E N D
1. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD CLUSTER C Mireia Martnez Corts
R1 Psiquiatra
Hospital Universitario San Juan de Alicante
20 de enero de 2011
2.
3. GUA DE LA SESIN T.P. EVITATIVA
T.P. DEPENDIENTE
T.P. OBSESIVO-COMPULSIVO
Diagnstico
Revisin histrica
Epidemiologa
Etiologa
Clnica:
Aspectos cognitivos
Aspectos conductuales
Esquemas, distorsiones y pensamientos desadaptativos
Vas de expresin de los sntomas
Variantes de la personalidad
Diagnstico diferencial: personalidades afines y otros trastornos
Evaluacin y tratamiento
4. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIN
5. DIAGNSTICO DSM-IV-TR Patrn de inhibicin social, sentimientos de inadecuacin e hipersensibilidad a la evaluacin negativa que se inician al principio de la edad adulta y se dan en varios contextos.
4 o ms sntomas:
Evita trabajos o actividades que impliquen contacto interpersonal importante debido al miedo a las crticas, desaprobacin o rechazo
Reacio a implicarse con gente si no est seguro de agradar
Preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales
Se ve a s mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los dems
Extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden resultar comprometedoras
Demuestra represin en las relaciones ntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado
Est inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de inadecuacin
CIE-10
(Tx.ansioso con conducta de
evitacin de la personalidad) Deben cumplirse los criterios grales de T.P
4 ms sntomas:
Evltacin de actividades sociales o laborales que impliquen contactos sociales estrechos, por miedo a la crtica, desaprobacin o el rechazo
Resistencia a entablar relaciones personales si no tienen la seguridad de ser aceptados
Preocupacin excesiva por ser criticado o rechazado en situaciones sociales
Creencia de ser socialmente inadecuado, sin atractivo personal o inferior a los dems
Restriccin del estilo de vida debido a la necesidad de tener una seguridad fsica
Sentimientos constantes y generalizados de tensin emocional y temor
6. REVISIN HISTRICA KRETSCHMER (1925):
-Anestsico: precursor del esquizoide.
-Hiperestsico: precursor del evitativo
aunque tambin retrado, excitable y ansioso, pero tambin tierno, tmido, resentido y desconfiado
- Buscan en todo lo posible evitar y anular toda estimulacin procedente del exterio
Khan (1931): egoproteccin como meta fundamental
Menninger (1930): personalidades aisladas
Fenichel (1945) : Carcter fbico: personas cuya conducta de reaccin limita al propio sujeto a la evitacin de la situacin que originalmente anhelaba
Horney (1945) : Tipo desapegado: hay una tensin intolerable al relacionarse con la gente la soledad se convierte en el modo de evitarla.
Siever y Davis (1991): ansiedad/inhibicin como predisponentes
Nios con umbral muy bajo para la ansiedad tendern a ser tmidos, inhibidos y temerosos.
Tendrn dificultades para entablar nuevas relaciones, evitarn enfrentarse a situaciones nuevas y sern
ms aprensivos en cuanto a las posibles consecuencias negativas de sus actos.
Lorna Benjamin (1993):
Intenso temor a la humillacin y el rechazo; para evitar el ridculo se aparta y reprime
cuidadosamente.
7. EPIDEMIOLOGA POBLACIN GENERAL
-Prevalencia: DSM-IV-TR (2000): 05-1%
-Weissman (1993); 0-51%
-Maier et al (1992): 11%
-Patrn adaptativo en: cultura anglosajona (distancia social= buena educacin), inmigrantes
- MUJERES> hombres
MUESTRAS CLNICAS
-Prevalencia: DSM-IV-TR (2000): 10%
-Widiger y Sanderson (1997): 5-25%
-Phillips y McElroy (2000): TP en 148 miembros con Tr.Dismrfico: 46% era TPE
-Mujeres=Hombres INFANCIA:
estudios con nios sobre el desarrollo de vergenza y timidez en edades tempranas, 2-3aos: pueden experimentar emociones negativas frente a crtica y desaprobacin (Hudson y Rapee, 2000).
ADOLESCENCIA:
Si bien los componentes predecesores del TPE pueden encontrarse en la infancia, stos suelen ser caractersticas comportamentales que se van acrecentando con la edad, llegando a presentarse los primeros sntomas en la adolescencia con un promedio de 155 aos (Faravelli et al, 2000)
EDAD ADULTA:
El TPE cristaliza e una edad promedio de 288 aos
(Faravelli et al, 2000)
No se han encontrado estudios que demuestren que el
TPE pueda desaparecer espontneamente en edades ms
avanzadas (Coodlidge et at, 2000), pero parece que el
TPE en la edad adulta tienda a remitir o hacerse menos
evidente (APA, 2000)
Son capaces de funcionar favorablemente si se
encuentran con ambiente protegido. Pero si falla el
sistema de apoyo, pueden padecer depresin, ansiedad y
tensin crnica (Kaplan et al, 1994)
8. Etiologa FACTORES GENTICOS
-Se hereda la predisposicin para la ansiedad, ms que una transmisin gentica para trastornos especficos de ansiedad y TPE (Hudson y Rapee, 2000)
-Estudios sobre inhibicin conductual: este elemento temperamental puede marcar un incremento del riesgo para TPE.
FACTORES FAMILIARES. Hudson y Rapee(2000):
1.Estilos de crianza: el estilo de crianza relacionado con la ansiedad es la sobreproteccin, siendo tal vez el ms consistente como factor generador de la conducta de evitacin
2.Limitacin de exposicin a situaciones sociales: grados altos de limitaciones sociales disminuyen las posibilidades de exposicin, deteriorando el proceso de socializacin
3.Modelado parental de ansiedad social: el desarrollo de un TPE en un nio podra estar transmitido por las experiencias familiares generadas por el comportamiento fbico a nivel social paterno. Si el nio no lo genera, es por las diferencias individuales por transmision de la baja predisposicin gentica para ansiedad y evitacin social FACTORES AMBIENTALES
-Experiencias sociales traumticas: risa burlona o rechazo de iguales, salir en clase, primera cita, hablar en pblico (Hudson y Rapee, 2000), Abuso fsico, maltrato, incesto (Stone, 1993).
-Experiencias como incompetencia social, impopularidad, timidez, juego solitario estn relacionados con la fobia social, lo que lo puede deberse a un temperamento ansioso que hace que el nio se comporte de modo que lo apartan de otros nios o lo hacen ms susceptible a la burla, intimidacin o rechazo, aumentando as su aislamiento y su falta de habilidad social (Caballo, 1997, Hudson y Rapee, 2000).
FACTORES DEL DESARROLLO
-ADOLESCENCIA: cristalizan trastornos de naturaleza social:
-inicio de las demandas de la comunidad por habilidades sociales
-incrementa el grado de conciencia de uno mismo
9. CLNICA:Aspectos conductuales Aislamiento social activo
Comportamiento fro, distante y tenso con aquellos que no conoce
Bastante callados, de discurso lento y parsimonioso
Conductas habitualmente controladas e hipoactivas,
Temor e intranquilidad observable ante situaciones desconocidas
En vigilancia y alerta constantes ante las amenazas potenciales, siendo agudo observadores de los menores indicios de rechazo y desaprobacin
Se distancian de las situaciones sociales que propicien interrelaciones estrechas
Torpes, rgidos y reservados en situaciones sociales nuevas, con mucha gente o poco estructuradas
Ponen a prueba a los dems para ver si pueden confiar en ellos
Bsqueda de privacidad
Reaccionan mal a los comentarios sugerentes de ridculo o burla
Personas de hbitos fijos
Introvertidos, tmidos, desconfiados
10. CLNICA:Aspectos cognitivos Desbordados con detalles ambientales irrelevantes
Interferencia cognitiva por pensamientos perturbadores, confusos y distractores
Hipervigilante ante los sentimientos e intenciones de los dems (especialmente indicios de desaprobacin o rechazo)
Preocupacin por la crtica y miedo al rechazo social
Bsqueda de aprobacin por parte de los dems
Baja autoestima al devaluar sus logros y enfatizar sus fracasos
Muy conscientes de s mismos
Sentimientos de inadecuacin social y personal
Preocupados por parecer sumisos, torpes e incompetentes a nivel social
Temor a hacer el ridculo, ser humillados, a las situaciones embarazosas
Reacios a involucrarse en riesgos personales
Exageran los riesgos asociados a nuevas actividades
Gran imaginacin y capacidad para la fantasa
11. Creencias y personalidad evitadora (Beck y Freeman, 1990) CREENCIA BSICA CREENCIA CONDICIONAL CREENCIA INSTRUMENTAL CRITERIOS DCOS
13. CLNICA: Vas de expresin de sntomas TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Crisis de angustia
TPE?hipervigilancia?TAG
Fobia social
-DSM-IV: aadir Dco Eje II si temor de FS hace referencia a muchas relaciones sociales
-Forma ms grave de la FS (Dahl, 1996; M.R.Johnson y Lydiard, 1995).
-La personalidad evitadora engloba rasgos perdurables aadidos (Feske et al, 1996).
TOC: obsesiones y compulsiones distraen del sentimiento de inadecuacin
TRASTORNOS SOMATOMORFOS
Factor de distraccin:
-para resolver problema afrontamiento
-no centrar atencin en mundo interior dominado por humillacin
-justificar aislamiento social TRASTORNOS DISOCIATIVOS
-Desconexin de propios sentimientos y pensamientos
-Amnesia: autorechazo, negacin de la identidad como mecanismo protector
TRASTORNOS DEPRESIVOS
-E.Depresivo Completo
-Retraimiento, con sentimientos de abatimiento e inutilidad
TRASTORNOS PSICTICOS
-Sints + ?hipersensible?esquizofrenico evitativo
paranoia, hipervigilancia, temor a critica
14. CLNICA: Variantes de la personalidad 1. Evitador con conflictos
Combina caractersticas de la personalidad negativista (pasivo-agresiva):
-atacan a los que no ofrecen afecto y acusan de socavar su independencia a quien se lo ofrece; as como para ocultar sus deseos al preveer fracasos
-refieren incomprensin, falta de valoracin y humillacin, nimo muy errtico, hostilidad impulsiva
2. Evitador hipersensible
Combina caractersticas de la personalidad paranoide:
-Intensamente precavido y suspicaz
-Culpan al resto de sus limitaciones personales
-En ocasiones dominado por el pnico, aterrorizado, inquieto,miedoso, otras sensible, tierno, petulante, espinoso
3. Evitador fbico
Combinan caractersticas con personalidad dependiente:
-Sustitucin de la presin generalizada en un precipitante tangible y evitable
-Miedo al rechazo personal, humillacin y vergenza
4.Evitador interiorizado
Combinan caractersticas con personalidad depresiva:
-Ensoaciones?dolor?reflexiones
-Invadidos por sentimientos que causaron retraimiento
-Abnegacin existencial de su individualidad; abandono fsico, psquico e incluso suicidio
15. DIAGNSTICO DIFERENCIAL PERSONALIDADES AFINES:
-ESQUIZOIDES: aislados pasivamente, indiferentes al entorno, carentes de emociones, impulsos. No consideran reforzadoras las relaciones humanas, as como la vida, pensamiento y fantasa?procesos de pensamiento difusos.
-ESQUIZOTPICOS: Excentricidad, retraimiento social y baja autoestima, pero las intrusiones cognitivas no se modulan con el grado de ansiedad. Comportamientos ms extraos y proclives a descompensacin psictica.
-PARANOIDES: estado crnico de tensin, desconfianza, temor a humillacin. Se ve como un fuerte aislado que siempre est amenazado por ataques externos y considera la soledad como una vulnerabilidad molesta. Carentes de sentido de humor.
-DEPENDIENTES: inadecuacin personal, pero ante indefensin, atan a los dems para que se queden a su lado, incrementando su sumisin. Ineficaces en situaciones sociales. Ante evaluacin negativa, no huyen e intentan agradar.
-COMPULSIVOS: ansiedad de ejecucin y temor a ser evaluados; subliman la ansiedad y la convierten en una preocupacin con normas, detalles, listas, etc.los evitadores se alejan de situaciones sociales
16. DIAGNSTICO DIFERENCIAL TIMIDEZ: elevado neuroticismo, introversin pero sin la afabilidad propia del TPE. Repercusin sociolaboral menor, pueden hacer vida relativamente normal.
FOBIA SOCIAL (trastorno de ansiedad social): ambos trastornos pueden solaparse. Ausencia de rasgos que caracterizan al TPE (baja autoestima, deseo de aceptacin, sentimientos de inferioridad, etc.), existencia de relaciones personales/sociales satisfactorias con otras personas. Es decir, menor invasividad en todas las reas de la vida, tpico del TPE.
17. 301.82.TPE
Patrn general de inhibicin social, sentimientos de incapacidad, hipersensibilidad a la evaluacin negativa, que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como indican cuatro (o ms) de los siguientes criterios:
1.Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante, debido al miedo a las crticas, desaprobacin o el rechazo
2.Reacio a implicarse si no est seguro de agradar
3.Represin en relaciones ntimas, por miedo a la vergenza o ridculo
4.Preocupacin por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales
5.Inhibido en las situaciones interpersonales nuevas, a causa de sentimientos de incapacidad
6.Se ve a s mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los dems
7.Extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades, porque pueden ser comprometedoras 300.23.Fobia social (trastorno de ansiedad social)
A.Temor acusado y persistente por una o ms situaciones sociales o actuaciones en pblico en las que el sujeto se ve expuesto a desconocidos o a la evaluacin de los dems.Temor a actuar de forma embarazosa o humillante.
B.La exposicin a las situaciones temidas provoca una respuesta de ansiedad (crisis de angustia situacional)
C.Reconoce que este tema es excesivo o irracional
D.Evita o vive con ansiedad o malestar intensos las situaciones sociales temidas
E.Evitacion, ansiedad anticipatoria y/o malestar ante la exposicion interfieren acusadamente con las actividades sociolaborales o producen un malestar clnicamente significativo.
F.En menores de 18aos, el cuadro debe durar >6m
G.El miedo o evitacin no se deben a efectos directos de una sustancia, enfermedad mdica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental
GENERALIZADA: los temores se relacionan con la mayora de las sitauciones sociales
18. EVALUACIN ENTREVISTA:
-Pautas propuestas por Othmer y Othmer (1996):
-Empata?compartir sufrimientos pasados y actuales temores anticipatorios
-Transmitir comprensin y proteccin?VINCULO TERAPUTICO
-Restar importancia a situaciones que le resultan embarazosas al paciente para evitar nueva retraccin
CUESTIONARIOS:
-TP en general: SCID-II, IPDE, MCMI-III
-Escala de introversin MMPI, CEPER
19. TRATAMIENTO ENTRENAMIENTO EN RELAJACIN, con o sin desensibilizacin sistemtica: utilizadas para disminuir ansiedad asociada con encuentros sociales problemticos
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES
TERAPIAS COGNITIVAS: dirigidas a eliminar suposiciones, atribuciones y autoversiones asociadas frecuentemente con la ansiedad social
TCNICAS DE EXPOSICIN
20. TTO FARMACOLGICO SINTOMTICO
IMAO (fenelzina, tranilcipromina)
ISRS
Venlafaxina
BZD( alprazolam, clonazepam)
Betabloqueantes
21. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA
22. DIAGNSTICO DSM-IV-TR Necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, llevando a sumisin , apego y temores de separacin, de inicio en la edad adulta
5 o ms de los siguientes:
Le es difcil tomar decisiones cotidianas sin una cantidad exagerada de consejo y recomendaciones por parte de los dems
Necesita que otras personas asuman la responsabilidad en las reas ms importantes de su vida
Le es difcil expresar desacuerdo ante otras personas por temor a perder su apoyo o aprobacin (NOTA: no se incluyen los miedos reales al castigo justo)
Se esfuerza en exceso para obtener cuidado y apoyo por parte de los dems, hasta el punto de hacer voluntariamente cosas que le desagradan
Se siente incmodo o indefenso cuando est solo, debido a temores exagerados a ser incapaz de cuidar de s mismo
Est preocupado de forma poco realista por el temor de que le abandonen y tenga que cuidar de s mismo
Busca urgentemente otra relacin como fuente de cuidado y apoyo cuando termina una relacin ntima
Le es difcil iniciar proyectos o hacer cosas por propia iniciativa (debido a una falta de confianza en sus propios juicios o capacidades en vez de una falta de motivacin o energa) CIE-10 Deben cumplirse criterios generales del TP
>4 de los siguientes:
Capacidad limitada para tomar decisiones cotidianas sin el consejo o reafirmacin de los dems
Fomenta o permite que otras personas asuman responsabilidades importantes de la propia vida
Resistencia a hacer peticiones, incluso las ms razonables, a las personas de las que depende
Subordinacin de las necesidades propias a las de aquellos de los que depende; sumisin excesiva a sus deseos
Sentimientos de malestar o abandono al encontrarse solo, debido a temores exagerados a ser incapaz de cuidar de s mismo
Temor a ser abandonado por una persona con la que tiene una relacin estrecha y temor a ser dejado a su propia suerte
Puede presentarse adems la percepcin de s mismo como un individuo intil, incompetente y falto de resistencia
Incluye:
Personalidad astnica
Personalidad inadecuada
Personalidad pasiva
Personalidad derrotista
Tr. Astnico de la personalidad
Tr. Inadecuado de la personalidad
Tr. Pasivo de la personalidad
Tr. Derrotista astnico de la personalidad
23. REVISIN HISTRICA Schneider (1923,1950):
-Voluntad irresoluta, facilidad de influencia por los dems
-Tipos ablicos y de voluntad dbil predispuestos a conductas poco adecuadas desde el punto de vista social (robo, adicciones): no caractersticas en el dependiente, salvo que est motivado por fuerzas externas poderosas
Freud (1905/1972),Abraham (1927):
La frustracin o sobregratificacin durante la etapa oral del desarrollo del nio producira una fijacin oral (dependencia oral) que hara que la persona adulta siguiera dependiendo de los dems para su desarrollo y apoyo
-Sobregratificacin: carcter optimista, firme, pasividad e inactividad. Creencia de que siempre existir una figura (representacin de la madre) dispuesta a satisfacer sus necesidades. Estos nios se convierten en adultos que nunca han sido destetados.
-Frustracin: ambivalencia entre el hambre y la hostilidad. Nios que no saben si mamarn o mordern. De adultos siempre necesitan ms, se muestran hostiles incluso cuando tienen sus necesidades cubiertas. Esta fijacin muestra una conexin entre la personalidad dependiente y la negativista (pasivo-agresiva).
24. REVISIN HISTRICA Karen Horney:
Principales formas de relacin:
-Ir contra los dems: tipos agresivos con soluciones expansivas; vanagloria de s mismos, negacin de debilidad o deficiencia
-Se alejan de los dems: alcanzan la paz pero no mediante sus aspiraciones, sino restringiendo sus deseos y necesidades.
-Se acercan a los dems: equivalente a la personalidad dependiente. Complacientes y discretos. Marcada necesidad de afecto y aprobacin, junto a un deseo de renuncia a su autoafirmacin. Autoestima determinada por la opinin de los dems. Subordinan sus deseos personales, hasta el punto de culpabilizarse a s mismos, sentir indefensin, pasividad y desprecio a s mismos. Para ellos, el amor resuelve todos los problemas.
25. EPIDEMIOLOGA Gran variabilidad de prevalencia en muestras clnicas (media del 19%):
-5 al 30% Widiger y Sanderson, 1997
-2%, Dahl, 1986
-48%, Widiger et al, 1987
Poblacin general:
-1,6 al 6,4% Weissman, 1993
-2 al 4%, Widiger y Sanderson, 1997
-1,6% Maier et al, 1992
Culturas o subgrupos con mayor prevalencia: ejrcitos (dependencia de superiores); mujeres musulmanas o hindes.
DSM-IV-TR: aconseja tomar en cuenta edad y factores culturales a la hora de diagnosticar
Prevalencia en la vejez: a pesar de que como el resto de TP, la prevelancia se mantiene o disminuye con la edad; el TPD es uno de los ms frecuentes en la ancianidad y su prevalencia aumenta cuando se suma a cuadros depresivos o de ansiedad. Motivado por disfunciones e incapacidades propias de la edad.
SEXO: no diferencia de prevalencias en poblacin general clara:
- H=M, Hirschfeld, Shea y Weise, 1991
-M>H, Maier et al, 1992
-DMS-IV-TR (APA, 2000): en muestras clnicas este trastorno ha sido diagnosticado ms frecuentemente en mujeres
26. ETIOLOGA Influenciencias genticas: poco conocidas
Influencias ambientales
1.Pautas de crianza sobreprotectoras o autoritarias
-refuerzo emisin de conductas pasivas y complacientes en relacin padre-hijo. Conductas dependientes que se generalizan a figuras de autoridas (padre, profesor, cnyuge, jefe, etc).
-dificultan adquisicin de habilidades autnomas y fomentan sentimientos de dependencia fsica y emocional
2.Deficiencia en competir
-vital importancia en adolescencia
-evitar confrontacin y competicin provoca sentimientos de humillacin y duda, que, de forma mantenida hacen que la persona aprenda que es mejor ser sumiso que luchador
3.Seguimiento de roles sociales
-mujeres: pasivo-dependientes
-hombres: conductas ligadas a autonoma y dominancia
4.Trastorno de la personalidad en figuras parentales
-Baja autoconfianza, deseo y necesidad elevado de contacto social.
-No especfico de TPD
27. CLNICA:ASPECTOS CONDUCTUALES Falta de confianza que se hace evidente en la postura, voz y gestos
Comportamientos de apego, apoyo y autosacrificio
Buscan activamente ayuda y consejo de los dems
Realizan actos no deseables con tal de conservar el apoyo de otras personas
Son fieles, modestos, gentiles, acrticos y conformistas con los dems
Caritativos con los dems, resaltando continuamente las virtudes de los otros
Faltos de habilidades para actuar por s mismos
Incapaces de cuidar de s mismos estando solos
Pasivos, sumisos, no asertivos
28. ASPECTOS COGNITIVOS Aprensin a estar solos
Temor a la separacin, desaprobacin, prdida de apoyo
Necesidad constante de consejo y reafirmacin
Empata con los dems
Imagen de s mismos como ineficaces y dbiles
Suelen minimizar las dificultades
Pensamiento poco crtico
Ingenuos, con tendencia a ser persuadidos fcilmente
Fuerte necesidad de que les cuiden
Funden su identidad con la de los otros
Anteponen las necesidades de los dems a las suyas propias, sobreprotectores
Toleran el maltrato para mantener el afecto de otras personas
Falta de confianza en s mismos, en sus capacidades
Les es difcil iniciar nuevas amistades
30. CLNICA:VAS DE EXPRESIN DE LOS SNTOMAS ANSIEDAD
Angustia
Agorafobia
TAG (preocupacin persistente, exagerada en relacin a abandono y afrontarlo, supervivencia)
Fobias
Crisis de angustia, de tinte catastrofista
Fines manipuladores: eludir responsabilidades, suscitar apoyo, comprensin, proteccin
DEPRESIN
Desesperanza e indefensin ?relacin TPD y depresin
Culpa y autocondena, abandono ?demanda de compasin y ayuda
Peor afrontamiento de adversidades vitales ?depresin?recidiva
Depresivos con mayor nivel de dependencia recaen antes que depresivos con menores niveles de dependencia (Lam et al,1996) T.CONDUCTA ALIMENTARIA
Relacin positiva entre TPD y anorexia y bulimia (Bornstein, 2001, metaanalisis)
Disminucin del grado de dependencia al remitir los sntomas del TCA
T.SOMATOMORFOS
Desvan atencin del verdadero problema: suscitan compasin
La simulacin puede consistir en una agresin inconsciente hacia s mismos por ser indefensos e incompetentes
Otras ocasiones se simula activamente para adoptar el rol de enfermo
31. CLNICA: VARIANTES DE LA PERSONALIDAD DEPENDIENTE INQUIETO
-Combinacin con el evitador
-Inquietamente alterado; desconcertado y molesto, siente temor y aprensin, vulnerable al abandono; solitario, a menos que existan figuras de apoyo.
DEPENDIENTE ACOMODATICIO
-Combinacin con caractersticas masoquistas
-Sumiso, agradable, busca ms afectos, cuidados y seguridad que otros subtipos. Complaciente por el temor a ser abandonado. Amistoso, benevolente, adaptable, simptico, niega sentimientos perturbadores, adopta un rol sumiso e inferior.
-Tienden al autosacrificio, subordinacin. Solo le importa gustar a los dems.
-Su afabilidad responde a la pretensin de que los dems tomen el control.
DEPENDIENTE INMADURO
-A mitad de crecimiento, no instruido, infantil, inexperto, crdulo y no formado, incapaz de asumir responsabilidades adultas.
DEPENDIENTE TORPE
-Combinacin con rasgos esquizoides
-Improductivo, infructuoso, incompetente, intil, indigno, busca una vida sin problemas, se niega a afrontar las dificultades, no le afectan sus deficiencias
DEPENDIENTE SIN IDENTIDAD
-Combinacin con rasgos depresivos
-Se fusiona y sumerge en otro; es absorbido, tragado, envuelto, incorporado, dispuesto a perder su identidad; se convierte en ese alguien o extensin de otro. Se sienten valiosos gracias al vnculo. El fin de las relaciones les hunde por completo. La posibilidad de prdida es suficiente para provocar desesperanza crnica.
32. DIAGNSTICO DIFERENCIAL PERSONALIDADES AFINES:
-HISTRINICA: necesidad de agradar y ser aprobados socialmente, la bsqueda de amor les lleva a negar sus pensamientos y sentimientos si pueden desagradar as a su compaero. Evitan establecer una identidad de s mismos. Sensibles a la desaprobacin. Pero a diferencia de los TPT, son activos: hacen cualquier cosa para ser el centro de atencin; son gregarios, encantadores y seductores.
-EVITADORA: se distancian de los dems para evitar la humillacin, mientras que los dependientes se distancian para fomentar que los dems se inmiscuyan y tomen el control. Desean desarrollar sus potenciales si no estn sometidos a valoraciones sociales, mientras que los dependientes son incapaces de tomar la iniciativa por su propio bienestar.
-MASOQUISTAS: se anulan a s mismos y adoptan papeles sumisos en sus relaciones; trabajan en su propio beneficio pero se sienten culpables o temerosos del xito y limitan sus posibilidades. Se esfuerzan activamente por ser pasivos.
-LMITES: temor a ser abandonados. Confunden la barrera entre ellos mismos y sus compaeros, idealizan al principio de las relaciones. Inestables emocionalmente, intimidan por la intensidad (los dependientes rara vez son enrgicos). Manipulan para evitar el abandono. Nivel superior de descompensacin psicolgica. Ms proclives a prdida de realidad ante el estrs (los dependientes ms crisis de angustia y otros trastornos ansiosos).
33. Evaluacin y tratamiento Entrevistas y cuestionarios de autoinforme
Empatia, vnculo teraputico fcil, posibilidad de enganche y dependencia con terapeuta.
Estrategias psicoterapeticas cognitivo-conductuales:
- aumentar confianza en s mismo y sensacin de autoeficacia
-entrenamiento en solucin de problemas
-entrenamiento en habilidades sociales
-terapia de valoracin cognitiva de Wessler
-tto cognitivo-conductual de Overholser y Fine:
1.direccin activa: entrenamiento asertivo, tareas conductuales en casa y control del estmulo
2.aumento de la autoestima: exploracin psicosocial, reestructuracin cognitiva y autoberbalizaciones de afrontamiento
3.fomento de la autonoma: entrenamiento en solucin de problemas, mtodo socrtico y estrategias de autocontrol
4.prevencin de las recadas: identificacin factores de riesgo, prctica de respuestas de afrontamiento variadas, exposicin a estmulos que puedan provocar la conducta problema
34. TTO FARMACOLGICO Sintomtico
Ansiedad y depresin
ISRS
ISRN
Venlafaxina
Mirtazapina
Ansioltico puntual si estrs
Beneficio de antidepresivos como plan a largo plazo
Combinacin con psicoterapia tiene efecto sinrgico para la mejora de los sntomas
35. TRASTORNO DE LA PERSONALIDADOBSESIVO-COMPULSIVA
36. DIAGNOSTICO DSM-IV-TR Patrn general de preocupacin por el orden, perfeccionismo y control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia. Inicio al principio de la edad adulta
4 o ms sntomas:
Preocupacin por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organizacin, o los horarios hasta el punto de perder de vista el objetivo principal de la actividad
Perfeccionismo que interfiere con la finalizacin de la tarea
Dedicacin excesiva al trabajo y a la productividad con exclusin de las actividades de ocio y de las amistades (no atribuible a una necesidad econmica obvia)
Reacio a delegar tareas o a trabajar con otros, a menos que se somentan exactamente a su forma de hacer las cosas
Rigidez y obstinacin
Excesiva meticulosidad, escrupulosidad e inflexibilidad sobre temas de moral, tica o valores
Incapacidad para deshacerse de objetos gastados o intiles, incluso aunque no tengan un valor sentimental
Adopcin de un estilo avaro en los gastos para s mismo y para los dems CIE-10 (T.Anancstico de la personalidad) Deben cumplirse los criterios generales del trastorno de personalidad
Al menos 4 de los siguientes:
Preocupacin excesiva por detalles, reglas, listas, orden organizacin u horarios
Perfeccionismo que interfiere con la realizacin de tareas
Rectitud y escrupulosidad excesivas junto con una preocupacin injustificada por el rendimiento, hasta el extremo de renunciar a actividades placenteras y a relaciones personales
Insistencia poco razonable en que los dems se sometan a su propia rutina de hacer las cosas o resistencia poco razonable en dejar a los dems hacer lo que tienen que hacer
Rigidez y obstinacin
Falta de decisin, dudas y precauciones excesivas, que reflejan una profunda inseguridad personal
Excesiva pedantera adhesin a las normas sociales, con una capacidad limitada para expresar emociones
La irrupcin no deseada e insistente de pensamientos o impulsos
-INCLUYE:
- Personalidad compulsiva
-Personalidad obsesiva
-T.compulsivo de la personalidad
-T-. Obsesivo de la personalida
-EXCLUYE:
-Trastorno obsesivo-compulsivo
37. REVISIN HISTRICA Jean Ettiene Dominique Esquirol (ss XIX): primero en escribir sobre TOCP
Freud:
1904: el TOC y el TOCP se originan durante la fase anal (1-3aos) debido a un entrenamiento en el control de los esfnteres inapropiado. Obstinacin, orden y parsimonia.
Pierre Janet: personalidad psicastnica
Sentimiento de incumplitud (dificultades de decisin, ejecucin y adaptacin,
dudas, tendencia a fatiga, depresion, ansiedad)
Disminucin o prdida de las funciones de realidad: incapacidad de ordenar
las acciones segn una jerarqia de realidad
Reich: trastorno originado por padres rgidos y punitivos en el control de esfnteres, llevando a desarrollar un supery o conciencia muy estricta con control excesivo y conflicto de expresin de impulsos, deseos o emociones.
Kretchsmer (1918): tipos sensibles
Abrumados por sus complejos intrapsquicos que no pueden expresar
Incapaces de tomar decisiones activas
38.
Schneider (1959): personaidad anancstica como sinnimo de personalidad compulsiva (CIE-10, OMS 1992)
Anakast: la correccin externa oculta una inseguridad interna: cuidan mucho la vestimenta, pedantes, correctas, escrupulosas y a pesar de todo, con una extrema inseguridad
DSM:
DSM-I : personalidad compulsiva
DSM-III: trastorno compulsivo de la personalidad
DSM-II: personalidad obsesivo-compulsiva
DSM-III-R, DSM-IV, DSM-IV-TR: trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
39. EPIDEMIOLOGA
DSM-IV-TR (APA,2000)
POBLACIN GENERAL: 1%
MUESTRAS CLINICAS: 3-5%
Maier et al (1992): 1.6-6.4%
Widiger y Sanderson (1997): 1-3%
Personas occidentales: por alto valor que la sociedad pone en algunas caractersticas como atencin, autodisciplina, control emocional, perseverancia, fiabilidad, cortesa
En el diagnstico se deben excluir conductas que sean culturalmente admitidas por el grupo de referencia del individuo
HOMBRES> mujeres (2:1)
Primognitos y profesiones que requieran perseverancia y atencin a los detalles (Gunderson y Phillips, 1995)
Sujetos con trabajos metdicos y estricta dedicacin (Robinson, 1999)
COMORBILIDAD:
EJE I: TOC, trastornos del nimo y ansiedad
EJE II: evitacin, lmite, narcisista, paranoide e histrinico
CURSO:
Estable a lo largo del tiempo
Inicio en adolescencia o principio de la edad adulta
Se agrava con la edad
40. ETIOLOGA Pocas pruebas sobre influencia de factores biolgicos en inicio y desarrollo TOCP
FACTORES AMBIENTALES:
Sobrecontrol parental
Firmeza y represin que resulta punitivo e inflexible con el nio
Similar a la hostilidad parental
Marca lmites de comportamiento
Comportamiento compulsivo aprendido
Refuerzo negativo: obediencia como medio para evitar el castigo del padre o adulto
Aprendizaje vicario: nio incorpora en su repertorio conductual las conductas perfeccionistas, meticulosas y ordenadas de los padres por observacin
Nio no autnomo ni autoimagen independiente: el miedo a la desaprobacin y preocupacin por evitar el castigo hacen que el nio termine adherindose rgidamente a los modelos proporcionados por padres
Aprendizaje de responsabilidades
Transmision de ideales: perfeccionismo, cumplimiento de obligaciones, ordenados, educados, evitar impulsividad, puntualidad, meticulosidad.
Exposicin continua a situaciones donde demuestren su sentido de la responsabilidad, por lo que terminan adoptando estas conductas para evitar sentirse culpables
41. MODELOS VALORACIONES SUBJETIVAS DE TEMOR
Las conductas compulsivas se desarrollan como una actividad que atena las amenazas que el paciente teme subjetivamente (valoraciones subjetivas e irreales)
DE CONTROL
Necesidad de seales anticipatorias de control
Necesidad de garantas totales de que ste no va a perderse
Intolerancia de la ms mnima incertidumbre
Atribulaciones supersticiosas
Delegacin de control
Temor al descontrol emocional DE INDECISIN
Disfunciones en la organizacin espontnea y la integracin de la informacin que son compensados con las obsesiones y compulsiones (Reed, 1985)
DE PENSAMIENTOS INTRUSOS
La diferencia de los pensamientos intrusos en personas normales (90% presentan) y obsesivos es ms la interpretacin que hacen de ellos que el control sobre los mismos.
Las interpretaciones les generan consecuencias negativas que perpetan el cuadro (displacer, ansiedad, depresin, focalizacin en el estmulo ansigeno, intentos de neutralizarlo mediante rituales u otros pensamientos)
42. CLNICA: Aspectos conductuales Comportamientos estructurados y estrictamente organizados
Meticulosidad y perfeccionismo extremos que interfieren en la realizacin de tareas y
toma de decisiones
Planificacin continua de actividades.
Dedicacin excesiva al trabajo en detrimento de actividades de ocio
Se fija en exceso en los detalles
Leal con los ideales que persigue y las organizaciones a las que pertenece
Seguimiento inusualmente estricto de normas y cnones sociales
Relaciones sociales educadas, formales, correctas y distantes
Respetuosos con la autoridad
Bsqueda de seguridad y aprobacin de sus superiores
Interacciones sociales basadas en el estatus
Crticos con los dems, raramente dan retroalimentacin positiva
Autodisciplinados, tercos, posesivos
Excesivamente puntuales
Limpios y ordenados
Lenguaje claro y gramaticalmente correcto, lenguaje corporal poco expresivo
De apariencia seria y austera
Visten de manera formal y adecuada a la moda actual limitando el color y estilo
Estilo avaro en los gastos, pudiendo atesorar dinero y bienes materiales
Incapacidad para deshacerse de objetos intiles
43. CLNICA: Aspectos cognitivos Rigidez y terquedad
Pensamiento limitado y dogmtico
Temor a ser considerados irresponsables por parte de los dems
Sensibles a las crticas
Dudan entre comportarse de forma asertiva o sumisa
Reacios a delegar tareas en otras personas
Ambivalencia y dificultad en la toma de decisiones
Incomodidad con la incertidumbre o la ambigedad
Vulnerables a los cambios inesperados
Resistentes a cualquier idea nueva o forma distinta de hacer las cosas
Dificultades para establecer prioridades y perspectivas
Se centran demasiado en los detalles, que les pueden dificultar la visin global de la tarea
Carentes de creatividad e imaginacin y escasas fantasas
Escrupulosos en temas de moral y tica
Difciles de convencer
Falta de empata
Construccin de su mundo en funcin de reglas, normas y jerarquas
Miedo al fracaso y a cometer errores
Frecuentemente insatisfechos con su actuacin
44. CLNICA:Esquemas, distorsiones y pensamientos desadaptativos
45. CLNICA: Vas de expresin de sntomas TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Solo una pequea minora de sujetos diagnosticados de TOC reciben tambin el de personaiidad compulsiva (Black y Noyes, 1997)
Cuando concurren ambos, el TOC se trata con xito mientras que no se logra efecto sobre la personalidad (McKay et al, 1996)
Las obsesiones y compulsiones no son exclusivas de la personalidad compulsiva:ej. narcisitas.
OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
-Fobia social
TAG
Causas: indecisin, temor a desintegrarse su fachada social o se vea su inadecuadin (avergonzados socialmente o prdida de control ).
La tensin es una constante que suele convertirse en su forma de ser
Muchos emplean la energa derivada de la ansiedad para alimentar su caracterstica diligencia y meticulosidad
SDR DE LA TOURETTE
TRICOTILOMANA
Conductas estereotipadas
TRASTORNOS SOMATOMORFOS
Somatizacin: dolor, gastrointestinal, disfunciones sexuales y sntomas pseudoneurolgicos
Dolencia fsica se usa para racionalizar fracasos e inadecuaciones
Ganancia: recompensa por la adversidad, respeto
Expresin de la tensin y ansiedad acumuladas
Su impulso hacia la perfeccin les obsesiona con imperfecciones nimias: T. Dismrfico corporal (Neziroglu et al, 1996)
Pensamiento dicotmico imposibilita la evaluacin realista
TRASTORNOS DISOCIATIVOS
Ms vulnerables a despersonalizacin
Las emociones son tan intensas que dicotomizan y despojan de vivencia el mundo para hacerlo ms controlable
DEPRESIN Y OTROS ESTADOS DE NIMO
Gran sensacin de seguridad pero pocas satisfacciones: control y negacin de deseos y emociones, centrados en el trabajo detallado
Poco refuerzo de relaciones interpersonales
Sensacin de rechazo al ser vistos como aburridos o controladores
Muchas veces inconscientes de su tristeza , siguen funcionando
Resentidos hacia s mismos
Pueden ser conscientes de su autoexigencia
46. CLNICA: Variantes de la personalidad COMPULSIVO CONCIENZUDO
Caractersticas dependientes
Vinculado a las reglas y obligaciones; forma, trabajador, incansable, meticuloso, esmerado, indeciso, inflexible, acusadas dudas sobre s mismo, teme cometer faltas y errores
COMPULSIVO BUROCRTICO
Caractersticas narcisistas
Goza de una situacin de poder en las organizaciones formales; las reglas del grupo le proporcionan identidad y seguridad; oficioso, desptico, poco imaginativo, intrusivo, fisgn, mezquino, entrometido, insignificante, de miras estrechas
COMPULSIVO PURITANO
Caractersticas paranoides
Austero, fantico, dogmtico, celoso, intransigente, indignante y crtico; moralidad severa, debe controlar y contrarrestar sus propios impulsos y fantasas
COMPULSIVO PARSIMONIOSO
Caractersticas esquizoides
Tacao, miserable, avaro, egostas, acumulador, se protege de las prididas; teme las intrusiones en su vaco mundo interno; teme la exposicin a las impropiedades personales y los impulsos contrarios
COMPULSIVO ENDEMONIADO
Caractersticas negativistas
Ambivalencias no resuelas; se siente atormentado,confuso, indeciso, aturdido; abrumado por conflictos, confusiones y frustraciones intrapsquicas; las obsesiones y las compulsiones se condensan y controlan las emociones contradictorias
47. Diagnstico diferencial PERSONALIDADES AFINES:
DEPENDIENTES
Se adaptan a las expectativas de los dems por inadecuacin (fantasas de abandono)
Evade las exigencias laborales, madurez y consecucin de logros
ESQUIZOIDE
Poca riqueza emocional
Esquizoide: por incapacidad bsica para la experiencia afectiva (emocionalmente carentes)
Compulsivo: autoimagen de severidad y reserva interpersonal (emocionalmente constreidos)
PARANOIDES
Profundos sentimientos ocultos de hostilidad
Paranoides muestran la irritabilidad mientras que TOCP la desplazan
NEGATIVISTAS
Expresin indirecta de la hostilidad, presencia de conflictos interpersonales entre sus deseos, impulsos y planes
Activamente conflictivos
Utiliza las reglas para sabotear (mientras el TOCP utiliza las reglas para contentar a sus superiores)
NARCISISTAS
Perfeccionistas pero carece de la autocrtica del TOCP
48. F42.8 TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Se cumple par a obsesiones y compulsiones
OBSESIONES (1. 2. 3 y 4)
Pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algn momento del trastorno como intrusos e inapropiados, casando malestar o ansiedad
No son simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real
Se intentan neutralizar o suprimir
Reconoce que son producto de su mente (y no vienen como impuestos como en la insercion del pensamiento)
COMPULSIONES (1 y 2)
Comportamientos o actos mentales de carcter repetitivo que el individuo se ve obligado a hacer en respuesta a una obsesin o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente
Objetivo es prevenir o reducir el malestar o algn acontecimiento o situacin negativos, aunque no estn conectados de forma realista con el objeto a neutralizar o bien resulten excesivos
En algn momento del curso la persona reconoce que son excesivas o irracionables (no en nios)
Malestar clnico significativo, con prdida de tiempo (>1h/dia) o interfieren con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales o vida social
Si hay otro trastorno del Eje I el contenido de las obsesiones no se limita a l (p.ej. TCA, tricotilomana, dismrfico corporal, consumo sustancias, hipocondra, parafilia o trastorno depresivo mayor)
No se debe a efectos fisiolgicos de una sustancia o enfermedad mdica
49. Solo una pequea minora de sujetos diagnosticados de TOC reciben tambin el de personalid compulsiva (Black y Noyes, 1997)
Cuando concurren ambos, el TOC se trata con xito mientras que no se logra efecto sobre la personalidad (McKay et al, 1996)
PREVALENCIA: 05 21%, sin distincin geogrfica
Infancia: HOMBRES > mujeres
Adultos: hombres = mujeres
CURSO: crnico, gradual, con altas y bajas (exacerbaciones relacionadas con estrs)
Hombres: debut entre 6 y 15 aos
Mujeres: debut entre 20 y 29 aos
PATRON FAMILIAR: concordancia mayor en gemelos homocigotos que dicigotos. La incidencia de TOC en parientes de 1grado de individuos con Sdr de la Tourette es superior a la observada en la poblacin general
NIOS: rituales de lavado, comprobacin y orden. Detectado por los padres.En ocasiones disminucin del rendimiento escolar por afectar la concentracin. Ms propensos a hacerlos en casa que con sus compaeros, profesores o desconocidos.
En un pequeo nmero puede asociarse a infeccion por estretptococo beta-hemoltico grupo A ( inicio antes de la purbertad con alteraciones neurolgicas asociadas tipo movimientos coreiformes, hiperactividad motora) y por un inicio brusco de sntomas o un curso episdico, en el que las exacerbaciones estn relacionadas temporalmente con las infecciones estreptoccicas
ADULTO: obsesiones relacionadas con la moral y rituales de lavado
50. Evaluacin Formatos de entrevista
SCID-II
IPDE
Autoinforme
Inventario clnico mulstiaxial de Millon (MDMI-III)
CE-PER (Caballo): estilo obsesivo-compulsivo
Podemos complementar con PCTA debido a similitud de caractersticas con TP Cluster A
51. TRATAMIENTO Terapia cognitivo conductual BECK Y FREEMAN (1990)
Programa de trabajo: prioridad a algunos problemas y concentrndose cada vez en un tema
Entrenamiento en relajacin
Entrenamiento en solucin de problemas (prioridades)
Control de pensamientos obsesivos (detencin del pensamiento, neutralizar)
Programacin de actividades
Hoja de Registro de Pensamientos Disfuncionales con recogida de emociones
Entrenamiento en autoinstrucciones
Identificacin de las suposiciones subyacentes al TOCP y sus sustitucin por ideas ms racionales y adaptativas
Procedimientos para aumentar la empata del paciente RICE (1998)
Estrategias para el manejo del tiempo: lista con prioridades y urgencia
Aprender a delegar en otras personas
Evitar revisar la misma tarea continuamente
Dedicar tiempo al ocio y al descanso, dndole la misma prioridad que a las actividades laborales
52. Tratamiento farmacolgico
Rasgos obsesivos:
Clomipramina (25-225mg/dia)
Fluoxetina (20-60mg/dia)
Fluvoxamina (50-300mg/dia)
Sertralina (50-200mg/dia)
Paroxetina (20-60mg/dia)
Venlafaxina (75-125mg/dia)
Precisan dosis superiores a los usados en sntomas ansiosos y depresin
Iniciar con dosis pequeas y aumentar lenta y progresivamente para desarrollar tolerancia
Rasgos ansiosos
- Igual que en TPE, TPD
53. Smil del parking
54. OTROS TRASTORNOS T.PASIVO-AGRESIVO Oposicin y resistencia PASIVA ante demandas:
4 o ms items:
Resistencia pasiva en tareas laborales y sociales
Aquejan incomprensin y menosprecio
Resentidos y discutidores
Desprecio y crtica poco razonable hacia la autoridad
Envidia y resentimiento para quien es, aparentemente, ms afortunado que ellos
Quejas constantes y exageradas de su desgracia
Alternancia entre amenazas hostiles y arrepentimiento
T.P. MASOQUISTA T.P. AUTODESTRUCTIVO
Conducta autodestructiva en gran variedad de contextos
Elige personas o situaciones que conducen a frustracin, maltrato, fracaso, incluso cuando hay opciones mejores
Rechaza los intentos de ayuda de los dems
Tras acontecimientos personales positivos, responde con depresin o conducta que ocasiona dolor
Suscita respuesta de ira o rechazo en los dems, sintindose luego herido, frustrado o humillado
Rechaza las ocasiones de experimentar placer o es reacio a reconocer que se divierte (pese a poseer habilidades sociales adecuadas y capacidad de experimentar placer)
Fracasa en la consecucin de tareas cruciales para sus objetivos personales, pese a tener una demostrada capacidad para hacerlo
No est interesado en , o rechaza a , la gente que habitualmente le trata bien
Se implica en un autosacrificio excesivo que no le es solicitado por los supuestos beneficiarios del mismo
No se presentan en respuesta o anticipacin a abusos fsicos, sexuales o psicolgicos
No se presentan nicamente cuando est deprimido
55. BIBLIOGRAFA Trastornos de la personalidad, Baca E., Vallejo J., Leal C., Cervera S. Sociedad Espaola de Psiquiatra,2004
Trastornos de la personalidad en la vida moderna, Millon T., 2edicin, Masson,2006
Manual de trastornos de la personalidad. Descripcin, evaluacin y tratamiento.Caballo V.E., Editorial Sntesis
56. GRACIAS!