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VALVULOPATÍAS

VALVULOPATÍAS. Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Presenta: Dra. Pamela Salcido R2MI. Caso clínico. Sexo: Masculino Edad: 54 años Ocupación: Comerciante AHF

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VALVULOPATÍAS

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  1. VALVULOPATÍAS Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Presenta: Dra. Pamela Salcido R2MI

  2. Caso clínico • Sexo: MasculinoEdad: 54 años Ocupación: Comerciante • AHF • Madre portadora de DM2, finada por complicaciones de la misma enfermedad. Padre finado por EVC. Resto negados. • APNP • Alimentación adecuada en calidad y cantidad. Hábitos higiénicos adecuados. Tabaquismo positivo a razón de 2 cajetillas por 31 años, con un IT de 62 paquetes/ año. Resto negados.

  3. Caso clínico •  APP • Alérgicos: Negados. • Quirúrgicos: Apendicectomia en la infancia. • Traumáticos y transfusionales: Negados. • Médicos: Valvulopatía mitral reumática: estenosis mitral severa y fibrilación auricular diagnosticado en 2001, insuficiencia cardiaca congestiva NYHA III diagnosticada en 2001. • Medicamentos: enalapril 10 mg, digoxina 0.25 mg, furosemida 40 mg, acenocumarina 1 mg (suspendidos hace 2 meses)

  4. Caso clínico • PA • Paciente de 54 años quien cuenta con antecedente de pérdida de peso no cuantificada desde hace 1 año aproximadamente, el cual inicia su padecimiento desde hace 15 días, caracterizada por disnea, la cual era predominantemente al caminar aproximadamente 100 metros. Es evaluado por facultativo quien decide su ingreso para valoración y estudio.

  5. Caso clínico • Exploración física: • Peso: 56 kg, Talla: 1,60 metros, IMC: 21.88 kg/m2 • TA: 110/80 mm Hg, FC 80 lpm, FR 20 rpm, T 36.5°C, sO2 87% AA. • Hidratado, tolera el decúbito. Con ingurgitación yugular grado III. RsCs arrítmicos con soplo mitral diastólico intensidad I/IV, pulsos periféricos simétricos, de amplitud disminuida. RsRs presentes con crepitantes basales bilaterales. Abdomen sin alteraciones. Extremidades sin edema. Neurológico: sin déficit.Laboratorio: normal.

  6. Caso clínico

  7. Caso clínico ¿Cuál es el manejo esperado en este paciente? ?

  8. Generalidades • Las valvulopatías en México constituyen entre el 20-30% de casos que se internan en hospitales. • La causa # 1 en México es fiebre reumática. • Otras causas • Degenerativa • Congénita • Degeneración mixoide • Secuelas de endocarditis infecciosa • Enfermedad isquémica *Vargas Barrón. Tratado de Cardiología. Capítulo 10: Valvulopatías. Ed. Intersistemas.2006. 443-511

  9. ESTENOSIS MITRAL

  10. Estenosis mitral • Etiología • Enfermedad valvular reumática 90% • Congénita • Calcificación • Coexiste con afección de otra válvula en el 20-30% Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation 2006:114:e84-e231

  11. Estenosis mitral Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation 2006:114:e84-e231

  12. Estenosis mitral • Manifestaciones clínicas • Disnea: síntoma más común (70%), por elevación de presión en AI. • Hemoptisis: aumento de presiones pulmonares y congestión vascular. • Tromboembolia • Dolor torácico • Endocarditisinfecciosa • Insuficiencia cardiaca derecha • Ronquera (compresión de nervio laríngeo recurrente por crecimiento de AI) Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation 2006:114:e84-e231

  13. Estenosis mitral • EF: • Pulsos arteriales disminuidos • Severa • Gasto cardiaco disminuye • Vasoconstricción • Manchas purpúreas en cara (facies mitral) • Chasquido de apertura. • Soplo diastólico más prominente en ápex, se ausculta mejor con el paciente de lado izquierdo con espiración sostenida, disminuye con inspiración, aumenta con espiración. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation 2006:114:e84-e231

  14. Estenosis mitral ELECTROCARDIOGRAMA • Crecimiento auricular izquierdo • Hipertrofia, dilatación y/o sobrecarga sistólica VD (PSAP >70mmHg) • Fibrilación auricular • Flutter auricular Demangone-D. ECG Manifestations: noncoronary heart disease. Emerg Med Clin N Am. 2006; 24: 113-131

  15. Estenosis mitral Placa de Tórax • Corazón de tamaño normal • Perfil izquierdo con 4 arcos • Aorta • Pulmonar abombada • Orejuela izquierda prominente • Ventrículo izquierdo Demangone-D. ECG Manifestations: noncoronary heart disease. Emerg Med Clin N Am. 2006; 24: 113-131

  16. Estenosis mitral Ecocardiograma Vargas Barrón. Tratado de Cardiología. Capítulo 10: Valvulopatías. Ed. Intersistemas.2006. 443-511

  17. Estenosis mitral • Tratamiento • Diuréticos (asa), dieta baja en sal • Digoxina • Beta bloqueadores • Prevención de endocarditis • Prevención de tromboembolismo • Anticoagulación (FA) • Cambio valvular Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation 2006:114:e84-e231

  18. Estenosis mitral

  19. INSUFICIENCIA MITRAL

  20. Insuficiencia mitral • Etiología • Enfermedad mixomatosa (prolapso de valvula mitral) • Endocarditis infecciosa • Trauma • Ruptura de cuerdas tendinosas • Ruptura de músculos papilares Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation 2006:114:e84-e231 Pedrazzini GB, Faletra FF, Giuseppe V, et al. Mitral regurgitation. Swiss Med Wkly 2010; 140 (3-4):36-43

  21. Insuficiencia mitral •  Fisiopatología • Elevación de presiones de AI  edema pulmonar. • Aumento en la frecuencia cardiaca • Disminuye el gasto cardiaco, precipitando el choque cardiogénico. • Existe un aumento en resistencias vasculares, lo que exacerba la regurgitación. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation 2006:114:e84-e231 Pedrazzini GB, Faletra FF, Giuseppe V, et al. Mitral regurgitation. Swiss Med Wkly 2010; 140 (3-4):36-43

  22. Insuficiencia mitral • Manifestaciones clínicas • Edema pulmonar de rápida progresión, hipotensión y signos y síntomas de choque cardiogénico. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation 2006:114:e84-e231 Pedrazzini GB, Faletra FF, Giuseppe V, et al. Mitral regurgitation. Swiss Med Wkly 2010; 140 (3-4):36-43

  23. Insuficiencia mitral • EF: • Pobre perfusión tisular • Vasoconstricción periférica, palidez y diaforesis. • Pulso arterial rápido y de baja amplitud. • El impulso cardiaco es hiperdinámico. • El soplo puede ser mediosistólico o holosistólico. Generalmente es suave, de baja intensidad y decrescendo. Se ausculta mejor en borde esternal izquierdo, puede irradiarse a la espalda. • 50% con insuficiencia mitral no tienen un soplo audible. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation 2006:114:e84-e231 Pedrazzini GB, Faletra FF, Giuseppe V, et al. Mitral regurgitation. Swiss Med Wkly 2010; 140 (3-4):36-43

  24. Insuficiencia mitral ELECTROCARDIOGRAMA • Crecimiento de aurícula izquierda “p mitral” • Fibrilación auricular (especialmente en >30 años) • Crecimiento ventricular izquierdo RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Silueta cardíaca y vasculatura pulmonar normal Crecimiento variable de cavidades izquierdas Vargas Barrón. Tratado de Cardiología. Capítulo 10: Valvulopatías. Ed. Intersistemas.2006. 443-511

  25. Insuficiencia mitral Pedrosa. Diagnóstico por Imagen. Cap 29. Cardiopatías adquiridas. Mc Graw Hill. 2004. 747-776

  26. Insuficiencia mitral • Tratamiento • Médico: • Nitroprusiato IV disminuye la IM al reducir las resistencias vasvulares y mejorando la función de válvula mitral • Algunos se benefician de inotrópicos concomitantes (dobutamina), pero generalmente se agrega un balón de contrapulsación intraaórtico. • Quirúrgico Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation 2006:114:e84-e231 Pedrazzini GB, Faletra FF, Giuseppe V, et al. Mitral regurgitation. Swiss Med Wkly 2010; 140 (3-4):36-43

  27. Insuficiencia mitral

  28. ESTENOSIS AÓRTICA

  29. Estenosis aórtica Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation 2006:114:e84-e231 Chambers JB. Aortic Stenosis. European Journal of Echocardiography (2009) 10, i11-i19

  30. Estenosis aórtica • Leve (área de 1.5 cm2, gradiente medio menor de 25 mmHg o velocidad de jet menor de 3 m por seg) • Moderada (área de 1 a 1.5 cm2, gradiente medio de 25 a 40 mmHg o velocidad de jet de 3 a 4 m por seg) • Severa (área menor de 1 cm2, gradiente medio mayor de 40 mmHg, o velocidad de jet mayor de 4 m por seg) Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation 2006:114:e84-e231 Chambers JB. Aortic Stenosis. European Journal of Echocardiography (2009) 10, i11-i19

  31. Estenosis aórtica

  32. Estenosis aórtica • Historia natural • Es más rápida la progresión en pacientes con enfermedad degenerativa calcificada. • Cuando ocurren los síntomas (angina, síncope o insuficiencia cardiaca), la supervivencia promedio es de 2 a 3 años con un alto riesgo de muerte súbita. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation 2006:114:e84-e231 Chambers JB. Aortic Stenosis. European Journal of Echocardiography (2009) 10, i11-i19

  33. Estenosis aórtica • Se sospecha inicialmente con la presencia de soplo sistólico eyectivo, grado 4/6, que se irradia a carótidas, desdoblamiento del segundo ruido. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation 2006:114:e84-e231 Chambers JB. Aortic Stenosis. European Journal of Echocardiography (2009) 10, i11-i19

  34. Estenosis aórtica RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Corazón de tamaño normal /cardiomegalia Trama vascular pulmonar normal / HVCP ELECTROCARDIOGRAMA • Crecimiento AI y VI • BRIHH • Bloqueos AV de grados variables Vargas Barrón. Tratado de Cardiología. Capítulo 10: Valvulopatías. Ed. Intersistemas.2006. 443-511 Guadalajara-J. Cardiología. 5° edición. Mendez Editores. México. 2000: 477-488

  35. Estenosis aórtica Pedrosa. Diagnóstico por Imagen. Cap 29. Cardiopatías adquiridas. Mc Graw Hill. 2004. 747-776

  36. Estenosis aórtica • Tratamiento • Profilaxis antibiótica para prevención de endocarditis infecciosa. • Si HAS  antihipertensivos. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation 2006:114:e84-e231 Chambers JB. Aortic Stenosis. European Journal of Echocardiography (2009) 10, i11-i19

  37. Estenosis aórtica • Indicaciones para cambio valvular • Sintomáticos con estenosis aórtica severa. • Estenosis aortica severa  bypass coronario. • Estenosis aórtica severa  cirugía de aorta o de otras válvulas cardiacas. • Estenosis aórtica severa con disfunción de VI. • Asintomáticos con estenosis aórtica severa y respuesta anormal al ejercicio. • Asintomáticos con estenosis aórtica severa con riesgo de progresión. • Sintomáticos con estenosis aórtica severa. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation 2006:114:e84-e231 Chambers JB. Aortic Stenosis. European Journal of Echocardiography (2009) 10, i11-i19

  38. Estenosis aórtica • Tratamiento en pacientes que no pueden operarse • Congestión pulmonar: diuréticos, digitálicos (función sistólica deprimida y FA) y IECAs. Nitroprusiato disminuya congestión y mejora función de VI. • Sintomático, en caso de arritmias beta bloqueadores o nitratos. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation 2006:114:e84-e231 Chambers JB. Aortic Stenosis. European Journal of Echocardiography (2009) 10, i11-i19

  39. CATETERISMO CARDÍACO Se realiza angiografía coronaria previa al cambio valvular. ¿CUÁNDO OPERAR? Se basa en la presencia de síntomas clásicos. Gradientes 50mmHg y área valvular <0.8 cm2: síntomas y muerte. Buen pronóstico aún en adultos mayores. Estenosis aórtica Carabello-B, Crawford-F. Valvular Heart Disease. New E Journal Med. 1997 (1):337: 32-41

  40. VALVULOTOMÍA CON BALÓN Efectivo en forma paliativa. Mortalidad del 60% a 18 meses. Sólo 20% libre de enfermedad a 2 años. Estenosis aórtica Carabello-B, Crawford-F. Valvular Heart Disease. New E Journal Med. 1997 (1):337: 32-41

  41. INSUFICIENCIA AÓRTICA

  42. Insuficiencia aórtica • Etiología • Idiopática -Síndrome Marfan • Congénitas (valvas bicúspides) -Traumáticas • Degeneración calcificada -Espondilitis anquilosante • Enfermedad reumática -Aortitis sifilítica • Endocarditis infecciosa -AR • Hipertensión arterial -Osteogénesis imperfecta • Degeneración mixomatosa -Arteritis de cél. gigantes • Disección de aorta ascendente -EhrlerDanlos Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation 2006:114:e84-e231

  43. Insuficiencia aórtica

  44. Insuficiencia aórtica • Manifestaciones clínicas • Choque cardiogénico: hipotensión, palidez, diaforesis, cianosis, signos de vasoconstricción periférica. Pulso débil y rápido. •  Disección aórtica: desigualdad de pulsos y de presión arterial entre el brazo derecho e izquierdo. • Palpitaciones por taquicardia o latidos prematuros. • Sintomas de IC izquierda (disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna y eventualmente edema pulmonar) Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation 2006:114:e84-e231

  45. Insuficiencia aórtica • Auscultación cardiaca: • Soplo diastólico eyectivo, en decrescendo. Se aprecia con el paciente sentado, hacia adelante y manteniendo el aire en espiración. Se escucha mejor en borde esternal izquierdo en tercero o cuarto espacio intercostal. Disminuye con valsalva, aumenta en cucillas. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation 2006:114:e84-e231

  46. Insuficiencia aórtica • EF: • Pulso de Corrigan: Presión de pulso amplia, con pulso hiperdinámico. • Signo de Musset: Movimientos de cabeza con los latidos cardiacos. • Signo de Traube: Pulso doble y débil a la auscultación en arterias femorales. • Signo de Duroziez: Si se comprime arteria femoral parcialmente, se escucha un soplo como pistolazo tanto sistólico como diastólico. • Pulso de Quincke: Pulsaciones capilares en uñas o labios. • Signo de Mueller: Pulsaciones de úvula. • Signo de Becker: Pulsaciones visibles de arterias retineanas. • Signo de Hill: Presión sistólica poplítea mayor que presión braquial por más de 60 mmHg. • Sigo de Mayne: Disminución de más de 15 mmHg de presión diastólica con elevación del brazo a diferencia de la posición con el brazo en la posición normal. • Signo de Rosenbach: Pulsaciones sistólicas del hígado. • Signo de Gerhard: Pulsaciones sistólicas del bazo. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation 2006:114:e84-e231

  47. Insuficiencia aórtica ELECTROCARDIOGRAMA • Crecimiento ventricular izquierdo con sobrecarga diastólica. • Arritmias ventriculares RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Cardiomegalia a expensas de ventrículo izquierdo (puede llegar a Corbovis) Aorta desenrrollada Hipertensión venocapilar Vargas Barrón. Tratado de Cardiología. Capítulo 10: Valvulopatías. Ed. Intersistemas.2006. 443-511 Guadalajara-J. Cardiología. 5° edición. Mendez Editores. México. 2000: 477-488

  48. Insuficiencia aórtica • Tratamiento • Reemplazo valvular aórtico de urgencia en caso de ser aguda. • Vasodilatadores como nitroprusiato y agentes inotrópicos como dopamina o dobutamina. • Si existe disección aórtica, se debe reparar la válvula aórtica en el momento quirúrgico para la disección aórtica. • Si se debe a endocarditis, se debe dar antibióticos, a menos que exista otra indicación para cambio valvular. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation 2006:114:e84-e231

  49. ¿CUÁNDO OPERAR? Regla 55: Antes de que la FEVI sea <55% Antes de que diámetro telesistólico sea > 55mm TRATAMIENTO MÉDICO Vasodilatadores: Nifedipino en pacientes asintomáticos pueden retardar de 2 a 3 años la cirugía. Insuficiencia aórtica Carabello-B, Crawford-F. Valvular Heart Disease. New E Journal Med. 1997 (1):337: 32-41

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