). Kan diskrazileri: Adelsanlar- % 20 (+). Gebelik Kanamalari: Abortus, iu ex fetus, plasenta previa Iatrojenik - Kullanilan ilalarin kesilmesi veya degistirilmesi -Medikal - Cerrahi a. Histeroskopik

    94. IUD- Klamidya enfeksiyonu ekarte edilmeli PID- Uygun antibiotik tedavisi Endometriozis - Medikal - Cerrahi Ektopik Gebelik - Gzlem - Medikal - Cerrahi

    95. DISFONKSIYONEL UTERIN KANAMA

    96. TANIM Organik bir nedene bagli olmayan anormal uterin kanamalardir.

    97. INSIDANS Tm jinekolojik sikayetlerin %10-15ini olusturur. %70 oraninda menars sonrasi dnemde ve perimenopozal dnemde grlr. %50si 40 yasindan sonra %30u reprodktif dnemde %20si adlesan dnemde grlr.

    98. DUK - ETYOLOJI KRONIK ANOVULASYON SENDROMU PCOD Hipertiroidizm Hipotiroidizm Hiperprolaktinemi Cushing Hormon salgilayan over tmrleri Diger nedenler

    99. KLINIK Disfonksiyonel uterin kanamalar (DUK) menstruel kanamalarin ya ritminin veya miktarinin ya da her ikisinin birden bozulmasi ile karakterizedir.

    100. MENSTRUEL SIKLUS BOZUKLUKLARI (1) Oligomenore: 35 gnden uzun aralarla olusan irregler kanamalardir. Polimenore: 21 gnden kisa aralarla olusan regler kanamalardir. Hipomenore: Menstruel kanama miktarinin az olmasidir. Hipermenore: Menstruel kanama miktarinin normal srede fazla olmasidir.

    101. MENSTRUEL SIKLUS BOZUKLUKLARI (2) Menoraji: Mens sresi normal, kanama miktari ve sresi artmistir. Metroraji: Irregler araliklarla olusan kanamalardir. Menometroraji: Irregler araliklarla olusan asiri kanamalardir. Ovulasyon kanamasi: Siklus ortasinda grlen hafif kanamadir.

    102. MENSTRUEL SIKLUS BOZUKLUKLARI (3) Premenstruel kanama: Mens ncesi grlen uterin kanamalardir. Spotting: Lekelenme tarzinda olan kanamalardir. Juvenil kanama: Menars veya hemen sonrasinda grlen anovulatuar kanamalardir.

    103. DUK lar ovulasyon faktrne gre iki grupta incelenir: ANOVULATUAR DISFONKSIYONEL UTERIN KANAMALAR OVULATUAR DISFONKSIYONEL UTERIN KANAMALAR

    104. ANOVULATUAR DUK DUKlarin %90i bu gruba girer. Daha ok menars sonrasinda ve perimenopozal dnemde grlr. strojen kirilma kanamasi ve strojen ekilme kanamasi seklindedir. Kanamanin nedeni; endometrium zerine progesteronla karsilanmamis yksek ve devamli strojen etkisidir. Kanama miktari ve sresi giderek artar ve kanama devamli bir hal alir.

    105. OVULATUAR DUK DUKlarin %10unu olusturur. Daha ok reprodktif dnemde grlr. Progesteron kirilma kanamasi seklindedir.

    106. OVULATUAR DUKTA KANAMA ANOMALILERI Polimenore Oligomenore Ovulasyon kanamasi Luteal faz yetmezligi Persiste corpus luteum

    107. DUKLARIN SINIFLANDIRILMASI strojen ekilme kanamasi strojen kirilma kanamasi Progesteron ekilme kanamasi Progesteron kirilma kanamasi

    108. STROJEN EKILME KANAMASI (WITHDRAWAL BLEEDING) strojenle uyarilmis endometriumda strojen seviyesinin aniden dsmesi sonucu endometriumun dklmesi ile olusan kanamalardir. Ortamda progesteronun etkisi yoktur.

    109. strojen ekilme kanamasi su durumlarda grlr: Bilateral ooforektomi sonrasi Folikler dnemdeki matr folikln radyasyona maruz kalmasi sonrasi Eksojen strojen tedavisinin aniden kesilmesi Menstruasyon ortasinda grlen ovulasyon kanamasi

    110. STROJEN KIRILMA KANAMASI (Breakthrough Bleeding) Ortamda progesteron yokluguyla beraber artmis endometrial doku kitlesi nedeniyle strojenin relatif olarak dsk kalmasi sonucu olusan kanamalardir. strojen dzeyinde azalma yoktur. Anovulatuar DUK bu gruba girer.

    111. STROJEN KIRILMA KANAMASI (Breakthrough Bleeding) Ortamda progesteron yokluguyla beraber artmis endometrial doku kitlesi nedeniyle strojenin relatif olarak dsk kalmasi sonucu olusan kanamalardir. strojen dzeyinde azalma yoktur. Anovulatuar DUK bu gruba girer.

    112. STROJEN KIRILMA KANAMASI (Breakthrough Bleeding) Ortamda progesteron yokluguyla beraber artmis endometrial doku kitlesi nedeniyle strojenin relatif olarak dsk kalmasi sonucu olusan kanamalardir. strojen dzeyinde azalma yoktur. Anovulatuar DUK bu gruba girer.

    113. Trkiyede DUKlarin yas gruplarina gre dagilimi (Sahmay S. DUK.Istanbul,1994)

    114. DUK - Histopatoloji Sekretuar endometriyum % 17 Endometriyal Hiperplazi % 63 Proliferatif, atrofik, menstrel endometriyum % 20. (Sezer Aksel ve ark.)

    115. TANI DUK tanisi; kanama nedeni olabilecek organik lezyonlarin ekarte edilmesi ve detayli bir anamnez ile konur.

    116. TANI YNTEMLERI Anamnez Gebelik testi Endokrin testler Tiroid fonksiyon testleri KCTF Bbrek fonksiyon testleri Pihtilasma faktrleri Endometrial biopsi USG HSG Histeroskopi

    117. DUK - reme Dnemi AYIRICI TANI (insidans % 5) Gebelik Over kaynakli neoplazmlar Genital travma Koagulopati ( ITP, Lsemi, Von Willebrand Hastaligi, Talasemi, vs.)

    118. DUK - Perimenopozal Dnem AYIRICI TANI Akut - gebelik, Ex-u , GTN Kronik 1. LO-CAH * Bazal 17 alfa hidroksi progesteron > 200 ng/dl ise 21 hidroksilaz enzim yetmezligi (+) * ACTH testi 2. Hormon salgilayan over tmrleri 3. Submkz myom, polip 4. PCOD

    119. DUKTA MEDIKAL TEDAVI

    120. AMA Akut kanamalari durdurmak Kanamalarin tekrarini engellemek

    121. STROJENLER Daha ok strojen kirilma ve progesteron kirilma kanamalarinda etkilidirler. Iki sekilde kullanilirlar: Yksek doz strojen tedavisi Dsk doz strojen tedavisi ve/veya progesteronla kombine tedavi

    122. . YKSEK DOZ STROJEN TEDAVISI Su durumlarda kullanilmalidir: Kanama miktari fazla ve uzun sredir devam ediyorsa Kretaj materyali az ise Hasta progesteron kullaniyorsa (endometrium atrofik oldugundan)

    123. Nasil kullanilmalidir? Ilk 12 saat iinde kanama durana kadar 25 mg. parenteral konjuge strojen her 4 saatte bir iv. yolla verilir. Kanamanin azalmasi iyilestirici etkinin basladigini gsterir. Akut kanamalarin ogu 24 saat iinde dzelir (10 mg/gn dozaji ile)

    124. Ardisik strojen-progesteron tedavisi Normal menstruel siklusu taklit eder. Kanama miktari az ise; 1.25 mg. konjuge strojen veya 2 mg. stradiol / 7-10 gn. Kanama miktari fazla ise; ilk 24 saatte her 4 saatte bir 1.25 mg. konjuge strojen veya 2 mg. stradiol verilir. Daha sonra 7-10 gn boyunca tek doz devam edilir. Bu iki tedaviye siklusun son 12 gn 10 mg. MPA eklenir

    125. PROGESTERONLAR (1) DUK tedavisinde esas tedavi seenegini olusturmalarina ragmen akut DUK tedavisinde strojenler kadar etkili degillerdir. Yeterli endojen strojen dzeyi olanlarda MPA 5mg/gn / 5-10 gn veya Norethindrone 5 mg/gn /5-10 gn kullanilabilir.

    126. PROGESTERONLAR (2) Oligomenore tedavisinde; MPA 10 mg/gn / 10 gn her ay verilerek ekilme kanamasi saglanir. Polimenore ve disfonksiyonel menometroraji tedavisinde; MPA 10 mg/gn / 10-14 gn verilir. Hastanin kontrasepsiyon arzusu varsa OCler tercih edilebilir.

    127. Kombine strojen - progestin tedavisi (OC tedavisi) OCler menorajide kan kaybini %50 oraninda azaltir. Iki sekilde kullanilir: Yksek doz OC protokol Dsk doz OC protokol

    128. Kombine strojen - progestin tedavisi (OC tedavisi) OCler menorajide kan kaybini %50 oraninda azaltir. Iki sekilde kullanilir: Yksek doz OC protokol Dsk doz OC protokol

    129. Yksek doz OC protokol Ilk 12-24 saatte 4 tb/gn (en az 50 mcg E2 iermeli) uygulanmasi akut kanamayi durdurur. Kanama kesildikten sonra 2 tb/gn / 5-7 gn devam edilir. 2 hafta boyunca 1 tb/ gn dozunda tedaviye devam edilir. Daha sonra dsk doz protokole geilir.

    130. Dsk doz OC protokol Kanamanin 3-5.gn gnde tek doz OC baslanir. 3 hafta boyunca devam edilir.1 hafta ekilme kanamasi iin ilaca ara verilir. Bu tedaviye 3 siklus devam edilir. Hasta kontrasepsiyon istiyorsa dsk doz OC protokol uygulanir. Hasta kontrasepsiyon istemiyorsa; gebelik ekarte edildikten sonra her ay ilk 10 gn 10 mg/gn MPA nerilir.

    131. NSAID TEDAVISI Bu tedavi ile menorajili kadinlarda kanama miktari %50 oraninda azaltilabilir. NSAIDler endometrial vasklarizasyonu ve hemostazi saglarlar. zellikle ovulatuar DUKta ve RIAlarin neden oldugu kanamalarda etkilidir. Naproksen sodyum 550 mg x 2 Mefenamik asid 500 mg x2

    132. GnRH Analoglari DUK tedavisindeki yeri klasik tedavi seeneklerinden sonra gelir. Akut tedavide yeri yoktur. Gerekli supresif etki iin 3-4 haftalik bir sreye ihtiya vardir. ay boyunca ayda bir kez goserelin injeksiyonu ile beraber siklik HRT basarilidir ancak tedavi maliyeti yksektir.

    133. GnRH Analoglari Kimlerde Kullanilmalidir? KBYli olgular Karaciger transplantasyonu sonrasi Hematolojik hastaliklarda Steroid kullanimi iin kontraendikasyon varsa Steroid tedavisi ile sonu alinamiyorsa Preoperatif olarak (Histeroskopi ve myomektomi ncesi).

    134. PROGESTINLI RIA KULLANIMI Progesteron veya levonorgesterol salan RIA ile endometrium zerine progestasyonel ajanin direkt etkisi saglanir. %96 oraninda kanamayi azalttigi gsterilmistir. KBYli olgularda grlen kanamalarda seilebilecek bir yntemdir.

    135. Desmopressin ile Tedavi Desmopressin, arginin vasopressin analogudur. Koagulasyon defektlerine bagli DUKta son seenek olarak kullanilir. 0.3 mg/kg 50 ml. izotonik iinde 15-30 dk.da infzyon tarzinda verilir. Faktr VIII dzeyini artirir.

    136. Desmopressin ile Tedavi Desmopressin, arginin vasopressin analogudur. Koagulasyon defektlerine bagli DUKta son seenek olarak kullanilir. 0.3 mg/kg 50 ml. izotonik iinde 15-30 dk.da infzyon tarzinda verilir. Faktr VIII dzeyini artirir.

    137. ANEMI TEDAVISI Oral demir tedavisi Kan transfzyonu Danazol veya GnRH-a. (Geici amenore olusturmak iin)

    138. OVULATUAR DUK TEDAVISI Hormonal tedaviye daha az yanit verir. Nks etme olasiligi daha fazladir. Menorajide NSAID ler kullanilabilir. Progesteron dominant OC kullanilabilir. OCler kontrendike ise GnRH analogu kullanilabilir. Fertilitesini tamamlamis olgularda endometriyal ablasyon kullanilir.

    139. ANOVULATUAR DUK TEDAVISI Akut ve kisa sreli kanamalarda progestinler Kronik ve uzun sreli kanamalarda ardisik strojen-progestin tedavisi.

    140. OVULATUAR DUK TEDAVISI Ama; fazla olan kanamanin en kisa srede durdurulmasidir. Adlesan dnemde medikal tedavi n planda olmalidir. Parenteral Konjge strojenler Oral Konjge strojenler Progestatif ajanlar OCler Kretaj

    141. KRONIK DUK TEDAVISI (1) Ama kanamalarin nksn nlemektir. Akut kanama yksek doz strojen tedavisi ile durmussa; kanama kesildikten sonraki 21 gn 0.625-1.25 mg. oral konjge strojen ile devam edilir. Son 12 gn 10 mg/gn MPA ilave edilir. Akut kanama yksek doz progesteron tedavisi ile durmussa; 21 gn 5-10 mg Norethidrone veya MPA ile tedaviye devam edilir.

    142. KRONIK DUK TEDAVISI (2) Akut kanama yksek doz OC ile durmussa; 5-7 gn 4 tb/gn OCyi takiben 21 gn 1 tb/gn OC verilir. strojen dzeyi normal olan olgularda siklusun 16-25.gnlerinde 5-10 mg/gn MPA veya 5 mg/gn Norethidrone kullanilir Hipostrojenik olgularda ardisik strojen-progesteron tedavisi kullanilir. Nksleri nlemek iin 3-6 siklus boyunca tedaviye devam edilir.

    143. ENDOMETRIAL ABLASYON TEDAVISI Son yillarda histerektomiye alternatif olarak sunulan bir yntemdir. H/S olarak endometriumun ortadan kaldirilmasi islemidir. Menorajiyi %90 oraninda dzeltir. %50 olguda amenore olusur. Sivi yklenmesine neden olabilir.

    144. Endometriyal Ablasyon Nd YAG lazer Topuz u Kesici u Termal balon

    145. Histerektomi Tekrarlayan D&C ve hormonal tedaviye cevapsizlikta.

    146. KAYNAKLAR 1. Fleicher AC, Kepple DM. Benign conditions of the uterus cervix and endometrium. In Nyberg DA, Hill LM, Bohm Velez M, et al. eds Transvaginal Ultrasound. St. Louis. Mosby-Year Book;1992:35-37. 2. Lewit N, Thaler I, Rottem S. The uterus: A new took with transvaginal sonography. J Clin Ultrasound 1990:18:331-336 (picture, page 334). 3. Timor-Tritsch I, Rottem S. Transvaginal ultrasonographic study of the fallopian tube. Obstet Gynecol 1987;70:424-428. 4. Nanini R, Chelo E, Branconi F, Tantini C, Scerselli GF. Dynamic echohysteroscopy: a new diagnostic tecnique in the study of female infertility. Acta Eur Fertil 1981;12:165-171. 5. Richman TS, Visconi GN, deCherney A, et al. Fallopian tubal patency assessed by ultrasound following by fluid injection. Radiology 1984;152:507. 6. Deichert U, Van de Sandt M, et al. Vaginal hysterokontrast sonographie zur differetial-diagnostischen Abklarung eines Pseudogestations-sackes.(Vaginal contrast hysterosonography for clarification of the differential diagnosis in a pseudo-gestastional sac.) Ultraschall Klin Prax 1987;2:245-248. 7. Deichert U, Van de Sandt M, Lauth G, et al. Die transvaginal Hysterokontrastsonographie (HKSG). Ein neues diagnostisches Verfahren zur differenzierung intrauteriner und myometrial Befunde. (Transvaginal contrast hysterosonography. A new diagnostic procedure for differentiating intrauterine and myometrial findings.) Geburtshilfe Frauenheilkd 1988;48:835-844. 8. Deichert U, Schlief R, Van de Sandt M, et al. Transvaginal hystero-contrast- sonography (Hy-Co-Sy) compared with conventional tubal diagnosis. Hum Reprod 1989;4:418-424. 9. Mitri FF, Andronikou AD, Perpinyal S, Hofmeyer GJ, Sonnnedecker EWW. A clinical comparison of sonographic hydrotubation and hysterosalphingography. B J Obstet Gynecol 1991;98:1031-1036. 10. Parsons AK, Lense J. Sonohysterography for endometrial abnormalities: Preliminary results.J Clin Ultrasound 1993;21:87-95. 11. Goldstein SR. Use of ultrasonogrphy for triage of perimenopausal patients with unexplained uterine bleeiding. Am J Obstet Gynecol 1994;170:565-570. 12. Goldstein SR. Unusual ultrasonographic appereance of the uterus in patients receiving tamoxifen. Am J Obstet Gynecol 1994;170:447-451. 13. Parsons AK, Cullinan JA, Goldstein SR. Fleicher AC. Sonohysterography, sonosalpingography and sonohysterosalpingography: A map of normal and abnormal findings. In: Fleicher AC ed: Sonography in obstertics and gynecology: principle and practise. 5 th ed. 1996.Tennesse. Appleton ? Lange. 14. Cohen LS, Valk RF. Role of vaginal sonography and hysterosonography in the endoscopic treatment of uterine myomas. Fertil Steril 2000;73:197-204. 15. Wolman I, Groutz A, Gordon D, Kupferminc MJ, Lessing JB, Jaffa AJ. Timing of sonohysterography in menstruating women. Gynecol Obstet Invest 1999;48:254-258. 16. Grimes D. Dilatation and curettage. A reapprasial . Am. J.Obstet. Gynecol ;1982:142:1-6. 17. MacKenzie I, Bibby J Critical assessment of dilatation and curettage in 1209 women. Lancet 1978;2:566-568. 18. Stoch RJ, Kanbour A. Prehysterectomy curettage. Obstet Gynecol 1975;45:537-541. 19. Vuopola S. Diagnostic accuracy and clinical applicability of cytological and hystological methods for investigating endometrial carcinoma. Acta Obstet Gynecol 1977;70:22-25 20. Eddovas HA. Pipelle: A more accectable tecnique for outpatient endometrial biopsy. Br J Obstet Gynecol 1990;97:961-962. 21. Kaunitz AM, Mosciello AJ, Ostrowsky, Rovvira EZ. Comparision endometrial Pipelle and Vabra aspirator. J Reprod Med 1988;33:427-431. 22. Rodriguez MH, Platt VD, Medearis AL, Lacaria M, LObo RA. The use of transvaginal ultrasound for evaluation of postmenopausal size and morphology. Am J Obstet Gynecol 1988;159:810-814. 23. Wolman I, Jaffe AJ, et al.Sensitivity and specifity of sonohyterography for the evaluation of the uterus cavity in postmenopausal patients. J Ultrasound Med 1996;15:188-298. 24. Wildrich T, Bradley LD, Mitchinson AR, Collins RL. Comparision of saline infusion sonohysterography with office hysteroscopy for the evaluation of the endometrium. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:1237-1334. 25. Bernard JP, Lecuru F, Perlos C, Robin F, de Pievre D, Taurelle R. Saline contrast sonohysterography in first-line investigation for women with abnormal uterine bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;2:121-125. 26. Bronz L, Suter T, Rusca T. The value of transvaginal ultrasonography with and without saline instillation in the diagnosis of uterine pathology in pre and postmenopausal women with abnormal bleeding or suspect sonographic findings. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;9:53-58. 27. Saidi WH, Sadler RK, Theis VD, Akright BD, Forhert JA, Vilenueva GR. Comparision of sonohysterography and hysteroscopy for the evaluation of evaluation of abnormal uterine bleeding. J Ultrasound Med 1997;16:587-591. 28. OConnell LP, Fires M, Zeringue E, Brehm W. Triage of abnormal postmenopausal bleeding: A comparision of endometrial biopsy and transvaginal sonohysterrography versus fractional curettage with hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1998,178:956-961. 29. Williams CD, Marshburn PS. A prospective study of transvaginal sonohysterography in the evaluation of abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 1998;179:272-278. 30. Williams CD, Marshburn PS. A prospective study of transvaginal sonohysterography in the evaluation of abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 1998;179:272-278. 31. Kamel HS, Darwish AM, Mohamed SA. Comparision of transvaginal ultarsonography and vaginal sonohysterography i,n the detection of endometrial polyps. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:60-64.

More Related