第二章健康资料概论

第二章健康资料概论

健康资料概论 一、健康资料的来源二、健康资料的类型三、健康史的内容

一、健康资料的来源 (一)主要来源被评估者本人。 (二)次要来源来自其他人员或记录

其他人员或记录包括： 1．被评估者关系密切者 2．事件目击者 3．其他卫生保健人员 4．目前或以往的健康记录或病历

二、健康资料的类型 (一)采集资料方法不同主观资料：是通过与被评估者会谈获得的有关被评估者健康状况描述的资料。病人患病后对机体生理功能异常的自我体验和感受，如恶心、头晕等。症状（symptom)

客观资料： 是指经视、触、叩、听、嗅、实验室或器械检查等所获得的有关被评估者健康状况的结果。病人患病后机体的体表或内部结构发生了可以观察到或感触到的改变，如黄疸、肝大、心脏杂音等。体征(sign)

二、健康资料的类型 （二）采集资料时间不同目前资料：反映被评估者目前状况的资料。既往资料：则为此前的有关资料。

案例刘女士因2岁的女儿宁宁体温39.80C到医院急诊室。刘女士说宁宁两天前开始咳嗽、流鼻涕，吃不好、睡不好。宁宁自己比较烦躁，常用手抓耳朵，并说“我的耳朵好痛。”。宁宁的病历记载了去年由于“中耳炎”在医院治疗了三次。请根据所给出的资料，指出 1. 资料的主要来源 2.资料的次要来源 3.主观资料 4.客观资料

三、健康史的内容 健康史概念：经由病人主诉、家属代诉或护士提问所获得的关于病人目前、过去健康状况及生活方式的一种主观感觉。

健康史的组成： （一）基本资料（二）主诉（三）现病史（主体）（四）既往健康史（五）个人史（六）日常生活型态及自理能力（七）家族健康史（八）心理社会史（九）系统回顾

（一）基本资料（general data） • 包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、职业、工作单位、文化程度、宗教信仰、婚姻状况、家庭地址及联系电话、资料来源及可靠程度、收集资料的时间。

（二）主诉 (chief complaint） • 主诉：感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也是本次就诊的主要原因。 • 记录： • 症状或体征（1-3个）+ 自问题发生至就诊的时间(天、小时或分钟)。 • 举例： • “发热、头痛16小时” • “乏力、纳差5天，尿黄3天” • “心悸、气短2年”

（三）现病史（history of present illness） 现病史是关于护理对象目前所出现的健康问题的发生、发展及应对的全过程的描述。

现病史包括： 1.发病情况 2.主要症状 3.伴随症状 4.诊疗和护理经过 5.疾病对病人生活的影响

1.起病情况与患病时间 记录依具体情况按：年、月、日或小时、分钟计算。 2.主要症状的特点出现的部位、性质、发生频率、持续时间和程度、诱发因素、加重或缓解因素等。 3.伴随症状 4.病情的发展演变过程 5.所采取的处理措施及其效果

（四）既往健康史（past history） • 既往的健康状况； • 患过疾病的时间，诊疗经过及转归等； • 有无外伤史、手术史以及住院经历等；

（五）个人史（personal history） • 出生及成长情况 • 月经史（menstrual history）行经期（d）初潮年龄 ————— 末次月经时间或绝经年龄月经周期（d） • 婚姻史（marital history） • 生育史（childbearing history） • 过敏史 • 嗜好 • 职业及工作条件

（六）日常生活型态及自理能力 1.饮食与营养型态 2.排泄型态 3.休息与睡眠型态 4.自理能力及日常活动

（七）家族健康史family history） 问及的对象：双亲、配偶、兄弟、姐妹、子女。小儿患者还应问及其祖父母、外祖父母。询问内容包括：年龄及健康情况。家族中有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。

（八）心理社会史

（九）系统回顾 身体、心理、社会系统回顾 Marjory Gordon的功能性健康型态

Marjory Gordon的功能性健康型态系统 1.健康感知-健康管理型态 2.营养-代谢型态 3.排泄型态 4.活动-运动型态 5.睡眠-休息型态 6.认知-感知型态

Marjory Gordon的功能性健康型态系统 7.自我感知-自我概念型态 8.角色-关系型态 9.性-生殖型态 10.应对-应激耐受型态 11.价值-信念型态

患者，王某，女，39岁，已婚，汉族，广州人，某公司部门经理，因左乳房无痛性肿块5月余，于1998年6月21日经门诊入院。患者，王某，女，39岁，已婚，汉族，广州人，某公司部门经理，因左乳房无痛性肿块5月余，于1998年6月21日经门诊入院。患者今年1月初在洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大的无痛性肿块，未予重视。肿块进行性增大，至今年6月约核桃大小。来我院门诊，拟诊为“左乳癌”收治。平素身体健康。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。无外伤及手术史。出生于原籍，无疫水接触史。无烟酒嗜好。月经15.4-5/28-30。25岁结婚，生一女，顺产。家中无类似病史。体格检查：体温36.70C，脉搏78次/分左右，呼吸20次/分，血压16/12kpa，发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。其它系统检查未见异常。阳性体征：左乳房外上象限隆起，该处皮肤有轻度“橘皮样”改变，未见明显凹陷。外上象限可触及5×4×4cm之肿块，质硬，无触痛，与皮肤轻度粘连，边界不清，表面欠光滑，活动欠佳。左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大者约1.5×1×1cm，质硬，无触痛，无粘连，边界清，表面欠光滑，可活动。钼靶片及B超提示左乳房外上象限肿块，以恶变可能性大。诊断：左乳癌

病例分析 1.健康感知健康管理型态：患者平时的自我保健意识、知识如何？ “无意中发现左乳房有一蚕豆大的无痛性肿块，未予重视”、“6月后约核桃大小”——可以说明有关的保健知识缺乏. 2.营养代谢：目前尚无问题。“体温正常，发育正常，营养中等” 3.排泄型态：“各系统检查正常”说明无问题。

4.活动-运动型态： “各系统检查正常”说明无问题。 5.睡眠-休息型态：资料缺乏。患者以往的睡眠状况、睡眠习惯等需要进行焦点性评估。 6.认知-感知型态：感觉无异常，但认知部分缺乏资料，患者对手术或非手术治疗的治疗方案有否抉择冲突？

7.自我感知-自我概念型态： 缺乏资料。诊断为乳腺癌之后，患者有何反应？有什么情绪和行为的改变？对治疗及预后有何期望？ 8.角色-关系型态：资料不足，作为妻子、母亲、经理，她将如何处理与病人角色的关系？夫妻关系如何？ 9.性-生殖型态：生殖无问题。

10. 应对-应激耐受型态： 缺乏资料。 11.价值-信念型态：缺乏资料。

形成性练习： 1.健康评估是研究个人、家庭和社区健康问题的基本基本和的学科。 2. 来自被评估者本人的资料属于。 3.通过会谈获得的资料称为，通过视、触等方法获得的资料则为。 4.健康史包括：----、----、----、----、----、----、----、----、-----。 5.现病史的内容主要有：----、----、----、----、 ----、----、

4.通过下述资料清找出哪些是主观资料，哪些是客观资料4.通过下述资料清找出哪些是主观资料，哪些是客观资料 1.已三天未解便。 2.住院前每天解便一次。 3.感腹胀。 4.腹部鼓音很強。 5.有便意但解不出。 6.直肠区有硬結块。 7.不喜欢吃青菜，也很少吃水果。 8.昨日饮食：早餐喝牛奶250 c.c；午、晚餐蔬菜皆剩下共吃两个梨。 9.除了口渴，很少主动喝水。 10.水分摄入500 c.c，小便1200 c.c 11.腿部上石膏，很少活动。

第二章 健康资料概论