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Mme M, 33 ans

Mme M, 33 ans. ANTECEDENTS. Asthme dans l’enfance Péritonite appendiculaire en 1993 G4 P3 (1 AVB 2003, 1 FCS, 1 AVB 2005) Traitement habituel : néant. HDM (1). Grossesse sans événement particulier Pas d ’HTA gravidique Contractions à terme le 10/02/2008 (0h30) Epigastralgie

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Mme M, 33 ans

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Presentation Transcript

  1. Mme M, 33 ans

  2. ANTECEDENTS • Asthme dans l’enfance • Péritonite appendiculaire en 1993 • G4 P3 (1 AVB 2003, 1 FCS, 1 AVB 2005) • Traitement habituel : néant

  3. HDM (1) • Grossesse sans événement particulier • Pas d ’HTA gravidique • Contractions à terme le 10/02/2008 (0h30) • Epigastralgie • HTA à 200/110 mmHg • Pas d’hématome rétroplacentaire • Plq 140 000, cytolyse hépatique modérée (ASAT 150), hémostase normale, uricémie normale

  4. HDM (2) • Accouchement voie basse sans problème en 3h • Irradiation de l ’épigastralgie à l ’épaule droite +++ • Baisse tensionnelle (arrêt du Loxen) • TDM thoraco-abdominal : • épanchement pleuro-péricardique modéré • Volumineux hématome sous-capsulaire du foie • Épanchement intrapéritonéal  Admission en réanimation

  5. HDM (3) • Tachycardie à 140/min, pâleur, malaise général, nausées, douleurs abdominales • Hb 9.9g/dl, plq 55000, fibrinogène 1.5g, ASAT 2200, ALAT 1700, TP 39%, PDF 240, acidose métabolique (BE -7.6) • Diagnostic de HELLP syndrome avec hématome sous-capsulaire du foie. • Épanchement péricardique : de moyenne abondance non compressif (ETT)

  6. HDM (4) • Instabilité hémodynamique avec support transfusionnel important (6CE, 3 PFC, 1.5g Clottagen). Pas de saignement par voie basse. • Echo abdo : épanchement intrapéritonéal++++ • LAPAROTOMIE : Hémopéritoine de 4L, hématome sous-capsulaire du foie rompu avec contrition hépatique majeure sous-jacente. • PACKING, contention abdominale, transfert au CHU de Rennes

  7. Evolution au CHU • Persistance choc hémorragique • Hémostase chirurgicale et packing les 11, 13 et 14 février • Chir du 14/02 : plaie sur la veine cave inférieure, hémorragie contrôlée par packing. • Inscription sur listede transplantation en super-urgence le 15/02

  8. 16/02 : hémopéritoine incontrôlable (saignement actif rétro-hépatique)  HEPATECTOMIE d ’HEMOSTASE (16/02/08) • Anhépatie  Épuration extrarénale par système MARS (dialyse à l ’albumine) • TRANSPLANTATION HEPATIQUE nuit du 16 au 17/02/2008

  9. Évolution post-greffe (1) • Greffon fonctionnel (TP 64% et facteur V 86% à H48) • Extubation le 21/02/08 (J10) • hémodialyse itérative pour I rénale aiguë persistante oligo-anurique • sortie de réanimation le 03/03/08 (J21)

  10. Évolution post-greffe (2)M1 • Asthénie importante malgré état général correct • Fonction hépatique satisfaisante (TP89%, pas de cytolyse) • I rénale persistante : urée 18.4, créatinine 212 (clairance 32ml/min) • Ttt immunosuppresseur : corticoïdes, prograf, cellcept

  11. Évolution post-greffe (2)M2 • État général altéré (déshydratation) • I rénale persistante (créat 125) • Sténose de l ’artère hépatique en regard de l ’anastomose (TP 80%)  Angioplastie de l ’artère hépatique le 23/04/2008

  12. Évolution post-greffe M3 • Amélioration de l ’état général • Amélioration de la fonction rénale (créatinine 103) • TP 99%

  13. Hématome sous-capsulaire du foie (et rupture) • HSCF = complication grave de la prééclampsie et du HELLP syndrome • l ’HSCF témoigne d ’un HELLP dans 95% des cas et en émaille l ’évolution dans 1-4% des cas. • Incidence rupture : 0,4/1000 grossesses • Mortalité en cas de rupture secondaire de l’hématome sous-capsulaire : 50-75% (mère), 60-80% (enfant)

  14. Hématome sous-capsulaire du foie : physiopathologie • Microangiopathie aiguë disséminée coagulopathie aiguë  dépôts de fibrine au niveau de la microcirculation hépatique  nécrose hémorragique multifocale • Ischémie utéro-placentaire  libération de substances vasoactives  spame des capillaires portes  ischémie et nécrose hémorragique du foie • Lobe droit du foie 75%, éclatement du foie 10%

  15. Hématome sous-capsulaire du foie : épidémiologie et diagnostic • Multipare de 30 ans et primipare âgée • Révélation en pré-travail (85%) ou en postpartum immédiat (15%) • Problème du diagnostic: douleur de l ’HCD de la patiente prééclamptique… (cf simple distension de la capsule de Glisson) • classiquement : douleur HCD ou épigastre irradiant à l ’épaule D, vomissements, distension abdominale, choc hémorragique • Imagerie : échographie ++, scanner

  16. Hématome sous-capsulaire du foie non rompu: traitement  abstention, surveillance radiologique et clinique  Evacuation utérine si la naissance n ’a pas eu lieu (césarienne > voie basse?)  Restaurer volémie et corriger troubles coagulation  Corticothérapie en cas de HELLP?

  17. Hématome sous-capsulaire du foie ROMPU: urgence chirurgicale  Evacuation hématome  hémostase par PACKING  enveloppement hémostatique par un filet de Vicryl  Artério-embolisation hépatique  Ligature artère hépatique  Hépatectomie partielle  Greffe hépatique : exceptionnelle, 2 cas rapportés dans la littérature en 2006

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