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CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO. Juan A Sieira R-Moret Tutor: Rodrigo Estevez Loureiro. 291498. Comienza la historia. Tienes un paciente. Comienza la historia. Mujer de 66 años HTA y DM Intervenida de neo de recto hace un mes. Empeoramiento del estado general y dolor en MSI. Tª 38ºC TA: 135/75 FC: 78

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CASO CLÍNICO

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  1. CASO CLÍNICO Juan A Sieira R-Moret Tutor: Rodrigo Estevez Loureiro

  2. 291498 Comienza la historia Tienes un paciente

  3. Comienza la historia... Mujer de 66 años HTA y DM Intervenida de neo de recto hace un mes Empeoramiento del estado general y dolor en MSI • Tª 38ºC TA: 135/75 FC: 78 • Exploración física destaca • AC: rítmica soplo holosistólico mitral 3/4 • AP: Crepitantes en bases

  4. El ECG es...

  5. Y la Rx tórax

  6. ¿Cual es la hipótesis diagnóstica? • IAM anterior • Miocarditis • Pericarditis • Tako-Tsubo • Todo esto es muy extraño, voy a hacer un eco

  7. Ecocardiograma

  8. Ecocardiograma

  9. Ecocardiograma

  10. Ecocardiograma

  11. Ecocardiograma

  12. ¿Cuál es el diagnóstico ahora? • Endocarditis definitiva • Endocarditis posible • Miocarditis • Estas perdiendo el tiempo, es un infarto • Es una estenosis reumática

  13. ¿Cuándo debemos sospechar EI? • Nuevo soplo • Embolismo de origen desconocido • Sepsis de origen desconocido • Fibre asociada a: • Prótesis intracardiaca • EI previa • Valvulopatía o cardiopatía congénita conocida • IC • Alteración de la conducción • Hemocultivos positivos para organismos típicos • Fenómenos vasculares o inmunológicos • Alteraciones neurológicas • Abcesos periféricos Guías ESC EI 2009

  14. Diagnóstico de endocarditis Guías ESC EI 2009

  15. Criterios de Duke modificados • Endocarditis definitiva • Criterior patológicos: • Microorganismos diagnosticados en cultivo o estudio histológico de vegetación, vegetación que ha embolizado o abceso intracardiaco • Estudio histológico de lesiones, vegetaciones o abceso con endocarditis activa • Criterios clínicos: • Dos criterios mayores • Un criterio mayor y tres menores • Cinco menores • Endocarditis posible • Un criterio mayor y uno menor • Tres criterios menores • Endocarditis rechazada • Diagnóstico alternativo • Resolución del cuadro con tto ab menor de 4 días • No evidencia patólogica en cirugía o autopsia • No cumple criterios Guías ESC EI 2009

  16. ¿No hay nada más desde Duke? • Criterios menores: • Nueva esplenomegalia • Nuevo diagnóstico de acropaquias • Hemorragias en astilla • Petequias • Hematuria • Elevación PCR • Elevación VSG • Vias centrales • Vias periféricas • Incremento de 11% de sensibilidad sin modificación especificidad Clinical Infectious Diseases 1997;25:713

  17. Algoritmo diagnóstico del a EI Sospecha Clínica ETT Prótesis valvular Dispositivo intracardiaco ETT escasa calidad Positivo Negativo Sospecha Clínica ETE Alta Baja Si ETE negativo y sospecha alta repertir en 7 - 10 dias ETE STOP Guías ESC EI 2009

  18. ¿Y ahora qué? • Es un infarto... habrá que hacerle un cate • Ingreso en UCI y tratamiento antibiótico • Llamamos al cirujano • Fibrinolisis • Pues la verdad... no se que será mejor

  19. Evidencia de la reperfusión • Es una afectación rara: • Frecuentes las embolias coronarias • Se suele presentar en endocarditis aórtica • El manejo no está bien establecido • ACTP fallida en alto porcentaje de casos • Alto riesgo de hemorragia intracraneal en la lisis Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:116 Journal of Infection 2005 51, e101

  20. Le hacemos un cate:

  21. Le hacemos un cate:

  22. Se realiza tromboaspiración CRITERIO PATOLÓGICO

  23. Manejo en UCI • Ingresamos a la paciente en la unidad coronaria, ¿Cuál es el germen que consideramos más probable?: • S. Bovis: antecedentes de neo colónica • S. Aureus: Cuadro embóligeno y agresivo • Claramente es Kingella Kingae • S. Epidermidis • Enterococo

  24. Etiología en la EI Guías ESC EI 2009

  25. Guías AHA EI 2005

  26. Guías AHA EI 2005

  27. Características de la EI por S.Aureus • Válvula nativa • Síntomas precoces (menos de un mes) • Asociados a enfermedades crónicas • DM • Hemodialisis • Asociado a procedimientos invasivos, incluyendo accesos vasculares • Mayor tasa de: • Embolización • Ictus • Bacteremia • Muerte intrahospitalaria BMC Infectious Diseases 2006, 6:137 JAMA. 2005;293(24):3012

  28. ¿Porque no S. bovis? • No se suele asociar a valvulopatía previas (43-72%) • Curso subagudo • Aunque también presenta alta tasa de embolización

  29. Factores de riesgo para el desarrollo de EI • Cardiopatía estructural • 75% de las EI se asientan sobre valvulopatía previa • Clásicamente asociada a enf. reumática • 50% de pacientes mayores de 60 años presentan valvulopatía degenerativa • Prolapso valvular mitral asociado a IM creciente importancia (22%) • EI nosocomial: • Aumentando en frecuencia • 72 horas tras ingreso o 60 dias tras alta • S. Aureus y enterococos • Asociada a infección por cateter o procediemietno intravascular • Alta mortalidad Circulation 2000;102;2842

  30. Otros factores de riesgo • Valvula protésica • ADVP • Hemodiálisis • Antecedentes de EI Guías ESC EI 2009

  31. ¿Qué cobertura es la más adecuada? • Amoxicilina-Clavulánico • Vancomicina, Gentamicina y Ciprofloxacino • Penicilina G • Vancomicina y Gentamicina • Cloxacilina

  32. ¿Qué etiologías debemos considerar? • Antecedentes relevantes: • Hospitalización reciente: EI nosocomial • Intervenida de neo de colón • Característica clínicas: • Cuadro agresivo • Embolígeno • Vegetación grande • Sospecha de S. Aureus / S. Bovis Heart 2006;92:1694

  33. ¿Qué nos dicen las guías? • Elección deberá ser en base a: • Tto antibiótico previo • Válvula nativa o protésica • Flora local • Tto empírico para válvula nativa: • Ampicilina o Amoxicilina y Gentamicina • Vancomicina y Gentamicina y Ciprofloxacino Guías ESC EI 2009

  34. S. Aureus • Válvula nativa • Sensibles • Cloxacilina o Oxacilina con Getamicina • 4-6 semanas (genta: 3-5 días) • Resistentes o alérgicos: • Vancomicina con Gentamicina • 4-6 semanas (genta: 3-5 días) • Válvula protésica • Sensibles • Cloxacilina o Oxacilina con Rifampicina y Gentamicina • > 6 semanas (genta: 2 semanas) • Resistentes o alérgicos • Vancomicina, Gentamicina y Rifampicina • >6 semanas (genta: 2 semanas) Guías ESC EI 2009

  35. Estreptocos orales y del grupo D • Sensibles • Penicilina G, Amoxicilina o Ceftriaxona • 4 semanas • Penicilina G, Amoxicilina o Ceftriaxona con Gentamicina o Netilmicina • 2 semanas • Alérgicos: Vancomicina • Relativamente resistentes • Penicilina G o Amoxicilna con Gentamicina • 4 semanas (genta: 2 semanas) • Alérgicos: Vancomicina con Gentamicina Guías ESC EI 2009

  36. Enterococos • Sensibles a betalactámicos y gentamicina • Amoxicilna y Gentamicina • 4-6 semanas • Ampicilina y Gentamicina • 4-6 semanas • Vancomicina y Gentamicina • 6 semanas • Alto nivel de resistencia a la gentamicina • susceptible a la estreptomicina: estreptomicina • No susceptible: prolongar la terapia con betalactámicos. • Resistencia a los betalactámicos: • Por producción de betalactámicos: sustituir la ampicilina por ampicilina-sulbactam o amoxicilina con amoxicilina-ácido clavulánico • Por alteración de la PBP5: regímenes basados en la vancomicina. • Multirresistencia a aminoglucósidos, betalactámidos y vancomicina: • linezolid o quinupristina-dafopristina o combinaciones de betalactámicos que incluyan imipenem más ampicilina o ceftriaxona más ampicilina Guías ESC EI 2009

  37. Recibimos el Gram del trombo Cocos gram positivos en racimos

  38. Días después recibimos antibiograma • S. Aureus sensible a meticilina • Modificamos pauta antibiótico • Cloxacilina

  39. ¿Y ahora qué? ¿Avisamos al cirujano? • Sí, la IM es severa y requiere cirugía urgente • Sí, ha tenido varios émbolos • Sí, la EI por S. Aureus siempre es quirúrgica • Sí, la vegetación es muy grande • No, es mejor que no sepan nada que siempre nos lían.

  40. Indicacion quirúrgica: complicaciones EI • Insuficiencia cardiaca (50-60%) • Fundamentalmente insuficiencia valvular • Obstrucción por vegetaciones grandes • Fistulas intracardiacas • Indicación más frecuente de cirugía • Peculiaridades de de la Insuficiencia aguda en eco: • Baja velocidad • Tiempo de deceleración corto Guías ESC EI 2009

  41. Indicacion quirúrgica: complicaciones EI • Infección incontrolada • Infección persistente: • fiebre > 5-7 días • Causas: antibioterapia inadecuada, infección localmente incontrolada, microorganismos resistentes, vías infectadas, infección extracardiaca • Indicada cirugía: • si más de 7-10 días y otros focos han sido descartados • Vegetación creciente • Microorganismos poco sensibles a antibióticos • Infección perivalvular • Abceso, fístula, pseudoaneurisma Guías ESC EI 2009

  42. Cirugía emergente • Insuficiencia o estenosis aórtica o mitral que causan IC refractaria o shock cardiogénico • Endocarditis mitral o aórtica con fístula a pericardio o cavidad cardiaca que cause IC refractaria o shock Heart 2004;90:618–620

  43. Cirugía urgente • EI aórtica o mitral con insuficiencia o estenosis que cause IC persistente o datos de mala tolerancia HD (cerrado precoz mitral o HTAP) • Infección incontrolada • Infección local incontrolada: abceso, aneurisma, fístula, vegetación creciente • Fiebre o cultivos persistentes > 7-10 días • Infecciones por hongos o microorganismos resistentes • Prevención de embolia • EI aórtica o mitral con vegetaciones grandes (>10 mm) y uno o más fenómenos embólicos a pesar de tto optimo • EI aórtica o mitral con vegetaciones grandes y predictores de mal pronóstico (abceso, IC, infección persistente) • Vegetaciones grandes (>15 mm) Heart 2004;90:618–620

  44. Cirugía electiva • EI aórtica o mitral con insuficiencia severa sin datos de IC • Infecciones por hongos o microorganismos resistentes Heart 2004;90:618–620

  45. En resumen: • Insuficiencia cardiaca • Extensión perivalvular • Abceso, Fístula, Pseudoaneurisma • Infeccion no controlada • Fiebre > 7 días • Vegetacion creciente • Microorganismos poco sensibles • Vegetaciones grandes

  46. Resultados de la cirugía • La cirugía temprana se asocia a menor mortalidad intrahospitalaria: 12% vs 20% • Beneficio especialmente • Infección por S. Aureus • Infección paravalvular • Embolización • Ictus Circulation. 2010;121:1005-1013 J Thorac Cardiovasc Surg. 2007; 133(1):144 Eurheartj/ehp089

  47. Cuatro horas tras el ingreso la paciente presenta un cuadro brusco de disfasia y hemiparesia en MSI. ¿Que hacemos? • TC y anular cirugía • TC ampliar espectro antibiótico, esta claro que no es efectivo • TC y mantener la opción quirúrgica • TC craneal y también toracoabdominal y mantener la opción quirúrgica • Bufffff.....

  48. TC Craneal

  49. Riesgo embólico en la EI • La embolia es una complicación frecuente: • 35% clínica • 30% silente • Una vez iniciado tto: • 4.8/1000 pacientes dia en la primera semana • 1.7/1000 pacientes dia en la segunda semana • Factores de riesgo de embolia: • Tamaño >10mm, especialmente > 15mm • Movilidad • Localización mitral o multivalvular • Embolia previas • Inicio de tratamiento antibiótico • S. Aurues, S. Bovis, Candida Clinical Infectious Diseases 2008; 47:23

  50. Prevención de embolia • Inicio de tratamiento óptimo temprano • Antiagregación no efectiva • La indicación quirúrgica como prevención de embolia no ha sido estudiada en profundidad: • 54% de las intervenciones se motivan por el tamaño de la vegetacion • 6.5% de las intevenciones esa es la única causa J Am Coll Cardiol 2003;42:775

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