Criterios de selección

1. ¿En niños con asma agudo, la infusión IV de teofilina o aminofilina disminuye la dificultad respiratoria y/o el tiempo de internación? Criterios de selección • Mejor nivel de evidencia • ICCA • Meta-análisis • Población • Pediátrica • Crisis asmática (SCA >5 o equivalente) • Intervención • Infusión de teofilina o aminofilina vs. placebo, luego de albuterol y corticoides.

2. ¿En niños con asma agudo, la infusión IV de teofilina o aminofilina disminuye la dificultad respiratoria y/o el tiempo de internación? Trabajos seleccionados

3. Elementos de una correcta revisión sistemática • Claro enunciado de la pregunta a responder • Identificación de la evidencia disponible • Definición de criterios de inclusión y exclusión • Extracción de datos confiable • Evaluación estadística (Meta-análisis): • Estimación del efecto sumario con su IC95% • Determinación de heterogeneidad • Determinación del sesgo de publicación • Análisis de subgrupos y sensibilidad

4. Claro enunciado de la pregunta a responder • ¿ En niños con asma severo agudo y que recibieron O2, broncodilatadores a dosis máximas y corticoides, produce la AMF IV un efecto benéfico? • Efecto benéfico: • FEV1 • Flujo pico espiratorio • Puntaje clínico de asma. • Tiempo de internación

5. Identificación de la evidencia disponible • MEDLINE, EMBASE, CINHAL, búsqueda manual en rev. Respiratorias hasta octubre de 2001. • ¿Literatura gris? • Vieira SE et al. Pulm Pharmacol Ther 2000; 13:189-194.

6. Definición de criterios de inclusión y exclusión • Incluidos: SÓLO trabajos ICCA que compararon AMF IV con placebo en niños con con asma severo agudo y que recibieron O2, broncodilatadores a dosis máximas y corticoides. • Excluidos: 4 trabajos • Hambleton 1979: AMF luego de broncodilatadores • Pierson 1971: usa epinefrina SC. AMF subóptima • Tomac 1996: AMF vs. Corticoides • Matsubara 1998: no ICCA,Antes y después en el mismo grupo.

7. Extracción de datos confiable • Uniforme y sin sesgo • Autores ocultos • Dos investigadores • Consenso por las diferencias

8. Evaluación estadística (Meta-análisis) • Evaluación de • Diseño • Población • Intervención • Resultado • Heterogeneidad u homogeneidad • Resultados: RR u OR, IC 95 % • Subgrupos • Según dosis máxima de broncodilatadores

9. A favor AMF ß2 máx. y anticol. X2 p=0.5272 8.367% (0.819 -15.915)

10. 11.25 (2.669-19.850) X2 p=0.8856

11. ß2 máx. y anticol. -0.708 (-0.818 - 0.596) X2 p=0.1761

12. 4.293 (-4.158. 12.745) X2 p=0.99

13. 3.69 (2.15 – 6.33) X2 p=0.17691

14. ¿En niños con asma agudo, la infusión IV de teofilina o aminofilina disminuye la dificultad respiratoria y/o el tiempo de internación? 1 Meta-análisis Mitra A et al. Intravenous aminiphylline for acute severe asthma in children over 2 years using inhaled bronchodilators. The Cochrane Library, Issue 3, 2002 - 7 estudios incluidos - Incremento de %FEV1 6-8hs y mantenido por 24hs (Diferencia 8.4%; IC95% 0.82, 15.92) - Mejoría de los síntomas en scores clínicos 6-8hs (Diferencia -0.71; IC95% -0.82, -0.60) - Vómitos: RR 3.69 (IC95% 2.15, 6.33)

15. 2 ICCA Vieira SE et al. Pulm Pharmacol Ther 2000; 13:189-194 N=43 ptes. pediátricosservicio de emergencias; aminofilina); no beneficio (clínico o frecuencia de alta) Ream RS et al. Chest 2001; 119:1480-1488 N=47 ptes. pediátricos hospitalizados; SCA 5; mejoría clínica más rápida (SCA 3 18.6  2.7hs vs 31.1  4.5hs p <0.05); no diferencia en la incidencia total de efectos secundarios

17. ¿En niños con asma agudo, la infusión IV de teofilina o aminofilina disminuye la dificultad respiratoria y/o el tiempo de internación? Niveles séricos

18. Ipratropio 2 ICCA Fernández BJ et al. An Esp Pediatr 2000;53:217-222 N=120 ptes. servicio de emergencias; dosis 250 ug x 2 Subgrupo de ptes. asma agudo severo (SCA 5, N=45) disminución de la frecuencia de internación (39% vs 73%; RRR 46%, RRA 34%, NNT 3, p <0.05) y mejoría clínica (SCA 2.69 vs 3.32 p <0.05) Qureshi F et al. N Engl J Med 1998;339:1030-1035 N=434 ptes. pediátricos servicio de emergencias; dosis 250-500 ug x 3 Subgrupo de ptes. asma agudo severo (peak flow <50%) disminución de la frecuencia de internación (37.5% vs 52.6%; RRR 29%, RRA 15%, NNT 7, p 0.02)

19. Respuesta • La infusión IV teofilina • Acelera la mejoría clínica de los niños en crisis asmática que recibieron corticoides, albuterol e ipratropio. • No disminuye los tiempos de internación. • Produce un aumento en los efectos adversos • Es necesario el seguimiento de los niveles séricos durante la infusión con bomba.

21. Sulfato de Mg 1 Meta-análisis Rowe BH et al. Ann Emerg Med 2000;36:181-190 7 ICCA (2 pediátricas); 668 ptes. servicio de emergencias; en el grupo con asma agudo severo: - Disminución de la frecuencia de internación (OR 0.10, IC95% 0.04-0.27) - Aumento del peak flow (diferencia 53 L/min, IC95% 27-78 L/min)

22. Sulfato de Mg 2 ICCA Ciarallo et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:979-983 N=30 ptes. servicio de emergencias; dosis 40 mg/kg (Mx 2 gr) EV x 1 A los 110 min: mayor aumento del peak flow (25.8% vs 1.9%, p <0.001), VEF1 (24.1% vs 2.3%, p <0.001), menor frec. de internación (0% vs 50% p 0.002) Scarfone RJ et al. Ann Emerg Med 2000;36:572-578 N=54 ptes. pediátricos servicio de emergencia; dosis 75 mg/kg (Mx 2.5 gr) x 1 A los 120 min: no beneficio clínico (Pulmonanary Index Score) o menor frec. de internación