Αντιμετώπιση της ακράτειας με ταινίες ελεύθερης τάσης

2. 6o MAKEΔΟΝΙΚΟ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ Αντιμετώπιση της ακράτειαςμε ταινίες ελεύθερης τάσης DrΙ.Δ. Χατζηγιάννης Θεσσαλονίκη Νοέμβριος 2007

3. ΠΙΝΑΚΑΣ Ι. Ακράτεια ούρων Η ακράτεια των ούρων είναι: • συχνό πρόβλημα υγιεινής • με οικονομικές προεκτάσεις • η επίπτωση της πάθησης στην τρίτη ηλικία κυμαίνεται από 5 – 50%

4. ΠΙΝΑΚΑΣ ΙΙ. Ακράτεια ούρων Η ακράτεια των ούρων • εκτός από τις προφανείς επιπτώσεις στην υγεία (ουρολοιμώξεις, κατακλίσεις κλπ) • διαταράσσει σημαντικά τις κοινωνικές δραστηριότητες • προκαλεί κατάθλιψη και απομόνωση

5. ΠΙΝΑΚΑΣ ΙΙΙ. Ακράτεια ούρων Πάνω από 100 διαφορετικές χειρουργικές επεμβάσεις εφαρμόστηκαν στο παρελθόν για τη θεραπεία της αμιγούς ακράτειας από προσπάθεια Χ.Γ. Θεοδώρου και συν. Ουροδυναμική και Νευροουρολογία, 1999

6. ΠΙΝΑΚΑΣ IV. Ακράτεια ούρων Σκοπός της χειρουργικής θεραπείας • επανατοποθέτηση του αυχένα και της ουρήθρας σε υψηλή σταθερή οπισθοηβική σχέση • στους ασθενείς με ενδογενή βλάβη του σφικτηριακού μηχανισμού, αύξηση της αντίστασης της ουρήθρας και δημιουργία νέου σφικτηριακού μηχανισμού

7. ΠΙΝΑΚΑΣ V. Εγχειρήσεις επανατοποθέτησης του αυχένα και της ουρήθρας • Πρόσθια κολποραφή (Kelly) • Οπισθοηβικές • Υπερηβική κυστεοουρηθρική ανάρτηση (Marshall–Marketti-Krantz) • Kολποανάρτηση στο λαγονοκτενίτη σύνδεσμο (Burch) • Συνδυασμός διακολπικών και οπισθοηβικών τομών με χρήση βελονών • Ταινίες ελεύθερης τάσης

8. ΠINAKAΣ VI. Tεχνική κατά Kelly • Διατομή του ανώτερου τοιχώματος του κόλπου • Διαχωρισμός του κόλπου από τον αυχένα της κύστεως • Tοποθέτηση δύο ή τριών κάθετων και σαν στρώμα ραφών για την συγκράτηση των περιουρηθρικών ραφών Kelly HA, Dum WM 1914. Urinary Incontinence in women without manifest injury to the Bladder. Surgery, Gynecology and Obstetrics 18: 444.

9. ΠINAKAΣ VII. Tεχνική κατά Kelly • Σύγκλειση του κόλπου • Διόρθωση της πρόπτωσης • Διόρθωση της ακράτειας κατά 60% Kelly HA, Dum WM 1914. Urinary Incontinence in women without manifest injury to the Bladder. Surgery, Gynecology and Obstetrics 18: 444.

10. ΠΙΝΑΚΑΣ VΙΙΙ. Iστορική αναδρομή των χειρουργικών τεχνικών αναρτήσεως του αυχένα της κύστεως Year Author Carrier Suture Vaginal Needle Anchoring Results incision direction tissue (% success) 1959 Pereyra Pereyra Steel None SP-vag Paraurethral 90 1965 Harer& Pereyra Chromic Vertical SP-vag Paraurethral 86 Gunther 1967 Pereyra & Pereyra Chromic Vertical SP-vag Paraurethral 95 Lebherz guided 1967 Tauber & Inco Chromic Vertical SP-vag Pubocervical N/A Wapner fascia 1973 Stamey Stamey Nylon: T incision SP-vag Pubocervical 91 Dacron fascia buttress 1976 Winter Curved Plastic None vag-SP Pubocervical 88 needle fascia: vagina Tροποποιημένο από: I.Δ. Xατζηγιάννη, Urinary incontinence 1991.

11. ΠINAKAΣ ΙΧ. Iστορική αναδρομή των χειρουργικών τεχνικών αναρτήσεως του αυχένα της κύστεως (συνέχεια) Year Author Carrier Suture Vaginal Needle Anchoring Results incision direction tissue (% success) 1978 Cobb & Double Nylon: Minimal SP-vag Paraurethral 90 Ragde prong bareel- knot 1981 Raz Raz Prolene Inverted U SP-vag Vagina, 96 double- guided pubocervical, prong urethropelvicligament 1987 Gittes & Stamey Prolene None SP-vag Vagina 87 Loughlin or nylon 1989 Raz Raz Prolene Inverted U SP-vag Vagina 90 double- guided pubocervical, prong urethropelvic ligament 1991 Raz Raz Prolene Inverted U SP-vag Vagina 85 double- I incision guided pubocervical, prong urethropelvic ligament Tροποποιημένο από: I.Δ. Xατζηγιάννη,Urinary incontinence 1991.

12. ΠΙΝΑΚΑΣ Χ. Iστορική αναδρομή των χειρουργικών τεχνικών αναρτήσεως του αυχένα της κύστεως • Year Author Carrier Suture Vaginal Needle Anchoring Results • incision direction tissue (% success) • 1991UlmstenNeedlespolypropylenevertical vag-SP Paraurethral 89 • Petros • Delorme needles polypropylene vertical vag Paraurethral 90 • 2003 Jean de needles polypropylene vertical vag Paraurethral 89 • Leval • Tροποποιημένο από: I.Δ. Xατζηγιάννη,Urinary incontinence 1991.

13. ΠΙΝΑΚΑΣ ΧΙ. Τεχνική TVT(Tension Free Transvaginal Tape) Ulmsten U, Petros PE.An Integral theory and its method for diagnosis and management of female urinary incontinence. Scand J Urol 1991; 153: 1093. • Μέχρι σήμερα πάνω από 300.000 ασθενείς παγκοσμίως θεραπεύτηκαν με ταινίες ΤVT • Οι περισσότερες κλινικές μελέτες αναφέρουν ποσοστά ίασης μεταξύ 85-95% • Η κύρια ένδειξή της είναι σε περιπτώσεις που η ακράτεια οφείλεται σε υπερκινητικότητα της ουρήθρας ή σε ανεπάρκεια του έσω σφικτήρα.

14. ΠΙΝΑΚΑΣ ΧΙΙ. Τεχνική TVT - Πλεονεκτήματα • Καινούργια υποστήριξη στον ανεπαρκή – φυσιολογικό ιστό • Λιγότερη νοσηρότητα από τις παραδοσιακές τεχνικές • Λιγότερες τομές, λιγότερος πόνος • Διεγχειρητική εκτίμηση αποτελέσματος με δοκιμασία βήχα • Μικρή διάρκεια χειρουργείου

15. ΠΙΝΑΚΑΣ ΧΙΙΙ. Τεχνική TVT • Τοποθέτηση ασθενούς σε θέση λιθοτομής • Δύο μικρές τομές υπερηβικά • Μικρή τομή στο μέσο της ουρήθρας • Παρασκευή και διαχωρισμός των ιστών πλαγίως της ουρήθρας

16. ΠΙΝΑΚΑΣ ΧΙV. Τεχνική TVT • Εισαγωγή της βελόνης της ταινίας παραουρηθρικά • Διάτρηση της ενδοπυελικής περιτονίας πίσω από την κάτω επιφάνεια της ηβικής σύμφυσης

17. ΠΙΝΑΚΑΣ ΧV. Τεχνική TVT • Προώθηση της βελόνης δια της περιτονίας του ορθού υπερηβικά • Η ίδια τεχνική και από την αντίθετη πλευρά

18. ΠΙΝΑΚΑΣ ΧVΙ. Τεχνική TVT • Η ταινία ακουμπά στην οπίσθια επιφάνεια της ουρήθρας • Οι βελόνες αφαιρούνται και ένα ψαλίδι τοποθετείται μεταξύ ταινίας και ουρήθρας • Ελαφρά έλξη των άκρων της ταινίας και ρύθμισή της με τη δοκιμασία του βήχα

19. Τεχνική TVT

20. ΠΙΝΑΚΑΣ ΧVII. Επιπλοκές Η ευρεία χρήση της ταινίας TVT έχει συνδεθεί με διάφορες επιπλοκές • Διάτρηση της ουροδόχου κύστης 0%-25% • Προσωρινή ή μόνιμη επίσχεση 9%-12% • Λοιμώξεις 2% • Άλγος κατά την ούρηση • Κακώσεις ουρήθρας, αγγείων, νεύρων, εντέρου • Εμφάνιση δευτεροπαθούς αστάθειας 0,8-2% Bousted GB,BJU 2002

21. ΠΙΝΑΚΑΣ ΧVIΙI. Τεχνική ΤΟΤ (Transobturator) • Προς αποφυγή των επιπλοκών επινοήθηκαν εναλλακτικές λύσεις • Το πέρασμα της ταινίας δια του ηθμοειδούς τρήματος • Τα ποσοστά εγκράτειας παρόμοια της κλασσικής οπισθοηβικής τουλάχιστον βραχυπρόθεσμα

22. Obturator Anatomy Adductor longus insertion Obturator Canal Ilium Obturator Foramen Obturator canal Ischiopubic Ramus Urethra Pubic Symphysis Ischium SAFE ENTRY ZONE FOR NEEDLE INSERTION

23. ΠΙΝΑΚΑΣ ΧΙΧ. Τεχνική ΤΟΤ outside-in Delorme E.Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women. Prog Urol 2001; 11: 1306-13. • Eισαγωγή της ταινίας από τις μοιρογεννητικές πτυχές δια μέσου του ηθμοειδούς τρήματος στο κάτω μέρος της ουρήθρας • Μέθοδος ιδιαίτερα ασφαλής • Δύναται να προκαλέσει κακώσεις στην ουροδόχο κύστη και στην ουρήθρα

24. ΠΙΝΑΚΑΣ ΧΧ. Τεχνική ΤΟΤ outside-in • Τοποθέτηση ασθενούς σε γυναικολογική θέση • Εφαρμογή καθετήρα 16 Fr • Τα σημεία εισόδου ανευρίσκονται σχεδιάζοντας μία οριζόντια γραμμή στο επίπεδο του έξω στομίου της ουρήθρας • Τα σημεία εισόδου θα είναι περίπου 2 εκ. πάνω από την οριζόντια γραμμή και επί των μηρογεννητικών πτυχών

25. ΠΙΝΑΚΑΣ ΧΧΙ. Τεχνική ΤΟΤ outside-in • Μικρή τομή κάτω από την ουρήθρα στη μεσότητα • Παρασκευή παραουρηθρικά

26. ΠΙΝΑΚΑΣ ΧΧΙΙ. Τεχνική ΤΟΤ outside-in • Με οδηγό τον δείκτη και με τη βοήθεια του αντίχειρα η βελόνη διαπερνά το ηθμοειδές τρήμα και οδηγείται παραουρηθρικά

27. ΠΙΝΑΚΑΣ ΧΧΙΙΙ. Τεχνική ΤΟΤ outside-in • Η βελόνη συνδέεται με την ταινία με ειδικό αντάπτορα

28. ΠΙΝΑΚΑΣ ΧΧΙV. Τεχνική ΤΟΤ outside-in • H συνδεδεμένη ταινία μεταφέρεται από τη βελόνη κατά αντίθετη της εισαγωγής φορά • Τοποθετείται ψαλίδι μεταξύ ουρήθρας και ταινίας και ρυθμίζεται η ταινία με τη δοκιμασία του βήχα

29. ΠΙΝΑΚΑΣ ΧΧV. Τεχνική ΤΟΤ outside-in

30. ΠΙΝΑΚΑΣ ΧΧVΙ. Τεχνική ΤΟΤ inside-out Jean de Leval.Novel technique for the treatment of female stress urinary incontinence: Transoburator vaginal tape inside-out. • Eλικοειδής οδηγός για κάθε πλευρά • Σωλήνας πολυεθυλενίου συνδεδεμένος με την ταινία • Εισαγωγέας οδηγός

31. ΠΙΝΑΚΑΣ ΧΧVΙΙ. Τεχνική ΤΟΤ inside-out • Τοποθέτηση ασθενούς σε γυναικολογική θέση • Τα σημεία εξόδου στο επίπεδο 2 cm πάνω από την ουρήθρα και 2 cm επί τα εκτός των μηρογεννητικών πτυχών

32. ΠΙΝΑΚΑΣ ΧΧVΙΙΙ. Τεχνική ΤΟΤ inside-out • Παρασκευή με ψαλίδι παραουρηθρικά και υπό γωνία 45ο • Τοποθέτηση οδηγού εισαγωγή με γωνία 45οκαι διάτρηση ηθμοειδούς μεμβράνης

33. ΠΙΝΑΚΑΣ ΧΧVΙV. Τεχνική ΤΟΤ inside-out • O ελικοειδής οδηγός προωθείται μέσω του εισαγωγέα • Ο οδηγός εισαγωγέας αφαιρείται • Κυκλική κίνηση του ελικοειδούς οδηγού ο οποίος εξέρχεται στις θέσεις που χαράξαμε

34. ΠΙΝΑΚΑΣ ΧΧΧ. Τεχνική ΤΟΤ outside-in Delorme E.Οne year results of TOT outside-in procedure. Prog Urol 2003; 656-659. • 32 ασθ., Μ.Ο.: 64 έτη • Ουροδυναμική, 5 ISD • 18 μικτού τύπου • Όχι κυστεοκήλη • Όχι διεγχειρητικές επιπλοκές • Χρόνος χειρουργικός 15 min • Follow-up 17 μήνες • 29/32 θεραπεία (90,6%) • 3/32 βελτίωση (9,4%) • 2 επιτακτική ακράτεια • Όχι διατρήσεις

35. ΠΙΝΑΚΑΣ ΧΧΧΙ. Τεχνική ΤΟΤ outside-in Costa et al.TOT (outside – in) For SUI. Multicenter France ICS 10/2003 Florence • 7 κέντρα, 165 ασθ. • Μ.Ο.: 57 έτη • 61% μικτή ακράτεια • Ουροδυναμική 5% ISD • 15% υποτροπιάζουσα ακράτεια • Ραχιαία (50), Γενική (115) • Follow-up 5 μήνες • 1 κύστης, 2 ουρήθρας διατρήσεις • 1 διάτρηση κόλπου • 5 ασθ. παροδικό πόνο 13% • 4 ασθ. επίσχεση 2,4% • 6 κολπικές κακώσεις • Επιτακτική ακράτεια 4% • Θεραπεία 83%

36. ΠΙΝΑΚΑΣ ΧΧΧΙΙ. Τεχνική ΤΟΤ outside-in Jacquetin et al.Early experience with 120 patients and TOT outside-in for female SUI, 2004 • 15 κέντρα • Follow-up 3 μήνες • Χειρουργικός χρόνος 20 min • Όχι αιματώματα • Όχι διατρήσεις • 4 ασθ. συμπτώματα επιτακτικής ούρησης 3,3% • 5 ασθ. ουρολοίμωξη 4,2% • Σημαντική βελτίωση δείκτη ποιότητας ζωής

37. ΠΙΝΑΚΑΣ ΧΧΧΙΙΙ. Τεχνική ΤΟΤιnside-out De Leval.New technique for treatment of SUI. TOT inside out. Eur Urol 2003; 44(6): 724-730 • 107 ασθενείς • Μ.Ο.: 62 έτη • Ραχιαία 82, γενική 24 • Κυστεοκήλη 33 • Χρόνος χειρουργικός 14 min • Όχι διεγχειρητικές επιπλοκές • Πόνος στις μηρογεννητικές πτυχές 17 (15,9%) • Μέσος χρόνος παραμονής στο νοσοκομείο 1,8 μέρες (0,5-8) • Επίσχεση 3 (2,8%) • Κάκωση πυέλου 1 • Εμφάνιση αποστήματος 1

38. ΠΙΝΑΚΑΣ ΧΧΧΙV. Σύγκριση De Τayrac et al.A prospective randomized trial comparing TVT and TOT for SUI. Am J Obstet Gynecol (2004) 190: 602-608 • TVT 31, TOT 30 • Χειρουργικός χρόνος TVT 27 min, TOT 15 min • Διάτρηση κύστηςTVT 9,3%, ΤΟΤ 0% • Τραυματισμός ουρήθραςTVT 1, ΤΟΤ 0 • Τραυματισμός κόλπου 0 • Αιμάτωμα θυροειδούς τρήματοςTVT 0, ΤΟΤ 1 • ΕπιτυχίαTVT 84%, ΤΟΤ 90%

39. ΠΙΝΑΚΑΣ ΧΧΧV. Συμπέρασμα • Οι ταινίες ελεύθερης τάσης αποτελούν επανάσταση στην χειρουργική της ακράτειας • Παρέχουν στήριξη στον ανεπαρκή φυσιολογικό ιστό • Έχουν λιγότερη νοσηρότητα από τις παραδοσιακές τεχνικές

40. Σας ευχαριστώ