Profilassi Diretta

1. Profilassi Diretta Dott. Luca Enrico Ruscitti

2. PREVENZIONE • Scopo della prevenzione è impedire l’insorgenza e la progressione delle malattie. • La prevenzione delle malattie è un compito precipuo della medicina di sanità pubblica e a questo scopo il medico di sanità pubblica utilizza tutte le risorse della medicina preventiva e della medicina clinica con il supporto di altre scienze quali: l’ingegneria, l’architettura, l’urbanistica, l’agricoltura, la psicologia ecc.

3. Tipi di prevenzione • PRIMARIA • SECONDARIA • TERZIARIA

4. Prevenzione primaria • Obiettivo della prevenzione primaria è impedire l’insorgenza di nuovi casi di malattia nelle persone sane e quindi determinare la diminuzione del tasso di incidenza della malattia contro cui è rivolto. • La diminuzione del tasso di incidenza può essere ridotto a zero rimuovendo la causa della malattia, nei confronti di patologie infettive può esplicarsi attraverso l’identificazione dei focolai infettivi (es: brucellosi con abbattimento degli animali infetti e scomparsa del rischio per gli uomini dopo sei mesi dall’abbattimento dell’ultimo capo infetto) nel caso di inquinanti ambientali come l’asbesto anche dopo la rimozione dal ciclo di produzione, gli operai esposti, sono a rischio di sviluppo di mesotelioma pleurico anche a distanza di anni dall’esposizione).

5. Fattori di rischio • Genetici o ereditari insiti nell’individuo e pertanto non modificabili. L’eugenetica preconcezionale e le diagnosi prenatali possono evidenziare i rischi e identificare precocemente alcune di queste condizioni. • Ambientali che riguardano i luoghi dove una persona vive (inquinamenti aria, acqua e suolo), modificabili o con il cambiamento dell’ambiente di vita o con interventi di sanità pubblica atti a rimuovere gli inquinanti ambientali. • Individuali che includono la dieta iperlipidica e ipercalorica, il fumo di sigaretta, l’uso di alcol, droghe e farmaci ecc. In linea teorica sono fattori di rischio di facile rimozione se gli esposti si dimostrano disposti a recepire il messaggio educativo.

6. Esempi di interventi di prevenzione primaria

7. Campagne di informazione • La prevenzione primaria delle malattie si serve di un elemento caratterizzante, costituito dalle campagne di informazione e di educazione sanitaria, ossia interventi atti a rendere consapevoli i soggetti dei possibili danni dovuti alle esposizioni ai fattori di rischio (informazione) e a mutarne favorevolmente i comportamenti (educazione)

8. Prevenzione secondaria • La prevenzione secondaria è un atto di natura clinico-diagnostico e trova possibilità di utilizzo prevalentemente per le malattie cronico-degenerative. • Consiste nell’identificazione precoce delle malattie o di condizioni a rischio (es. precancerosi, ipercolesterolemia) seguita dall’immediato intervento terapeutico per interromperne o comunque rallentarne il decorso. • Non tutte le malattie sono suscettibili di prevenzione secondaria ma soltanto quelle per le quali la storia naturale della malattia sia ben conosciuta per poterne prevedere l’evoluzione; il periodo di latenza sia sufficientemente lungo, sia disponibile un test in grado di differenziare le persone apparentemente sane, ma già malate da quelle effettivamente sane. • I più importanti interventi di prevenzione a livello della popolazione si attuano con le campagne di screening

9. SCREENING • Puòessere selettivo o di massa, nel primo caso la ricerca è operata fra individui apparentemente sani ma appartenenti ad una categoria con rischio di ammalare particolarmente elevato. Lo screening di massa riguarda invece l’intera popolazione esposta al rischio e va effettuato solo quando l’incidenza della malattia che si vuole prevenire è elevata oppure quando pur trattandosi di una malattia rara la diagnosi tardiva implica un danno irreversibile mentre la diagnosi precoce può essere fatta e consente un efficace trattamento.

10. Obiettivi • Un intervento di prevenzione secondaria ben condotto determinerà una riduzione della mortalità mentre non ha alcun effetto di riduzione dell’incidenza. Infatti a differenza della prevenzione primaria non rimuove le cause di malattia e per conseguenza non evita l’insorgenza di nuovi casi

11. Elenco di un gruppo di patologie suscettibili di screening

12. Elenco di un gruppo di patologie suscettibili di screening

13. Caratteristiche del test di screening Il metodo da impiegare per le indagini deve essere per quanto si può sensibile e specifico, deve cioè rivelare il maggior numero possibile di ammalati o predisposti e non deve dare un numero eccessivo di risposte falsamente positive

14. Risultati test di screening

15. Esempio test di screening • Immaginate di utilizzare l’esame della copremia, per la ricerca di sangue occulto nelle feci, per diagnosticare il cancro colorettale. • L’esame viene svolto in una determinata regione solo su individui con età >50 anni e asintomatici • Sapendo che la prevalenza di questa malattia è 0,3% in questa popolazione, che la sensibilità del test è del 50% e la specificità è del 97%, qual è la probabilità che una persona risultata positiva al test abbia veramente il cancro colorettale?

16. Soluzione (utilizzando frequenze naturali) 10.000 persone 30 con cancro colorettale 9.970 senza cancro colorettale 9.670 negative 15 negative 300 positive 15 positive

17. Soluzione • Abbiamo quindi 15 malati positivi a fronte di un totale di positivi di 315 persone, quindi la probabilità di un soggetto risultato positivo al test di essere effettivamente malato sarà: 15/315=4,8%

18. Prevenzione terziaria • La prevenzione terziaria si prefigge di impedire l’invalidità in persone già ammalate di malattie croniche e di favorire il recupero di persone portatrici di handicap, pertanto essa si identifica in larga misura con la riabilitazione. • Per l’attuazione di interventi di prevenzione terziaria è fondamentale la disponibilità di risorse e di strutture adeguate. Diversi gruppi di ricerca hanno rivolto l’attenzione a questo settore cercando di proporre valide alternative come l’impulso allo sviluppo del day-hospital e del day-surgery, l’assistenza domiciliare la creazione di case-albergo per anziani.

19. QUALE DIFESA? Diretta Notifica/Isolamento Disinfezione Disinfestazione Indiretta Igiene Ambientale Promozione Salute Profilassi generale Specifica Vaccini Immunoglobuline Chemioprofilassi

20. PROFILASSI DIRETTAsi occupa della individuazione e della neutralizzazione di sorgenti e di serbatoi di infezione attraverso: • Notifica • Accertamento • Isolamento • Disinfezione • Disinfestazione

21. NOTIFICA (o denuncia) • È l’atto obbligatorio con cui il medico informa l’autorità sanitaria di casi di malattie infettive e parassitarie, a carattere diffusivo, di cui è venuto a conoscenza. • Essa va effettuata, anche al solo sospetto, per le malattie elencate dal TU delle leggi sanitarie (1934) aggiornato con successivi DM

22. NOTIFICAZIONE OBBLIGATORIA DELLE MALATTIE INFETTIVE Numerose malattie infettive sono soggette a notificazione obbligatoria. Le notificazioni raccolte dalle autorità sanitarie locali (ASL) vengono trasmesse all’Istituto Centrale di Statistica (ISTAT) che elabora i dati e li pubblica periodicamente

23. D.M. 15 dicembre 1990malattie di Classe I Malattie per le quali si richiede segnalazione immediata o perché soggette a R.S.I. o perché rivestono particolare interesse • Colera • Febbre gialla • Febbre ricorrente epidemica • Febbri emorragiche virali • Peste • Poliomelite • Tifo esantematico • Botulismo • Difterite • Influenza con isolamento virale • Rabbia • Tetano • Trichinosi MEDICO a AUSL a, b REGIONE a,b a,b MINI SAN ISS b b OMS ISTAT a = caso sospetto b = caso confermato

24. D.M. 15 dicembre 1990malattie di classe II Malattie rilevanti perché ad elevata frequenza e/o passibili di interventi di controllo • Blenorragia • Brucellosi • Diarree inf. Non da salmonella • Epatite virale a • Epatite virale b • Epatite virale nAnB • Epatite virale n.s. • Febbre tifoide • Legionellosi • Leishmaniosi cutanea • Leishmaniosi viscerale • Leptospirosi • Listeriosi • Meningite ed encefalite a. virale • Meningite meningococcica • Morbillo • Parotite • Pertosse • Rickettsiosi diversa da tifo esantematico • Rosolia • Salmonellosi non tifoide • Scarlattina • Sifilide • Tularemia • Varicella MEDICO AUSL REGIONE b, c b, c c MINISAN ISTAT ISS a = caso sospetto b = caso confermato c = riepiloghi mensili per provincia, classe d’età e sesso

25. D.M. 15 dicembre 1990Malattie di classe III • AIDS medico Regione Ministero • Lebbra • Malaria • Tubercolosi • Micobatteriosi non t. Medico a AUSL b Regione b, c c c MINISAN ISTAT ISS a = caso sospetto b = caso confermato

26. D.M. 15 dicembre 1990Malattie di classe IV MODALITA’ DI NOTIFICA Deve essere osservato il seguente flusso informativo: • Dal medico all’unità sanitaria locale entro ventiquattro ore • Dall’Unità Sanitaria Locale alla Regione e da questa al Ministero, all’Istituto Superiore di Sanità, all’ISTAT tramite modello 15.

27. D.M. 15 dicembre 1990malattie di classe IV Malattie per le quali alla segnalazione del singolo caso da parte del medico deve seguire la segnalazione dell’AUSL solo quando si verificano focolai epidemici • Dermatofitosi • Malattie trasmesse da alimenti • Pediculosi • Scabbia • Altro – specificare (malattie di classe V insorte in forma di focolaio epidemico) MEDICO a AUSL b REGIONE b b b MINISAN ISTAT ISS a = singolo caso b = focolaio epidemico

28. Accertamento • È la diagnosi eziologica di una malattia infettiva mediante l’individuazione del patogeno responsabile, al fine di effettuare un trattamento terapeutico appropriato e programmare misure profilattiche adeguate. • L’accertamento di laboratorio può essere effettuato mediante un approccio diretto in cui viene isolato il microrganismo, o mediante un approccio indiretto mediante indagini immunologiche che permettono di evidenziare il movimento anticorpale. • I prelievi biologici per l’isolamento del microrganismo vanno effettuati il prima possibile e comunque sempre prima di iniziare una qualunque terapia antibiotica che renderebbe inutile l’indagine eziologia nel caso che il patogeno fosse un batterio

29. ACCERTAMENTO DIAGNOSTICOin Sanità Pubblica viene effettuato per • confermare la diagnosi che ha portato alla notifica; • mettere in evidenza soggetti portatori (ricerca selettiva in particolari categorie, es.: portatori di Stafilococco tra gli alimentaristi); • definire la durata di alcuni isolamenti; • inchiesta epidemiologica: accompagna la notifica di uno o più casi indice per costruire, tramite indagini mirate, la catena delle infezioni e risalire alla fonte del contagio

30. NORME CONTUMACIALI (1/3)sono gli strumenti operativi di cui dispongono i servizi di Sanità Pubblica per limitare la diffusione di malattie infettive • ISOLAMENTO  separazione di un soggetto (in genere un malato contagioso) da tutte le altre persone ad eccezione del personale sanitario di assistenza; la durata dell’isolamento è correlata alla cessata eliminazione di microrganismi patogeni

31. NORME CONTUMACIALI (2/3) • CONTUMACIA  obbligo a permanere in ospedale od a domicilio per il periodo prescritto ed osservando le disposizioni dell’autorità sanitaria • SORVEGLIANZA SANITARIA obbligo di sottoporsi al controllo dell’autorità sanitaria per il tempo e secondo gli intervalli da questa stabiliti, la libertà di movimento non è limitata

32. NORME CONTUMACIALI (3/3) CONTUMACIA E SORVEGLIANZA SANITARIAsono in genere applicate a contatti od a viaggiatori; la loro durata è commisurata al massimo periodo di incubazione della malattia sotto controllo

33. ISOLAMENTO (1/6) • isolamento stretto • isolamento da contatto • isolamento respiratorio • isolamento tubercolare • isolamento enterico • precauzione per sangue e liquidi biologici • precauzioni per drenaggio/secrezioni

34. ISOLAMENTO (2/6) • L’isolamento stretto si applica per prevenire la trasmissione di infezioni altamente contagiose o virulente, che possono essere diffuse sia per via aerea che per contatto. Le indicazioni comprendono l’ospedalizzazione del paziente in una stanza singola, possibilmente con sistema di ventilazione a pressione negativa rispetto all’esterno, e l’uso di maschere, camici, guanti da parte di tutte le persone che entrano nella stanza. • L’isolamento da contatto si applica per patologie che si trasmettono principalmente per contatto stretto o diretto col paziente, o attraverso il contatto con oggetti utilizzati dal paziente. E’ indicata una stanza singola, anche se pazienti con la stessa patologia possono condividere la stessa stanza. Maschere, camici e guanti sono indicati per chiunque giunge a contatto diretto con il paziente ed in particolare con lesioni o materiale biologico

35. ISOLAMENTO (3/6) • L’isolamento respiratorio è indicato per prevenire la trasmissione di malattie infettive che si trasmettono per via aerea a breve distanza. In tali casi sono indicate stanze singole o occupate da malati con la stessa patologia che devono essere a porte chiuse con adeguata areazione. E’ raccomandato l’uso della maschera per coloro che vengono a stretto contatto con il paziente, non è indicato l’uso di camici e guanti.

36. ISOLAMENTO (4/6) • L’isolamento tubercolare per pazienti con tubercolosi polmonare che hanno presentato positività all’esame batterioscopico dell’espettorato od in cui un Rx del torace indichi come molto probabile la presenza di tubercolosi attiva. Le raccomandazioni includono l’uso di una stanza singola con sistema di ventilazione a pressione negativa, e il mantenimento delle porte chiuse. Le maschere vanno indossate in particolare se il paziente presenta tosse; i camici vanno utilizzati per procedure che comportano una estesa contaminazione, mentre non sono indicati i guanti.

37. ISOLAMENTO (5/6) • L’isolamento enterico per patologie a trasmissione oro-fecale. E’ indicata la stanza singola solo se il livello igienico del paziente è scarso. Non sono indicate le mascherine, mentre è raccomandato l’uso dei guanti in caso di contatto con materiale contaminato e l’utilizzo dei camici, se si prevede la contaminazione con feci. • Precauzioni per sangue e liquidi biologicisi utilizzano per prevenire le infezioni trasmesse per contatto diretto o indiretto con sangue o altri liquidi biologici infetti. E’ indicata una stanza singola solo se il livello igienico del paziente è scarso. L’uso di maschere non è indicato, mentre si raccomanda l’uso dei camici in caso di possibile insudiciamento e l’uso dei guanti in caso di contatto con sangue o altri liquidi biologici.

38. ISOLAMENTO (6/6) • Precauzioni per drenaggi e secrezionisi utilizzano per prevenire le infezioni trasmesse per contatto diretto o indiretto con materialepurulento o di drenaggio da un qualche sito corporeo infetto. Non sono indicate né stanze singole né maschere, mentre l’uso dei camici da parte del personale di assistenza è indicato ogni volta in cui è prevedibile la contaminazione con materiale biologico del paziente e i guanti vanno indossati per toccare materiali contaminati.

41. STERILIZZAZIONE (O DISINFEZIONE ASSOLUTA) Distruzione di ogni forma vivente, sia microrganismi patogeni che saprofiti, comprese le spore STERILIZZANTE Composto chimico registrato dall’EPA (Environmental Protection Agency) come sterilizzante/disinfettante. E’ capace di distruggere tutte le forme microbiche viventi, inclusi i miceti e le spore batteriche.

42. SANIFICAZIONE [lat. Sanus (sano) + lat. facere = fare, rendere] Processo atto a rendere sano, cioè non nocivo

43. STERILIZZAZIONE CON MEZZI FISICI RADIAZIONIultraviolette (2.500 Å) ionizzanti (raggi γ) CALORE incenerimento aria calda (stufe a secco) vapore(autoclave)

44. STERILIZZAZIONE CONMEZZI CHIMICI • OSSIDO DI ETILENE (C2H4O) Viene utilizzato per sterilizzare quei materiali che si alterano alle temperature raggiunte in autoclave o nelle stufe a secco. Va usato con cautela perché questo gas esplica una notevole azione irritante sulle mucose e sulla pelle, mentre con l’aria forma miscele esplosive

46. DISINFEZIONE Distruzione mirata di microrganismi patogeni e loro eventuali spore. In Sanità Pubblica ha lo scopo di distruggere i microrganismi patogeni che vengono eliminati dal malato, per impedire la loro persistenza e diffusione nell’ambiente e l’arrivo fino ai soggetti recettivi

47. DISINFEZIONE MECCANICA (o pulizia) Rimozione dello sporco da oggetti e superfici contaminate ottenuta con acqua, azione meccanica e detergenti. • DISINFEZIONE CHIMICA • Utilizzo dei composti chimici ad azione germicida: • oggetti inanimati (disinfettanti) • cute e mucose (antisettici)

48. DISINFEZIONE CONCOMITANTE Disinfezione che si pratica nell’ambiente occupato da uno o più soggetti affetti da malattia infettiva contagiosa. DISINFEZIONE CONTINUA Disinfezione effettuata in modo sistematico su tutti i materiali biologici del paziente e su tutti gli oggetti da questi utilizzati (trattamento che si attua al letto del malato)

49. DISINFEZIONE TERMINALE Disinfezione che si pratica in un ambiente in cui abbia soggiornato un malato affetto da malattia infettiva contagiosa causata da un microrganismo patogeno particolarmente resistente agli agenti esterni, dopo il suo allontanamento.

50. DISINFEZIONE PERIODICA Disinfezione che si pratica a intervalli regolari di tempo (es. ogni settimana, ogni mese). Trattamento dei locali dove si possono accumulare microrganismi patogeni: sale di attesa, locali pubblici, ospedali. Raggiunge con particolare attenzione tutte le parti dell’ambiente, fisse (pareti, pavimento, soffitto, infissi) e mobili (apparecchiature, arredi) DISINFEZIONE OCCASIONALE In occasione di particolari eventi (es. disinfezione di una scuola dopo un caso di malattia contagiosa)