Casi Clinici 02 Aprile 2014

1. Scuola di specializzazione in Pediatria Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico Casi Clinici 02 Aprile 2014 AIF Tutor Dott.ssa M.R.Pirozzi Dott. V. Tipo

2. Trauma cranicoEpidemiologia • Trauma Più frequente causa di decesso >1 anno • Trauma cranico80% dei traumi in Italia ca. 300.000 accessi/anno in PS per TC Incidenza > 0-4 anni (1850/100.000) > 90% TC >>TC minore • Cause • Incidenti stradali 38%; età <15 anni pedoni, bici, passeggeri • Cadute 34%; età <4 anni • Maltrattamenti 12%; età infantile e adolescenziale; sottostimato con e senza armi da fuoco “Childabuse” (>>età infantile)

3. Trauma cranicoBambino vs. adulto • Alto contenuto di acqua < 2aa (88% vs. 77%) Tessuto morbido >>>> Danno da Accelerazione – Decelerazione • Lo spazio subaracnoideo relativamente più piccolo Minore protezione >>>> meno in grado di attutire i colpi • Cerebral Blood Flow (CBF) elevato <5 aa Marcata suscettibilità all’ipossia

4. Trauma cranicoBambino vs. adulto • Outcome migliore a parità di score • Recupero anche dopo anni dall’evento (6 mesi in adulto) • Edema cerebrale più frequente>>>Innalzamento PIC • Ipertensione endocranica meglio tollerata • Lesioni focali con effetto massa meno frequenti

5. Trauma cranico Classificazione del danno cranio-encefalico • Fratturecranicheedematomaepidurale >>>> lesionidipiùfrequenteriscontro • Contusione, ematomasubdurale, emorragiasubaracnoidea, compressionedellacisternadella base menofrequenti • (Sarkar K et al. J NeurosurgPediatr. 2014)

6. Trauma cranicoClinica • Epidurale: • Tra osso e dura madre, forma biconvessa • Associato a fratture (temp. Front. Occ.) • Stato vigile>>>deterioramento • ICP>>>segni erniazione • Subdurale: • Tra dura e cortex • Costante peggioramento post trauma • Danno da accelerazione-decelerazione • Shaken baby syndrome e post parto • Lineare 90% • Scomposta • Diastasi (frequente nel bambino) • Presenza liquor (dura danneggiata) • Corpo estraneo • Frattura • Emorragia • Oto-rino liquorrea • Emotimpano • Ecchimosi periorbitale (occhi da procione) • Ecchimosi retroauricolare (segno di Battle) • Deficit del VII e VIII nervo cranico (paralisi del facciale e perdita dell’udito) • Ferite lacero-contuse • Fratture volta • Frattura base cranio • Contusione • Ematomi • Emorragie • Lesione diffusa • Bambino piccolo : • Vomiti e sonnolenza • Convulsioni post-trauma • Giovane adulto: • Amnesia post-trauma • Intraventricolare: • Trauma minori • Regressione spontanea • Idrocefalo ostruttivo (raro) • Subaracnoidee: • Più comune • Nausea, vomito, cefalea, rigidità nucale • Spesso conseguente a danno ipossico-ischemico • Quadro clinico drammatico • >>> Stato vegetativo

7. Trauma cranicoClassificazione Glasgow Coma Scale • TC maggiore >> una o più delle seguenti condizioni: GCS < 13 segni di frattura della base del cranio frattura depressa della volta cranica deficit neurologici focali (sensoriali, motori, visivi, verbali) convulsione post-traumatica - TC grave: GCS < 8 • TC minore >>tutte le seguenti condizioni: GCS 14-15 assenza segni di frattura della base del cranio assenza deficit neurologici focali SIMEUP 2014. Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico

8. Trauma cranicoAll’arrivo in PS Airway Breathing Circulation Disability Exposure • Pervietà vie aeree • FR • SatO2 • Fatica respiratoria • Rumori respiratori anomali • Colorito cutaneo • Refill time • TC • Polsi periferici • FC • Ritmo cardiaco • Diuresi Bambino incosciente >>>> immediata valutazione • Livello di Coscienza (GCS) • Postura (Ipotonia/rigidità) • Pupille (dimensione, simmetria, reattività alla luce) • Ispezione corpo American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support GCS < 8 o rapido deterioramento dello stato di coscienza >>>> coinvolgimento del medico rianimatore/intensivista

9. Trauma cranicoManagement Trauma cranico Maggiore • TC cranio gold standard diagnostico • TC cranio sempre indicata nel TCM • TC cranio fondamentale per identificare i bambini che devono essere sottoposti ad intervento chirurgico d’urgenza SIMEUP 2014. Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico NICE, Jan 2014. Triage, assessment, investigation and early management of head injury in children, young people and adults.

10. Trauma cranicoAll’arrivo in PS Bambino cosciente >>>> pGCSentro 15 minuti dall’arrivo in PS GCS 14-15 • Indagare già al triage la presenza di segni/sintomi per lesione intracranica (TBI) • Varibilità segni/sintomi predittivi di TBI in base all’età • Dinamica ad alta vs bassa energia • Stabilire management: Osserazione clinica vs TC cranio SIMEUP 2014. Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico

11. Trauma cranicoAll’arrivo in PS GCS 14-15 CDR (ClinicalDecisionRules) di lesione intracranica (PECARN, Kuppermanet al. Lancet 2009) • *Dinamica ad alta energia= • Incidente stradale: espulsione, rotolamento del mezzo, morte di un passeggero, pedone investito, ciclista senza casco • Caduta: : > 90 cm per bambini< 2 anni; > 1,5 mt per b. > 2 anni • Impatto contro corpo contundente ad alta velocità

12. Trauma cranicoManagement GCS 14-15 L’indicazione ad eseguire TC craniovsOsservazione clinica varia in relazione al rischio di lesione intracranica stabilito sulla base dei CDG Rischio elevato Rischio intermedio Rischio basso < 2 aa: GCS 14 alterazione stato mentale frattura palpabile della volta >2 aa: GCS 14 alterazione stato coscienza segni frattura base cranica < 2 aa: ematoma dello scalpo perdita di coscienza comportamento anomalo dinamica severa >2 aa: perdita di coscienza vomito cefalea ingravescente dinamica severa • asintomatico • ferite cutanee e/o tumefazioni dello scalpo di modeste dimensioni • dinamica a bassa energia§ dimissione TC cranio §caduta senza dislivello o da un’altezza < 1 metro, urto contro superficie elastica o ammortizzante TC cranio/ osservazione clinica 6-24h

13. Trauma cranicoManagement GCS 14-15 SIMEUP 2014. Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico

14. Trauma cranicoManagement DOPO 6 ORE Carlo, 10 anni Anamnesi: caduta dalla bicicletta battendo la testa no perdita coscienza no vomito E.O.: GCS 15 Cefalea lieve • Cefalea persistente • Vomito

15. Trauma cranicoManagement GCS 14-15 Istruzioni alla dimissione in paziente con trauma cranico • TC cranio positiva TBI severo >>>> NCH • TC cranio positiva TBI minore >>>> osservazione clinica 6-24h+NCH • TC cranio negativa elevato rischio di TBI persistente sintomatologia >>>>osservazione clinica 6-24h +NCH Si TC cranio • Rischio intermedio TBI >>>> osservazione clinica 6-24h • peggioramento/persistenza sintomi • >>>>TC cranio • Rischio basso di TBI>>>> dimissione con foglio informativo sulle modalità di comportamento a domicilio No TC cranio

16. Trauma cranicoTerapia medica . • Liquidi per via endovenosa : • Ipovolemia>>>peggioramento danno cerebrale • Soluzione fisiologica o Ringer Lattato >>> rischio iponatriemia; iperglicemia peggiora danno cerebrale B. Iperventilazione: • Ipocapnia>>>vasocostrizione cerebrale>>> riduzione PIC • In caso di deterioramento neurologico acuto (PaCO2 tra 25 e 30 mm Hg) C. Mannitolo (0,5-1 g/kg)eFurosemide (1mg/kg): • Rischio peggioramento ipovolemia • Solo in caso di segni di erniazione transtentoriale D. Barbiturici (fenobarbital 10-20 mg/kg): • Efficaci nella riduzione della pressione intracranica refrattaria ad altre terapie • Non somministrare in presenza di ipotensione o ipovolemia>>>rischio ipotensione E. Anticonvulsivanti • Epilessia post-traumatica nel 5% TC chiuso, nel 15% TC grave • Fenitoina o fosfenitoina (15-20 mg/kg) comunemente utilizzati nella fase acuta • diazepam/ lorazepam (0.1-0.2 mg/kg bolo e.v.) >>> in caso di convulsioni prolungate fino alla cessazione della crisi American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support, cap 6, 10A

17. Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico p-GCS TC maggiore TC minore ABCDE Rischio elevato Rischio intermedio Rischio basso Osservazione clinica 6-24h GCS < 8 peggioramento/ persistenza sintomi Coinvolgere rianimatore NCH TC cranio TC cranio Dimissione TBI severo TBI minore Osservazione clinica 6-24h NCH peggioramento/ persistenza sintomi NCH