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Dr. Reiner Hasmann und Dipl.-Psych. Olaf Hampel Sozialpädiatrisches Zentrum, Kinderklinik Kohlhof, Neunkirchen

Lese-Rechtschreib-Störung (LRS) und Rechenschwäche (Dyskalkulie) Lernschwierigkeiten aus medizinischer, psychotherapeutischer und neuropsychologischer Perspektive. Dr. Reiner Hasmann und Dipl.-Psych. Olaf Hampel Sozialpädiatrisches Zentrum, Kinderklinik Kohlhof, Neunkirchen.

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Dr. Reiner Hasmann und Dipl.-Psych. Olaf Hampel Sozialpädiatrisches Zentrum, Kinderklinik Kohlhof, Neunkirchen

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  1. Lese-Rechtschreib-Störung (LRS)und Rechenschwäche (Dyskalkulie) Lernschwierigkeiten aus medizinischer, psychotherapeutischer und neuropsychologischer Perspektive Dr. Reiner Hasmann und Dipl.-Psych. Olaf Hampel Sozialpädiatrisches Zentrum, Kinderklinik Kohlhof, Neunkirchen

  2. Vortragsgliederung • Überblick Lernstörungen allgemein • Lese-Rechtschreib-Störung • Exkurs phonologische Bewußtheit • Dyskalkulie • Exkurs Störung der räumlich-konstruktiven Wahrnehmung • Diagnostik von Lernstörungen • Exkurs ADHS • Fallbeispiele • Exkurs Intelligenzprofilstörungen • Förderung/Behandlung • Fazit

  3. Überblick • LRS und Dyskalkulie sind spezifische Lernstörungen • Charakteristisch ist, dass Kinder trotz adäquater Beschulung sowie normaler oder überdurchschnittlicher Intelligenz und Fehlen von Sinnesbehinderungen oder Organerkrankungen, welche die Leistungsstörung erklären, in den Bereichen Lesen, Schreiben oder Rechnen in Bezug zur Altersnorm versagen, bzw. extrem niedrige Leistungen aufweisen

  4. Klassifikation von Lernstörungenin der angloamerikanischen Literatur nach NLD-Konzept (Nonverbal-Learning-Disorders) Umschriebene Lernstörungen Sprachliche Lernstörungen Umschriebene Störung des Lesens Umschriebene Störung des Schreibens Nicht-Sprachliche Lernstörungen Räumlich- konstruktive Störungen Störung der Ver- arbeitung neuer Informationen Umschriebene Störung des Rechnens Störung des Pro- blemlösens und der Konzeptbildung

  5. Lese-Rechtschreib-Störung LRS

  6. Überblick LRS • Große Probleme beim Erwerb des Lesens und/oder Rechtschreibens • Zahlreiche Buchstabenverwechslungen • Auslassen, Ersetzen, Verdrehen oder Hinzufügen von Buchstaben, Wortteilen oder ganzen Wörtern • Bestimmte Fehlertypen wie: Verdrehungen von Buchstaben (b-d, u-n), Umstellungen, Auslassungen und Einfügungen treten bei diesen Kindern in hoher Anzahl und auch in höherem Alter (z.B. Kl 3/4) auf, im Vgl. zu anderen Kindern • Reduzierte Lesegeschwindigkeit und –genauigkeit • Probleme Gelesenes wiederzugeben, bzw. Sinnzusammenhänge zu verstehen

  7. Überblick LRS 2 • Häufig verzögerte oder gestörte Sprachentwicklung im Vorfeld • Sehr häufig Beeinträchtigung der phonologischen Bewusstheit • Häufig genetische Disposition • Seltener frühkindlich erworbene Hirnschäden durch Frühgeburtlichkeit und/oder Komplikationen in Schwangerschaft oder bei der Geburt

  8. Exkurs: phonologische Bewußtheit • Bezeichnet die Fähigkeit, lautsprachliche Einheiten wie Sätze, Reime, Wörter, Silben oder Laute in der gesprochenen Sprache zu erkennen und zu unterscheiden • Die Ausprägung dieser Fähigkeit erlaubt eine gewisse Vorhersage bezüglich Risiken der Störung des Schriftspracherwerbs • Diagnostik: z.B. Bielefelder Screening- BISC • Vorschulische Förderprogramme: z.B. Hören, Lauschen, Lernen

  9. Überblick LRS: Prävalenz • Je nach Diagnoskriterien und Stichprobe liegt die Häufigkeit zwischen 4 und 8% • Bei Annahme der Kriterien der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (2003) ergibt sich eine Prävalenzrate von etwa 6% • Jungen sind von LRS häufiger betroffen

  10. Überblick LRS: Differenzialdiagnose • Auszuschließen sind Lese- und Rechtschreibschwierigkeiten die nicht im Sinne der Diagnose gewertet werden aufgrund: • Deutliche Intelligenzminderung (z.B. geistige Behinderung) • Mangelnder Unterrichtung (Fehlzeiten, häufige Schul- und Klassenwechsel, Fremdsprachlichkeit) • Neurologischer Erkrankungen (komplexe Hirnschädigung nach frühen Unfällen, schwerwiegende nicht ausreichend behandelbare Seh- und Hörstörungen) • Lese- und Rechtschreibhemmung als Folge einer anderen psychischen Störung (Depression, Angststörung) • Verlustes bereits erworbener Lese- und Rechtschreibfähigkeit (z.B. Gehirnentzündung oder Hirnverletzung)

  11. Überblick LRS: komorbide Störungen • Das sind Störungen die zusätzlich zur LRS vorliegen • Unterschieden werden primäre komorbide Störungen die bereits vorschulisch vorhanden waren z.B. ADHS oder gestörte zentrale Hörverarbeitung und teilweise als Risikoindikatoren für LRS gelten und zusätzlich einer spezifischen Behandlung bedürfen • und sekundäre Komorbidität die Kinder, infolge der psychischen Belastungen die mit der LRS einhergehen, entwickeln, z.B. Ängste, Depressionen und expansive Verhaltensstörungen wie Aggressivität

  12. Überblick LRS: primäre komorbide Störungen • Andere schulische Teilleistungsstörungen (z.B. Dyskalkulie bei 50% der LRS-Kinder) • Sprachentwicklungsstörungen 13-63% (verspätete Sprachentwicklung, Artikulationsstörungen, Dysgrammatismus, Wortfindungsstörungen) • Störungen der Visuomotorik und Feinmotorik (Probleme der visuellen Wahrnehmung und visuomotorischen und/oder feinmot. Koordination) • Aufmerksamkeits- und Aktivitätsstörungen – AD(H)S ca. 26-42%; vergleiche: Jacobs & Petermann (2003). Kindheit und Entwicklung, 12 (4), 197-211

  13. Überblick LRS: sekundäre komorbide Störungen • Konzentrationsstörungen und motorische Unruhe (situativ als Ausdruck der psychischen Belastung und Überforderung der Kinder z.B. bei schriftsprachlichen Anforderungen) • Motivationsverlust • Emotionale Selbstunsicherheit und Selbstwertprobleme • Schulängste, Trennungsängste • Depressive Verstimmungen • Erziehungsschwierigkeiten • Störungen des Sozialverhaltens (Aggressivität, Stehlen)

  14. Überblick LRS: Ätiologie • Kein einheitliches Ursachenmodell für Lernstörungen möglich aufgrund Heterogenität • Es gibt bei der Lesestörung eine Unterteilung in den phonologischen und den (zahlenmäßig geringeren) visuellen Subtyp (wichtig in Bezug auf die Auswahl des Therapieverfahrens) • Genetische Faktoren im Sinne einer Prädisposition mit Modulation durch Umweltbedingungen • Prä- und Perinatale Komplikationen

  15. Überblick LRS: Subtypen • Im Bereich der LRS ist die Lesestörung stärker erforscht • Es konnte auch durch Ergebnisse bildgebender Verfahren die Existenz zweier Subtypen bezüglich Lesestörung bestätigt werden • Phonologisch begründete Leseschwäche: Den Betroffenen gelingt die Analyse der Lautstruktur der Sprache nicht, so dass sie beim Lesen keine Verbindung zwischen den visuell vorgegebenen Buchstaben (Graphem) und deren akustischem Klang (Phonem) herstellen können. • Visuell begründete Leseschwäche (visuelle Dyslexie; bei ca. 5-10% der LRS-Kinder): Es zeigt sich eine verzögerte Verarbeitungsgeschwindigkeit für optisch präsentierte Stimuli und unsystematischen visuomotorischen Suchbewegungen (Blicksprünge) • Bei der Rechtschreibschwäche finden sich häufig phonologische und visuell-raumanalytische Schwächen

  16. Überblick LRS: Verlauf • LRS wächst sich nicht aus sondern ist als Merkmal recht stabil, wenn auch durch intensive Übungsbehandlung langsame Fortschritte zu erzielen sind • Über 40% der Kinder zeigen in Grundschulalter und Frühadoleszens zusätzliche psychische Störungen von klinischer Bedeutsamkeit • Mit zunehmendem Alter sinkt die Rate der LRS, die psychischen Störungen weisen dabei aber einen höheren Schweregrad auf • Signifikant erhöht sich die Anzahl dissozialer Symptome

  17. Überblick LRS: Aussichten • Geringerer Schulabschluss als Kinder mit vergleichbarer Begabung (Realschulabschluss bei 7-9% und Abitur bei 2%) • 26% bei denen mit 8 Jahren LRS diagnostiziert wurde waren im Alter von 25 Jahren arbeitslos • 26-73% bei Gefängnisinsassen • 25% der LRS-Kinder werden bis ins junge Erwachsenenalter wegen Jugendstraftaten verurteilt (gegenüber 5,3% in der Normalbevölkerung) Der Umgang der Gesellschaft und Schule mit LRS-Kindern bestimmt wesentlich ihre soziale und psychische Prognose

  18. Zur Verbesserung der Zukunftsaussichten der LRS-Kinder sind zwei Ziele vorrangig • Ermöglichung eines begabungsgemäßen Schulabschlusses • Sicherstellung einer gesunden Persönlichkeitsentwicklung

  19. Dyskalkulie (Rechenschwäche)

  20. Überblick Dyskalkulie • Hier betroffene Kinder zeigen bei Rechenoperationen weitaus mehr Fehler als andere Kinder • Fehlendes Mengen- und Größenverständnis (z.B. Zuordnung von Zahl und Menge gelingt nicht, Überschlagsrechnungen und Mengenschätzungen gelingen nicht) • Zählfehler (z.B. Abzählen konkreter Objekte fehlerhaft) • Transkodierungsfehler (z.B. Fehler beim Übertragen von Lautsprache und Zahlwörtern in arabische Zahlen) • Fehlendes Verständnis des Stellenwertsystems (z.B. falsches Untereinanderschreiben beim schriftlichen Rechnen) • Rechenfehler (z.B. vertauschen von Rechenzeichen, Fehler im Umgang mit der Null) • Typischerweise sind die Probleme in deutlichen Defiziten bei den Grundrechenarten zu erkennen • Probleme bei Analysis, Vektorrechnung und Statistik sind keine Dyskalkulie sofern die Grundrechenarten beherrscht werden

  21. Überblick Dyskalkulie: Prävalenz • Aktuelle Daten zeigen eine ähnliche Häufigkeit der Dyskalkulie wie bei der LRS, also ca. 6% • Auch hier zeigt sich eine 50% Überschneidung zu LRS (3% LRS und Dyskalkulie) • Jungen und Mädchen sind gleich häufig betroffen

  22. Überblick Dyskalkulie: Differenzialdiagnose • Ausschluss von Intelligenzminderungen (IQ<70) • Abgrenzung von hirntraumatisch erworbenen Akalkulien (Störung oder Verlust bereits vorhanden gewesener Rechenfähigkeit) • Gerstmann-Syndrom: Fingeragnosie, Verlust des Rechts-Links-Sinnes, Agraphie, Akalkulie durch Schädigung im Bereich von unterer Parietal- und mittlerer Occipitalwindung, z.B. bei Kriegsverletzten des 1. Weltkrieges

  23. Überblick Dyskalkulie: komorbide Störungen • Neuropsychologische Störungen • LRS bei ca. 50% der Kinder • Aufmerksamkeitsstörungen bei 26-42% • Häufig Störungen der räumlich-visuellen Wahrnehmung als Komponente der Dyskalkulie • Psychische Begleiterkrankungen • Sehr häufig emotionale Störungen (Depression, Angst, geringeres Selbstwertgefühl) • Seltener als bei LRS Störungen des Sozialverhaltens

  24. Exkurs: Störung der räumlich-konstruktiven Wahrnehmung (RKS) • Bei Kindern mit Dyskalkulie zeigen sich häufig Probleme in visuell-räumlichen Leistungen

  25. Exkurs RKS In der Schule • Spiegelbildliches Schreiben von Buchstaben oder Zahlen; allgemeine Rechtschreibproblematik • Auslassen von Buchstaben und Zahlen beim Lesen und Schreiben • Erschwertes Anpassen an die Gruppe • Verletzen von räumlichen Distanzen im Umgang mit Klassenkameraden • Ungenaues Nachzeichnen von Objekten und/ oder fehlerhafte Tafelabschriften • Fehlerhafte oder erschwerte Rekonstruktion des Schulweges

  26. Exkurs RKS In der Familie und Freizeit • Uhrzeiten (Analoguhr) konnten nur erschwert erlernt oder auch heute noch abgelesen werden • Straßenverkehrssituationen können nicht korrekt analysiert werden • Lesen von Plänen gelingt nur fehlerhaft • Zeitweise erhöhte Aggressionsbereitschaft beim Durchsetzen der eigenen Ziele • Mal- und Zeichenergebnisse zeigen fehlerhafte Größenverhältnisse und/oder kleinkindhafte Darstellung • Schwierigkeiten beim Abschätzen von Gefahren • Wenig Interesse am konstruktiven Spiel

  27. Exkurs RKS Schulleistungen • Schreiben schlechter als Lesen • Geometrie schlechter als Algebra • Mathematiknote = Deutschnote • Diktate schlechter als Aufsätze • Kunst/Werken Note = „3“ • Musik schlechter als Sport

  28. Überblick Dyskalkulie: Ätiologie • Als wesentliche Grundlage ist eine genetische Prädisposition sehr wahrscheinlich • Auch frühkindlich bedingte Hirnreifungsstörungen oder Hirnschädigungen werden als mögliche Ursache gesehen

  29. Überblick Dyskalkulie: Modell Dehaene

  30. Überblick Dyskalkulie: Subtypenbildung • tiefgreifender Subtyp: zeigt in allen Bereichen entsprechender neuropsychologischer Testverfahren (ZAREKI) Leistungen mindestens 1 Standardabweichung unterhalb des Mittelwertes • sprachlicher Subtyp: Fehler nur bei einfachen Kopfrechenaufgaben (z.B. 1x1, Zahlenfaktenwissen), beim Abzählen von Mengen sowie bei Rückwärtszählen • arabischer Subtyp: Fehler beim schriftlichen Rechnen (+-x:), Fehler beim Transkodieren (Übertragen von Zahlworten in arabische Zahlform und umgekehrt) • Störung der analogen Repräsentation von Größen (Zahlensinn) mit Störung von Überschlagsrechnen, Schätzen, Vergleichen und intuitiver Mengenerfassung

  31. Überblick Dyskalkulie: Verlauf • Häufige Misserfolge in Mathematik trotz Anstrengung • Mögliche Folge sind Versagensängste und Lernbarrieren • Rückzug und Vermeidung von Rechenaufgaben • Bildung von stabilen (negativen) Selbstbeschreibungen („ich bin zu blöd“) • Auftreten von sekundären Störungen (z.B. Ängste, depressive Verstimmung, Verweigerung und andere Verhaltensprobleme)

  32. Diagnostik von Lernstörungen

  33. Diagnostik von Lernstörungen • Multiaxiale Diagnostik (Untersuchungsbereiche gemäß Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie) • Psychische Gesundheit (Achse 1) • Teilleistungsstörungen (Achse 2), z.B. Störungen von Sprache, Grob-/Feinmotorik, Lesen, Schreiben, Rechnen und allgemeiner schulischer Lernfähigkeit • Intelligenzniveau (Achse 3) • Körperliche Gesundheit (Achse 4) • Psychosoziale Belastungen und Schutzfaktoren (Achse 5) • Psychosoziales Funktionsniveau (Achse 6)

  34. Exkurs ADHS Kernsymptome • Unaufmerksamkeit • Überaktivität • Impulsivität • Beginn vor dem 6. Lebensjahr • mehrere Bereiche sind betroffen • keine andere erklärende Ursache deutlich über das übliche Maß hinausgehend und belastend

  35. Welche Probleme haben Kinder mit Störungen der Konzentration und/oder Hyperaktivität? • Probleme in der Schule und bei den Hausaufgaben (leicht ablenkbar, viele Flüchtigkeitsfehler, wenig Ausdauer, hoher Zeitbedarf bei unkonzentriertem Arbeiten) • Probleme mit Gleichaltrigen (Neigung zu Konflikten, die impulsiv und teilweise aggressiv ausgetragen werden, teilweise Ausgrenzung) • Probleme im Elternhaus (lebhaft, ungeordnet, oft eigensinnig und impulsiv – Neigung zu Wutanfällen) • Bedingt durch diese vielfältigen Probleme wird nicht selten die Eltern-Kind Beziehung und Harmonie in der Familie belastet

  36. Weitere Störungen der seelischen Gesundheit (Achse I) • Emotionale Störungen wie z.B. Selbstunsicherheit und Selbstwertprobleme, Ängste oder depressive Verstimmungen • Verhaltensstörungen wie z.B. oppositionelles Verhalten, aggressives Verhalten

  37. Teilleistungsstörungen im Überblick: Achse II: Sprechen und Sprache (F80) • F80.0 Artikulationsstörung, z.B. Sigmatismus (Lispeln) • F80.1 Expressive Sprachstörung (nicht altersgemäße Sprache, z.B. zu kurze Sätze, geringer Wortschatz, Dysgrammatismus, mit und ohne Störung der Aussprache) • F80.2 Rezeptive Sprachstörung (Sprachverarbeitungs- und –verständnisstörung) • F80.20 Zentrale Hörverarbeitungsstörung (reduzierte Hör-Merk-Spanne, Lautdiskriminationsstörung, gestörte auditive Fokussierung, gestörtes beidohriges Hören) • F80.3 Landau-Kleffner-Syndrom (Wortblindheit) • F80.8 Sonstige Entwicklungsstörungen der Sprache/ des Sprechens • F80.9 Nicht näher bezeichnete Sprach-/ Sprechstörung

  38. Teilleistungsstörungen im Überblick: Achse II: schulische Fertigkeiten (F81) • F81.0 Lese- und Rechtschreibstörung • F81.1 isolierte Rechtschreibstörung • F81.2 Rechenstörung • F81.3 Kombinierte Störung schulischer Fertigkeiten • F81.8 sonstige Entwicklungsstörung schulischer Fertigkeiten (z.B. von Begabung deutlich abweichende Schulleistung trotz angemessenem Arbeitsverhalten) • F81.9 Entwicklungsstörung schulischer Fertigkeiten, nicht näher bezeichnet (Lernbehinderung)

  39. Teilleistungsstörung im Überblick: Achse II:motorische Funktionen (F82) und kombinierte Entwicklungsstörung (F83) • F82 Umschrieben Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen • F82.0 umschriebene Entwicklungsstörung der Grobmotorik • F82.1 umschriebene Entwicklungsstörung der Fein- und Graphomotorik • F82.2 umschriebene Entwicklungsstörung der Mundmotorik • F82.9 umschriebene Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen, nicht näher bezeichnet • F83 kombinierte umschriebene Entwicklungsstörung

  40. Teilleistungsstörung im Überblick: Achse II: weitere Kategorien (F88/F89) • F88 Restkategorie (entwicklungsbedingte Agnosie) die verwendet werden kann für komplexe zentralnervöse Leistungsstörungen wie z.B. die Störung des räumlich-konstruktiven Wahrnehmens und Denkens • F89 Nicht näher bezeichnete Entwicklungsstörung; z.B. Entwicklungsrückstände bei einem jüngerem Kind, welche weder eindeutig einer umschriebenen Entwicklungsstörung oder einer Intelligenzminderung zugeordnet werden können

  41. Diagnostik von Lernstörungen • Vorgehensweise • Exploration von Eltern, Lehrern und Betroffenen • Fragebögen (optional) zur Erfassung der Symptome • Testpsychologische Untersuchung • Ausführliche Intelligenzdiagnostik • Standardisierte Testung zur Teilleistungsstörung (Lese-, Rechtschreib-, Rechentest) • Körperliche und neurologische Untersuchung • Insbesondere Untersuchung von Augen und Ohren

  42. Beispiele diagnostischer Verfahren • Intelligenztests • Ausführlich: HAWIK (III o. IV), K-ABC, AID-II • Weitgehend sprachfreie Verfahren: CFT 1, CFT 20, CPM, SON • Lesetest • Zürcher Lesetest • Rechtschreibtest • Hamburger Schreibprobe (HSP; 1.-9. Klasse) • Diagnostischer Rechtschreibtest (DRT; 2.-4. Klasse) • Rechentest • Neuropsychologische Testbatterie zur Zahlenverarbeitung und Rechnen bei Kindern (ZAREKI von Aster et. al.) • Rechenfertigkeiten- und Zahlenverarbeitungsdiagnostikum für die 2. Bis 6. Klasse (RZD, Jacobs et. al.)

  43. Diagnostik von Lernstörungen: allgemeine Kriterien • Kriterien • IQ > 70 • Leistung der Teilleistung in standardisiertem Test deutlich unterdurchschnittlich (nicht wesentlich höher oder < PR 10) • Intelligenzquotient signifikant höher als Teilleistung im Sinne eines Diskrepanzkriteriums von 1,5 Standardabweichungen oder 15 T-Wert Punkten (bei Rechenschwäche 12 T-Wert Punkte wegen Besonderheiten in der Verteilung der Rechenfertigkeiten) • Faire Intelligenzmessung außerhalb der Teilleistungsstörung, z.B. sprachunabhängiges Testverfahren bei LRS mit Sprachentwicklungsstörungen • Messung der sprachlichen Intelligenz bei Dyskalkulie mit räumlich-konstruktiver Störung

  44. Diagnostik von Lernstörungen: Klinische Kriterien • Die standardisiert getestete Lese- und Rechtschreibleistung liegt nicht wesentlich höher als Prozentrang 10 (unter 15) • Der Intelligenztest wurde mit einem qualifizierten Intelligenztest gemessen und liegt über IQ 70 (zumindest bezogen auf das nicht teilleistungsgestörte Denken) • Abstand zwischen beiden Ergebnissen 1 – 1,5 Standardabweichungen • Bei niedrigem IQ kann auch die Diskrepanz der Standardabweichung von 1,0 als klinisch relevant zu werten sein • Wichtig ist auch die bisherige Fördergeschichte zu berücksichtigen, da gut geförderte Kinder bei sicherer Teilleistungsstörung das Diskrepanzkriterium nicht mehr erfüllen können, obwohl gutachterlich zweifelsfrei eine LRS/Dyskalkulie besteht • Bei der sozialrechtlichen Bewertung von Behinderung sind die Anstrengungen des Behinderten die Behinderung zu minimieren zu berücksichtigen - Bundessozialgericht

  45. Diagnostik von Lernstörungen: Pädagogische Orientierungshilfe • Leistungen im Lesen, Rechtschreibung oder Rechnen zeigen bei normaler Begabung einen Rückstand von etwa 2 Jahren • Durchgehend mangelhafte oder ungenügende Fachleistungen bei normaler Begabung und angemessenem Arbeitsverhalten

  46. Unterschiede und Gemeinsamkeiten bei LRS und Dyskalkulie • Für den Bereich Dyskalkulie gibt es deutlich weniger Forschungsergebnisse • Klinische Studien zeigen bei Dyskalkulie tendentiell mehr emotionale Störungen (z.B. Selbstwertprobleme, Ängste, depressive Symptome) und weniger Verhaltensstörungen • Für den Behandlungserfolg ist die frühe Diagnose und Hilfe wichtig bei psychischen Auffälligkeiten von LRS- und Dyskalkuliekindern

  47. Fallbeispiele Marie 7,5 Jahre

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