1 / 72

Κινολόνες

Κινολόνες. Ευθυμία Γιαννιτσιώτη Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος Επιμελήτρια Α΄ ΕΣΥ Δ΄ Παθολογική Κλινική Ιατρικής Σχολής Αθήνας Π ΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ. Πώς έχουμε στο μυαλό μας τις κινολόνες ;. Αντιβιοτικά «ευρέως φάσματος» Αντιβιοτικά με IV & per os χορήγηση

branden-hood
Télécharger la présentation

Κινολόνες

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Κινολόνες Ευθυμία Γιαννιτσιώτη Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος Επιμελήτρια Α΄ ΕΣΥ Δ΄ Παθολογική Κλινική Ιατρικής Σχολής Αθήνας Π ΓΝ ΑΤΤΙΚΟΝ

  2. Πώς έχουμε στο μυαλό μας τις κινολόνες; • Αντιβιοτικά «ευρέως φάσματος» • Αντιβιοτικά με IV & per os χορήγηση • Αντιβιοτικά στην κοινότητα και στο νοσοκομείο • Καλή ανοχή, συμμόρφωση και λίγες ανεπιθύμητες ενέργειες

  3. Κινολόνες • Τρόπος δράσης –PK/PD • Αντιμικροβιακό φάσμα • Ενδείξεις χορήγησης-Κατευθυντήριες οδηγίες • Ανεπιθύμητες ενέργειες-αλληλεπδράσεις • Αντιμικροβιακή αντοχή

  4. δακτύλιος κινολίνης. • + φθόριο (F) = • φθοριοκινολόνες • 10X δραστικότητα Fluoroquinolones F F

  5. Νεώτερες κινολόνες (στην Ελλάδα) • Οφλοξασίνη ( Tabrin) • Νορφλοξασίνη • Σιπροφλοξασίνη • Πεφλοξασίνη (Labocton) • Προυλιφλοξασίνη (Glimbax, Prixina) • Λεβοφλοξασίνη ( Tavanic) • Μοξιφλοξασίνη (avelox, Octegra)

  6. Μηχανισμός δράσης κινολονών Αναστολή γυράσηςDNA ( gyrA, gyr B-subunitis) και τοποϊσομεράσηςIV ( par C, par E) οδηγεί σε αδυναμία συσπείρωσης της έλικας DNA στο χρωμόσωμα με αποτέλεσμα επιμήκυνση του κυττάρου και θάνατό του. Διαφορές Gram (+) & Gram (-) μικροοργανισμών

  7. Φαρμακοκινητικές-δυναμικές ιδιότητες κινολονών • Πολύ καλή βιοδιαθεσιμότητα • Χαμηλή πρωτεϊνοσύνδεση • Πολύ καλή κατανομή στους ιστούς Υψηλές συγκεντρώσεις στο πλάσμα * χοληφόρα, πνεύμονες, μακροφάγα & ουδετερόφιλα ουροποιητικό* * Εγκεφαλονωτιαίο υγρό, σίελος, οστά * ΕΞΑΙΡΕΣΗ: νορφλοξασίνη * *ΕΞΑΙΡΕΣΗ: μοξιφλοξασίνη

  8. Πίνακας ΦΚ ιδιοτήτων φθοριοκινολονών Eur J Clin Microbiol Infect 2003;22:203 Antimicrob agents Chemother 2000;44:2600

  9. Δοσολογία κινολονών • Οφλοξασίνη: 200 ή 400mg x 2 iv/po ή 800mg x 1po • Σιπροφλοξασίνη: 500 ή 750 ή 1000 mg x 2 po 600 ή 400mg x 2 iv • Λεβοφλοξασίνη: 500 ή 750 mg x 1po 750 mg x 1iv • Μοξιφλοξασίνη: 400mg x 1iv /po. Η δοσολογία αυξάνεται σε λοιμώξεις από ψευδομονάδα, δύσκολη εστία ( πχ οστά), παθογόνο με MIC Cmax/MIC> 10

  10. Μεταβολισμός κινολονών Απέκκριση • Νεφρική: (λεβοφλοξασίνη, οφλοξασίνη) • Ηπατική: μοξιφλοξασίνη • μεικτή: ( σιπροφλοξασίνη)

  11. Αναπροσαρμογή δοσολογίας σε νεφρική ανεπάρκεια • Μοξιφλοξασίνη: καμία προσαρμογή Αναπροσαρμογή σε: • Λεβοφλοξασίνη: 500mg/24h clearance <50 • Σιπροφλοξασίνη ,Νορφλοξασίνη: clerance <30 Συνεχής αιμοδιήθηση(CVVH): καμία αλλαγή σε μοξιφλοξασίνη, • σιπροφλοξασίνη 400mg/12-24h • Λεβοφλοξασίνη 250 mg/24h

  12. Ciprofloxacin and CVVHDF in critical ill patients daily dose: 400mg x 2 One hour infusion

  13. Post-antibiotic effect FQ • Gram (-): η δραστικότητα των κινολονών παρατηρείται και 2ωρο μετά την απομάκρυνση του αντιβιοτικού in vitro

  14. Κινολόνες • Τρόπος δράσης –PK/PD • Αντιμικροβιακό φάσμα • Ενδείξεις χορήγησης-Κατευθυντήριες οδηγίες • Ανεπιθύμητες ενέργειες-αληλλεπδράσεις • Αντιμικροβιακή αντοχή

  15. Αντιμικροβιακό φάσμα κινολονών EnterobacteriacaeΕνδοκυττάρια παθογόνα • Salmonella sppRicketsia-Coxiellaburnetti • ShigellasppChlamydia sp • CampylobactersppBrucellaspp • Yersinia enterocoliticaMycobacteria • Escherichia coli Legionellasp • KlebsiellasppBartonellasp • Aeromonassp • Neisseriasppanaerobes • Moraxellacattarhalis • Pseudomonas aeruginosaGram (+) (Gram -) Staphylococci, S.pneumoniae

  16. Περίπτωση #1 • Ασθενής 45 ετών με κλινική εικόνα πνευμονίας. Δυο 24 ωρα με υψηλό πυρετό, βήχα παραγωγικό χωρίς συνάχι χωρίς δύσπνοια ή ταχύπνοια PO2 75%. Ακτινογραφία θώρακος: λοβώδης πνευμονία. Ο γιατρός του συνταγογραφεί σιπροφλοξασίνη 500mg ανα 12ωρο. • ??

  17. Η επιλογή είναι • Σωστή • λάθος

  18. Όμως ΔEN είναι ίδιες ολες οι κινολόνες!! «Τι Λωζάνη, τι Κοζάνη» ?? • Σιπροφλοξασίνη: Gram(-) “αντιψευδομοναδική” κινολόνη. • Λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη: «αναπνευστικές κινολόνες» Δραστικότητα έναντι gram (+) και πνευμονιόκοκκου! μυκοβακτηρίδιο φυματίωσης

  19. Αντιμικροβιακό φάσμα«αναπνευστικών κινολονών» • Gram (+) • Staphylococci (MRSA, MSSA) • Streptococcus pneumoniae • Αναερόβια(μοξιφλοξασίνη) • Ατυπα • Legionellapneumophila • Mycoplasmapneumoniae • Chlamydiaspp • Μυκοβακτηρίδια • Mycobacterium tuberculosis

  20. Αντιμικροβιακό φάσμα«αναπνευστικών κινολονών» • Gram (-) • Moraxellacatarrhalis • Haemophilus influenza • Neisseriaspp • Stenotrophomonasmaltophilia

  21. Πνευμονιόκοκκος και ελάχιστες ανασταλτικές πυκνότητες κινολονών (MIC )in vitro

  22. φαρμακοκινητικήκινολονών συγκριτικά ( πνευμονας-αίμα) Από: Ε. Γιαμαρελλου στο: «Λοιμώξεις και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπεία», Αθήνα 2009

  23. Κινολόνες • Τρόπος δράσης –PK/PD • Αντιμικροβιακό φάσμα • Ενδείξεις χορήγησης-Κατευθυντήριες οδηγίες • Ανεπιθύμητες ενέργειες-αλληλλεπδράσεις • Αντιμικροβιακή αντοχή

  24. Αλλα και η αναπνευστική κινολόνη είναι λάθος! • O ασθενής μας : ελεύθερο ιστορικό, • ΌΧΙ προηγούμενη λήψη β-λακταμών ή αλλεργία. • ΓΙΑΤΙ να αποτελεί πρώτη επιλογή η κινολόνη? • ΑΡΚΕΙ το κλασσικό σχήμα αμοξυκιλλίνη+μακρολίδη • ΌΧΙ στην « ευκολία» της μιας δόσης

  25. Ελληνικές κατευθυντήριες οδηγίες για την εμπειρική θεραπεία πνευμονίας της κοινότητας ΚEΕΛΠΝΟ 2007 • Λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη ως ΕΝΑΛΑΚΤΙΚΑ φάρμακα: Πότε? • επι αλλεργίας στις β-λακτάμες • Προηγούμενη χορήγηση άλλων αντιβιοτικών • Επιδημιολογικά υψηλή αντοχή στις β-λακτάμες

  26. Πότε αναπνευστικές κινολόνες? Κατευθυντηριες οδηγίες ESCMID 2011

  27. Ελληνικές κατευθυντήριες οδηγίες για την εμπειρική θεραπεία πνευμονίας της κοινότητας • Εμπειρική θεραπεία σοβαρής πνευμονίας από την κοινότητα ( νοσηλεία ΜΕΘ) Α. χωρίς παράγοντες κινδύνου για ψευδομονάδα • Μη αντιψευδομοναδική κεφαλοσπορίνη γ γενιάς (κεφοταξίμη-κεφτριαξόνη) (ή αμινοπενικιλλίνη/αναστολέας β-λακταμασών) + μακρολίδη ή • Μη αντιψευδομοναδική κεφαλοσπορίνη γ’ γενιας + αναπνευστική κινολόνη

  28. Ελληνικές κατευθυντήριες οδηγίες για την εμπειρική θεραπεία πνευμονίας της κοινότητας Β. Με παράγοντες κινδύνου για ψευδομονάδα -Προηγούμενη νοσηλεία -Προηγούμενη λήψη αντιβιοτικών -ΧΑΠστάδιο II-IV-αποικισμός με P.aeruginosa • Αντιψευδομοναδικήκεφαλοσπορίνη • ή μονομπακτάμη + • ή αντιψευδομοναδικήπενικιλλίνησιπροφλοξασίνη • +αναστολέας • ή καρμπαπενέμη ( πλην ερταπενέμης)

  29. MOTIV study: Multi-center double blind randomized clinical trial Μoxifloxacin 400mgQD vsLevofloxacin500mg BID+Ceftriaxone2gQD in the treatment of CAPTorres et al, CID 2008;46:1499-150

  30. Lodise et al Antimicrob Agents Chemother2007 51:3977-82 • θνητότητα • Σε ασθενείς με PSI V η νοσηλεία ήταν μακρύτερη σε ασθενείς με συνδυασμένη θεραπεία (p=0.01) • ΌΜΩΣ η θνητότητα ήταν μικρότερη !! • Πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία & λεβοφλοξασίνηθνητότητα • Στο σύνολο των ασθενών δεν υπήρξαν ανάλογες διαφορές

  31. Μονοθεραπεία με κινολόνες? • Σε σοβαρή CAP με • - σηπτική καταπληξία • -βακτηριαιμική πνευμονιοκοκκική πνευμονία • -ανάγκη διασωλήνωσης ΌΧΙ μονοθεραπεία! Rello 2011; Annals of intensive Care1:48

  32. 9/770 eligible studies • Mean delay in diagnosis of TBC in FQ group: 19 days ( CI 95% 10.8-27.2), p<0.001 • Int J Infect Dis 2011;15:e211-6 • Lower incidence and masking clinical and x-ray TB presentation in pts given moxifloxacin for CAP vsamox/clavulanate ( 66% vs 44%, p=0.03, OR 0.3 (0.1-0.9) • EurResp J 2010,35:606-13

  33. CID, 2009:48:1361-3 • Στελέχη TBC με μεταλλάξεις DNA γυράσης και μειωμένη ευαισθησία στις κινολόνες σε ασθενείς που έλαβαν κινολόνη πριν την εκδήλωση της φυματίωσης. CID 2009; 48:1354–60 • 3/148 στελέχη TBCFQ-R σε ασθενείς • με επανειλημμένη λήψη κινολονών Μοξιφλοξασίνη: ι σχυρότερη σύνδεση με DNA gyr A M. Tuberculosis AAC 2014; PMID 24419347

  34. Λοιμώξεις αναπνευστικού- πλην πνευμονίας • Κακοήθης εξωτερική ωτίτιδα ( P. aeruginosa) Σιπροφλοξασίνη( 750-1000 mg /12ωρο) • Παροξύνσεις ΧΑΠ -πνευμονία( πολλαπλά επεισόδια, προηγούμενες λοιμώξεις από ψευδομονάδα) • Κυστική ίνωση( και σε παιδιά, βραχύχρονα σχήματα), PediatrPulmonol 2012; doi: 10.1002/ppul.22667.)

  35. Λοιμώξεις ουροποιητικού-γεννητικού συστήματος • Σιπροφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη: Θεραπεία εκλογής προστατίτιδας ( 4 εβδομάδες) • Χλαμυδιακές • Γονοκοκκικές λοιμώξεις • Σιπροφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη, οφλοξασίνη: 2ης εκλογής σε πυελονεφρίτιδα επί - αλλεργιας, αντοχής σε β-λακτάμες.

  36. Λοιμώξεις γαστρεντερικού & σιπροφλοξασίνη • Θεραπεία εκλογής στις σηπτικές-βακτηριαμικές ή/και σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς • Θεραπεία διάρροιας ταξιδιωτών, σιγκέλας. • Ωστόσο σε ασθενείς χωρίς σήψη ή υποκείμενα νοσήματα η χορήγηση των αντιβιοτικών δεν ενδείκνυται. ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

  37. Οστικές λοιμώξεις • Κυρίως σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις • Οι κινολόνες έχουν πλεονεκτική φαρμακοκινητική στα οστά σε ικανές δόσεις. • Εμπειρία με οφλοξασίνη, σιπροφλοξασίνη • θεραπεία τουλάχιστον 3 μηνών • Συνδυασμένη θεραπεία με άλλα αντιβιοτικά Kanellakopoulou K, et al J AC 2000 Aug;46(2):311-4.

  38. Επιπλεγμένη κυτταρίτιδα • Επαφή με νερό. Ας θυμόμαστε: • Ψευδομονάδα • Vibriospp στο συνδυασμό αντιβιοτικών το μόνο αντιψευδομοναδικό από του στόματος =σιπροφλοξασίνη

  39. Εναλλακτική θεραπεία με κινολόνες • Λεβοφλοξασίνη: Εκρίζωση Ηelicobacter pylorii σε στελέχη με αντοχή σε κλασσικά σχήματα.Cost-effective σε διπλή τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη Romano M,et al GUT 2010 Nov;59(11):1465-70 • Μοξιφλοξασίνη: αποτελεσματική σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού. RELIEF study: συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα με β-λακτάμες Lipsky et al, JAC2007) 60, 370–376 Schaper et la, Infection 2013;41;175-186 • Λεβοφλοξασίνη: συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα με TMP-SMX σε λοίμωξη κατωτέρου αναπνευστικού από Stenotrophomonas maltophilia Wang YL et al, AAC 2013, Oct 21;

  40. Prophylaxis with FQ A. Patients with neutropenia “ Fluoroquinolone prophylaxis should be considered for • high-risk patients with expected durations of prolonged and profound neutropenia(ANC <100 cells/mm3 for >7 days) (BI). • Levofloxacin and ciprofloxacin (A-II). Clin Infect Dis 2010;52(4):e56-e93 • B. Patients with cirrhosis with/out GI bleeding -prevention of SBP • - REDUCED RATE OF SBP • -GUIDELINES • EVIDENCE BY FEW RANDOMIZED TRIALS • ALTERATIONS IN GI FLORA • RESISTANCE TO FQ • Gut. 2012 Feb ;61(2):297-310. • ClinGastroenterolHepatol 2009 ;7:487-93.

  41. Χειρουργικές λοιμώξεις & κινολόνες • Επεμβάσεις κοιλιακής χώρας ΠΑΝΤΑ σε συνδυασμό με αντιβιοτικό για αναερόβια παθογόνα! • Προσοχή σε αποστήματα-συνδυασμός με β-λακτάμες • Γυναικολογικές λοιμώξεις ( ΧΛΑΜΥΔΙΑ) σε συνδυασμό με κεφοξιτίνη. • Αλλά στην ελληνική πραγματικότητα τι θεση έχουν σε χειρουργικές λοιμώξεις?

  42. Κινολόνες • Τρόπος δράσης –PK/PD • Αντιμικροβιακό φάσμα • Ενδείξεις χορήγησης-Κατευθυντήριες οδηγίες • Ανεπιθύμητες ενέργειες-αλληλλεπδράσεις • Αντιμικροβιακή αντοχή

  43. Ανεπιθύμητες ενέργειες φθοριοκινολονών • Κρυσταλλουρία • Εξάνθημα (0.5%) Φωτοευαισθησία, αγγειοοίδημα • Πιθανότητα αιμόλυσης σε έλλειψη G-6-P D • Τοξικότητα ΚΝΣ ( αϋπνία, τρόμος, ζάλη, σύγχυση, σπασμοί) ιδίως σε ηλικιωμένους ασθενείς • ΓΕΣ ( συχνότερα) ναυτία, έμετοι, διάρροιες • Διάρροια από Cldifficile ( στέλεχος 027) • Λευκοπενία, ηωσινοφιλία. Μεταλλαξιογόνα? • Τενοτίτιδα, ρήξη αχιλείουτενοντα • Παράταση QT στο ΗΚΓ-torsades de point) • Όχι σε μυασθένεια Gravis

  44. Κινολόνες και εξάνθημα • Κηλιδοβλατιδώδες, αυτοπεριοριζομενο με τη διακοπή του φαρμάκου • 166,736 ασθενείς έλαβαν φθοριοκινολόνη • 0.04-0.37% εξάνθημα • Στις 150 περιπτώσεις, 93 οφείλονται σε σιπροφλοξασίνη • Διασταυρούμενη αντίδραση στο 15% • Λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα Dermatitis 2011; Jun;22(3):155-60. Infect Dis Rep 2012;4:e11

  45. FDAALERT • Μυικη αδυναμία –παράλυση και διασωλήνωση σε ασθενείς με μυασθένεια GRAVIS οι οποίοι έλαβαν σιπροφλοξασίνη http//: www.hc-sc-gc.ca/ahs-asc/advisories-avis • 37 περιπτώσεις, • 11% διασωλήνωση, 2.5% θάνατος. Drug Saf. 2011 Oct 1;34(10):839-47.

  46. Περιφερική νευροπάθεια και κινολόνες • ΗΠΑ 2011: • 23.000.000 έλαβαν κινολόνηper os ( outpatient) • 3.800.000 ασθενείς έλαβαν IV κινολόνη στο νοσοκομείο • Η περιφερική νευροπάθεια είναι ανεξάρτητη από τη δοσολογία, το χρόνο χορήγησης και την ηλικία του ασθενούς και συνήθως εμφανίζεται στην αρχή της θεραπείας. • ΑΝΑΓΚΗ αναγνώρισης σημείων περιφερικής νευροπάθειας από τον ασθενή!

  47. Καρδιακή αρρυθμία και κινολόνες • Οιφθοριοκινολόνεςεπιδρούν στους διαύλους των ιόντων Καλίου που ρυθμίζουν την ηλεκτροφυσιολογική καρδιακή λειτουργία προκαλώντας μεταβολές που μπορεί να οδηγήσουν σε κοιλιακές αρρυθμίες. • Η πιθανότητα αρρυθμίας εξαρτάται από τον βαθμό της επίδρασης αυτής για κάθε φθοριοκινολόνη. • Εικάζεται ότι γενετικοί πολυμορφισμοί έχουν ρόλο στην εκδήλωση καρδιακών αρρυθμιών

  48. Italian registry (Lombardy, Veneto, Emilia Romagna and Tuscany) from the IGP database. “After adjustment for drug consumption, moxifloxacin showed the highest reporting rate (84.6 reports/DDD/1000 inhabitants/day; 15.4 serious reports/DDD/1000 inhabitants/day) followed by prulifloxacin (72.2; 22.2 serious) and levofloxacin (55.3; 30.6 serious)..”. Drug Saf 2010 Sep 1;33(9):789-99

  49. Fluoroquinolones and the Risk of SeriousArrhythmia: A Population-Based Study • Within the cohort of 605 127 subjects, 1838 cases were identified • (incidence rate = 4.7/10 000 person/years). • The rate of serious arrhythmia was elevated with current fluoroquinolone use (RR = 1.76; 95% [CI], 1.19–2.59), in particular with new current use (RR = 2.23; 95% CI, 1.31–3.80). Clin Infect Dis 2012;55(11):1457–65

  50. Κινολόνες και κίνδυνος αρρυθμιών CID 2005;41(s2) Owens Jr and Ambrose

More Related