南方医科大学南方医院 杨 少 锋

1. 骨关节炎中西医诊疗进展 南方医科大学南方医院 杨 少 锋

2. 骨性关节炎的 概念（1） • 骨性关节炎(Osteoarthritis，OA) 是一种常见的慢性退行性关节炎,又称骨关节病，退行性关节病或肥大性关节病,是一种关节软骨的非炎症性退行性病变，并在关节边缘有骨赘形成。

3. 骨性关节炎的 概念（2） • 临床特点： 以关节疼痛、活动受限和关节变形为主要特点。病理变化最初发生于软骨,以后侵犯软骨下骨板以及滑膜等关节组织,可见局灶性、侵蚀性软骨破坏、软骨下硬化囊性变和代偿性骨赘形成等病理变化。

4. 骨性关节炎的 概念（3） • 发病机制 目前尚不清楚,一般认为与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢障碍和遗传等因素有关。

5. 骨性关节炎的分类（1） • 骨关节炎可分为原发性和继发性两种。 • 原发性骨关节炎 其发病主要与年龄老化有关。近年实验研究发现，雄激素有促进本病发生作用，而雌激素则能抑制本病发生。

6. 骨性关节炎的分类（2） • 继发性骨关节炎 继发于关节畸形、关节创伤和关节炎症之后，常见于关节先天畸形、关节创伤、骨缺血性坏死及类风湿关节炎、痛风、假性痛风、糖尿病、肢端肥大症、大骨节病、剥脱性软骨炎、滑膜软骨瘤病等多种疾病。

7. 骨性关节炎的中医源流 • 骨关节炎在中医学称之为“骨痹”，指出“病在骨，骨重不可举，寒气至，骨髓酸痛，名曰骨痹”。 • 首见于《素问·长刺节论》篇 • 《圣济总录》明确指出，“肾脂不长，则髓涸而气不行，骨乃痹而其证内寒也。” • 《类证治裁》认为“骨痹即寒痹、痛痹也，苦痛彻骨，安肾丸主之。”

8. 骨性关节炎的病因 发病是多因素相互作用的结果。 原发性骨关节炎的病因不明与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢障碍和遗传等因素有关。 继发性骨关节炎常继发于关节创伤、关节炎症、内分泌及代谢疾病和慢性关节炎等。

9. 骨性关节炎——临床表现 本病一般见于中年之后，老年女性比男性多见。最常受累部位是远端指间关节、近端指间关节、第一掌指关节、髋、膝关节，颈、腰椎等，其他关节较少发病。 • （一）症状 • （二）体征 • （三）实验室及辅助检查 • （四）关节镜检查 GO ON

10. 骨性关节炎——症状（1） • 疼痛为本病的常见症状， • 开始时多为轻、中度间歇性顿痛， • 病情严重时可加重呈持续性， • 最后发生活动受限， 疼痛多在活动时发生，尤其是负重时明显，休息后可缓解，疼痛缓慢发展，后期休息时也痛，常有夜间痛醒。

11. 骨性关节炎——症状（2） • 原发性骨关节病以40岁以上中老年人多见，患病率随年龄而增高，女性患病多于男性，在65岁以上人群几乎普遍存在； • 继发性骨关节病的发病年龄则随原发病的不同而异。 本病多表现为慢性迁延性发病，起病缓慢，无明显周身症状，只有少数病例表现为急性炎症过程。其症状特点为逐渐发生的关节疼痛肿胀、关节僵硬感和活动受限。 BACK

12. 骨性关节炎——体征 • 骨关节炎的常见体征为关节肿胀、触痛、活动时有响声或摩擦音，关节畸形和功能障碍 • 1.手骨关节炎 ： • 2.足骨关节炎 ： • 3.膝骨关节炎 ： • 4.髋骨关节炎 ： • 5.脊柱骨关节炎： • 6.其他类型的骨性关节炎： BACK

13. 骨性关节炎——体征(1)手骨关节炎 • 指间关节炎多为原发性，远端指间关节受累最多见，约占70%， • 表现为关节伸侧面的内侧或外侧出现骨性膨大，称为Heberden结节，出现于近端指间关节的称为Bouchard结节。结节一般不疼痛，但可有活动不便和轻度麻木刺痛， • 并可引起远端指间关节屈曲及偏斜畸形， • 部分发展较快的病人可有急性红肿疼痛表现。 BACK

15. 骨性关节炎——体征(2)足骨关节炎 • 第一跖趾关节经常受累，除出现局部疼痛、压痛和骨性肥大外，还可有拇外翻， • 严重者可出现行走困难。 BACK

16. 骨性关节炎——体征(3)膝骨关节炎 • 临床最常累及的关节之一，多见于肥胖女性， • 疼痛表现为活动后加剧，可有关节积液，活动时关节时有喀喇音， • 病情进展时膝关节活动受限，可引起废用性肌萎缩， • 严重时发生膝外翻或内翻畸形。 BACK

17. 骨—软骨—滑膜结合部

21. 骨性关节炎——体征(4)髋骨关节炎 • 男性多于女性，单侧多于双侧，以关节上外侧受累多见，占60%。 • 髋关节的原发性骨关节炎在我国较为少见，多继发于股骨头及股骨颈骨折后缺血性坏死，或先天性髋脱位，类风湿关节炎等疾病。 • 临床主要以髋部疼痛为主要表现，如疼痛呈持续性，可出现跛行， • 病情严重时，髋关节屈曲内收，代偿性腰椎前凸，检查髋关节局部压痛，活动受限，“4”字试验阳性。 BACK

24. 骨性关节炎——体征(5)脊柱骨关节炎 • 颈椎椎间盘退行性变多无临床表现，而钩椎关节边缘的骨赘可使颈神经根穿离椎间孔时受挤压，而出现反复发作的颈局部疼痛，且可有手指麻木及活动欠灵等。椎体后缘的骨赘可突向椎管而挤压脊髓，引起下肢继而上肢麻木无力，甚而有四肢瘫痪。 • 胸椎退行性变较少发生。 • 腰椎退行性变主要症状为腰痛伴坐骨神经痛，体检局部有压痛，直腿抬高试验阳性，可有感觉、肌力和腱反射的改变。 BACK

26. Back

27. 骨性关节炎——体征(6)其他类型的骨性关节炎 • 原发性全身性骨关节炎(generalizen osteoarthritis) • 侵蚀性炎症性骨性关节炎 • 弥漫性特发性骨质增生症 • 后纵韧带钙化症 BACK

28. 原发性全身性骨关节炎(generalizen osteoarthritis) • 本型骨关节炎主要发生于中年绝经期妇女，以远端指间关节、近端指间关节和第一腕掌关节为好发部位，其它外周关节也可累及， • 一般均有急性疼痛阶段，急性症状缓解后，关节功能不受损。 • 弥漫性原发性骨肥大症多见于老年男性，骨赘大量形成，病人有轻度疼痛和关节强硬感，但尚能够保持较好的活动。 BACK

29. 侵蚀性炎症性骨性关节炎 • 本型最多见于绝经后妇女， • 主要累及远端和近端指间关节，腕掌关节也可累及，一般有家族性。 • 发病初有反复发作的疼痛关节炎，最终导致关节畸形，甚至强硬。到此阶段时关节疼痛反而缓解。 • 受累关节可发生冻胶状小囊，伴疼痛或触痛。常见骨性强直，可能由于软骨表面血管翳愈合或相邻的骨赘融合所致。 • 据Ehrlich对联70例本病患者的追踪观察，其中15 %的患者最终发生为类风湿关节炎。 BACK

30. 弥漫性特发性骨质增生症（1） 概念：是一种特殊的脊柱骨质增生症，在病理和放射学上均不同于一般的脊柱骨性关节炎。病变主要累及整个脊柱，颈椎更易受累，呈弥漫性骨质增生，脊柱韧带广泛增生骨化，其邻近的骨皮质骨质增生 ，而椎小关节及椎间盘仍保持完整。除脊柱外，骨盆及四肢关节韧带附着点也可见骨增生。

31. 弥漫性特发性骨质增生症（2） 临床特点 • 本病患病率不高，多见于50岁以上老年人，以肥胖者较多，可伴发糖尿病或糖耐量异常。多数患者无症状，小部分患者可有肩背痛和发僵、手指麻木或腰痛。脊柱活动一般不受限，活动时也不引起疼痛。可伴有肘、肩、髋、膝和踝关节的疼痛，跟骨骨刺可引起足跟痛。 • X线为本病诊断的主要依据，病变可见于整个脊柱，但以下胸段改变最为明显。 BACK

32. 后纵韧带钙化症（1） • 主要见于黄种人，尤以日本人多见。中年男性多发， • 临床表现不一，轻者可无任何不适被偶然发现，重者可发生严重神经功能障碍。骨化带沿后纵韧带的走向分布，与硬脊膜粘连。 • 本病诊断主要靠X线检查，表现为椎体后缘骨化影，以颈椎多见，腰椎病变很少孤立发生。

33. 后纵韧带钙化症（2） 颈椎后纵韧带钙化 • 边疆型见于上颈段，条索状钙化影跨越数个椎体，在椎间盘处略显隆起； • 间断型可见数个椎体后缘骨化影，于椎间盘处中断； • 阴立型见于下颈段； • 混合型则在上颈段呈连续型 而下颈段呈间断型。 BACK

34. 实验室及辅助检查（1） 多无异常发现，部分血沉可轻度增快。滑液检查为无色透明，粘蛋白凝块试验阴性，白细胞计数在0.2～2×109/L之间，镜检无细菌或结晶，可见软骨碎片和纤维，从碎片的数目可粗略估计软骨退化程度。

35. 实验室及辅助检查（2） X线检查 • 早期可无异常表现， • 后期主要有关节面不规则，关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，边缘唇样变及骨赘形成，关节周围骨内囊状改变，骨变形或关节半脱位等。 • 在脊柱除上述改变外，还有许莫氏结节，有时须与脊椎占位病变相鉴别。 BACK

36. 关节镜检查 关节镜能直接观察关节内部情况，能清楚地观察到关节软骨及其周围组织，已成为疾病诊断的重要手段。 BACK

37. 骨性关节炎——诊断（1） GO ON 骨性关节病的诊断主要依据病史、体征、实验室及X线检查，尤其是X线检查是本病的重要诊断依据，但X线表现并非特异性。对于老年关节痛病人，如无其他检查异常，则多为骨关节炎。 目前常用的诊断分类标准（1995年美国风湿病学会修订） （1）膝骨关节炎诊断标准 （2）手骨关节炎诊断标准 （3）髋骨关节炎的诊断标准

38. 膝骨关节炎诊断标准（1） 临床症状 • ①前月大多数时间膝痛； • ②关节活动时有骨响声； • ③晨僵<30分钟； • ④年龄>或等于38岁； • ⑤膝检查示骨性肥大。 膝骨关节炎存在：具备①，②，③，④或①，②，⑤或①，④，⑤项。

39. 膝骨关节炎诊断标准（2） 临床与实验室检查及放射学特点 • ①前月大多数时间膝痛； • ②X线示关节边缘骨赘； • ③关节炎实验室检查符合骨关节炎； • ④年龄>或等于40岁； • ⑤晨僵<30分钟； • ⑥关节活动时有骨响声。 膝骨性关节炎存在：具备①，②或①，③，⑤，⑥或①，④，⑤，⑥项可作诊断。 BACK

40. 手骨关节炎诊断标准 • ①前月大多数时间手痛、发酸、发僵； • ②10个指定手关节中2个以上硬性组织肥大； • ③掌指关节肿胀<2个； • ④远端指间关节硬性组织肥大在1个以上； • ⑤10个指定关节中有1个或1个以上畸形。 注：10个指定关节含双侧第2、3指远端指间关节及近端指间关节，和第一腕掌关节。 手骨关节炎存在：具备①，②，③，④或①，②，③，⑤项。 BACK

41. 髋骨关节炎诊断标准（1） 临床症状 • ①前月大多数时间髋痛； • ②髋内旋<15°； • ③髋内旋时疼痛； • ④血沉<20mm/h； • ⑤髋晨僵<60分钟； • ⑥髋屈曲<115°； • ⑦年龄>50岁。 髋骨性关节炎存在：具备①，②，④或①，②，⑤或①，③，⑥，⑦项。

42. 髋骨关节炎诊断标准（2） 临床及放射学特点 • ①前月大多数时间髋痛； • ②血沉<20mm/h； • ③X线片股骨/和髋臼有骨赘； • ④X线片显示髋关节间隙狭窄。 髋骨性关节炎存在：具备①，②，③或①，②，④或①，③，④项。 BACK

43. 骨性关节炎——诊断（2） 国内诊断标准（《中医病症疗效标准·骨痹》） • （1）初起多见腰腿腰脊膝关节等隐隐作痛，屈伸俯仰转侧不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈。起病隐袭，发病缓慢，多见于中老年。 • （2）局部关节可有轻度肿胀，活动时关节可有喀喇音或摩擦声。严重者可见肌肉萎缩，关节畸形，腰弯背驼。 • （3）X线片检查示：关节面不规则，关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，以及边缘唇样改变，骨赘形成。 • （4）查血沉、抗“O”、粘蛋白、类风湿因子等均正常。

44. 骨性关节炎——鉴别诊断（1） • 类风湿关节炎：女性多于男性，受累关节疼痛剧烈，晨僵明显，好发于四肢小关节。活动期血沉增快，类风湿因子多为阳性，X线片常可见骨质疏松及不同程度的骨质破坏。 错误诊断多系由于 Heberder 结节和Bouchard 结节伴手指畸形易误诊为类风湿关节炎，但本病结节少有炎症反应，腕关节及掌指关节极少累及为鉴别要点。

47. 骨性关节炎——鉴别诊断（2） • 风湿热（风湿性关节炎）：有链球菌感染史，并常于再次感染链球菌后复发，疼痛呈游走性，活动期血沉增快，抗“O”阳性。X线检查多无异常发现。

48. 骨性关节炎——鉴别诊断（3） • 强直性脊柱炎：多发生于年轻男性，主要病变在韧带附着部，棘间韧带等均可骨化，使脊柱呈竹节样改变，而椎间盘则很少累及，HLA-B27阳性，X线表现与退行性脊柱病变有明显不同。