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TECNICAS QUIRURGICAS Y ENDOSCOPICAS EN EL MANEJO DE LA OBESIDAD

TECNICAS QUIRURGICAS Y ENDOSCOPICAS EN EL MANEJO DE LA OBESIDAD. DR CARLOS LUIS QUIN CIRUJANO ENDOSCOPISTA. DEFINICION.

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TECNICAS QUIRURGICAS Y ENDOSCOPICAS EN EL MANEJO DE LA OBESIDAD

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  1. TECNICAS QUIRURGICAS Y ENDOSCOPICAS EN EL MANEJO DE LA OBESIDAD DR CARLOS LUIS QUIN CIRUJANO ENDOSCOPISTA

  2. DEFINICION • La obesidad mórbida (OM) es una enfermedad crónica multifactorial asociada a importantes complicaciones físicas y psicológicas que contribuyen a empeorar la calidad de vida de los pacientes y disminuir su esperanza de vida.

  3. El incremento rápido en este problema de salud hace que cada vez se reconozca más como epidemia al flagelo de la obesidad

  4. CAUSAS • La obesidad puede ser vista como un desequilibrio entre la dieta y el gasto calórico Factores influyentes : • Genético • Ambiental • Psicológico • Endocrinológico • Metabolicos

  5. DESORDEN ALIMENTARIO + POCO DESGASTE ENERGETICO = OBESIDAD

  6. SEDENTARISMO

  7. DIETAS HIPERCALORICAS

  8. STRESS

  9. RIESGO PARA LA SALUD • En 1985, el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos ( NIH) en una conferencia consenso reconoció las implicaciones que tiene la obesidad en la salud y la identificó como un factor de riesgo para desarrollar otras enfermedades; también resaltó la importancia en el tratamiento y la prevención de esta misma.

  10. PROBLEMAS ASOCIADOS • Metabólicas: DM tipo 2, dislipidemia • Cardiovasculares: HTA (78% H y 65% M), Cardiopatía isquémica, IVC, TVP y TEP • Respiratorias: Insuf. Resp. Crónica • Digestivas: Colelitiasis, pancreatitis, esteatosis hepatica y cirrosis (15%), HH, RGE • TRASTORNOS DEL SUEÑO Rev Esp Obes 2004; 4: 223-249 Concenso C Bariatrica

  11. PROBLEMAS ASOCIADOS • Osteoarticulares: Artrosis, artritis, hernia discal • Genitourinarias: Infertilidad, hirsutismo malformaciones fetales, incontinencia urinaria • Piel: Eccemas, intertrigo, micosis, infecciones, lipodistrofia • Psicosociales: Depresión, ansiedad, baja autoestima, aislamiento. • Laborales: Bajo rendimiento laboral Rev Esp Obes 2004; 4: 223-249

  12. NEOPLASIAS ASOCIADAS

  13. COSTOS • En un reporte de 2001 (Surgeon-General) se calculó que la obesidad y el sobrepeso contribuían con aproximadamente 300.000 muertes por año. • En el año 2000 los costos en salud relacionados con obesidad fueron estimados en 117 billones de dólares en Estados Unidos . • En España asciende a 2.500 millones de euros al año. Rev Esp Obes 2004; 4: 223-249

  14. NIH Expresa el peso en kilogramos por metro cuadrado de superficie corporal (Kg./m2). IMC = Peso Actual en Kg./ (Altura en Metros) 2 • Clasificación de la obesidad según el I.M.C. : • Normal =20 a 25 Kg/m2 • Sobrepeso = 26 a 30 Kg/m2 • Obesidad = 31 a 39 Kg/m2 • Obesidad Mórbida = 40 a 50 Kg/m2 • Super Obesidad = 51 a 60 Kg/m2 • Super-Super Obesidad = más de 60 Kg/m2 • OBESIDAD MORBIDA IMC 35 MAS COOMORBILIDADES

  15. 2.5 Tasa de Mortalidad 2.0 1.5 1.0 Muy Bajo MuyAlto Moderado Bajo Moderado Alto 0 20 25 30 35 40 IMC Gray DS. Med Clin North Am. 1989;73(1):1–13.

  16. PREVALENCIA • En USA la población adulta con sobre peso ( IMC 25 – 30 ) aumento de 44% al 60 % entre 1.960 y 2.002 • La Obesidad ( IMC mayor de 30) aumentó del 13,5% a 30,5% • La obesidad grave aumentó del 0,8% al 5 % (8 mill. hab.) • En España la obesidad grave alcanza el 0,5% Rev Esp Obes 2004; 4: 223-249

  17. MORBIMORTALIDAD • La obesidad se asocia a 2,5 millones de muertes/año en el mundo • El riesgo de mortalidad aumenta en un 50% con un IMC de 30 • Se duplica a partir de un IMC de 35. • En un estudio, la mortalidad entre varones obesos mórbidos entre 25 y 34 años de edad es 12 veces superior que en los varones sanos de la misma edad. • El riesgo de muerte prematura se duplica al duplicar su peso normal • Riesgo de muerte por DM o IAM es de 5 a 7 veces mayor • La expectativa de vida se ve reducida en una media de 12 años Rev Esp Obes 2004; 4: 223-249

  18. FISIOPATOLOGIA

  19. LEPTINA • Hormona descubierta en 1994, • Secretada por los adipocitos • Atraviesa la barrera hematoencefálica • Inhibición de la ingesta, • Activación del gasto energético • Inhibe las neuronas del apetito las cuales producen el neuropeptido Y y la proteína Agounti • Participa en otras acciones como la angiogénesis, inmunidad, Marti, A; Martínez, J.A .La leptina y la regulación del peso corporal

  20. REGULACION DEL PESO CORPORAL

  21. GRELINA • Producida por el estomago • Potente estimulador del apetito • Niveles sanguíneos se encuentran disminuidos significativamente después del bypass gástrico y de la manga gástrica. • Lo cual contribuye a disminuir el apetito en los pacientes sometidos a cirugía

  22. Instituto Nacional de la Salud (NIH) Declaración del Consenso, 1985. Nosotros debemos a esas personas afectadas por la enfermedad llamada obesidad, particularmente la obesidad severa, dejarles saber lo siguiente: • Las dietas no funcionan. • Las dietas de píldoras no funcionan. • Los programas de modificación de comportamiento no funcionan. • Programas de Dieta, individuales o comerciales, supervisados médicamente o no, tienen un tasa de un 95% o más de fracaso a largo término. • Cambios permanentes en el peso es casi imposible para las personas con obesidad severa y moderadamente obesas, con excepción de la cirugía

  23. TRATAMIENTO VS CIRUGIA

  24. TRATAMIENTO VS CIRUGÍA DOS ESTUDIOS COMPARATIVOS • Ambos estudios sugieren que la cirugía conlleva una mayor pérdida de peso, superior a 20 kg de diferencia a los 8 años, a pesar de cierta recuperación del mismo a partir del año. Cir Esp 2003;74(4):185-92 DIEZ - DEL VAL Y COL CIRUGÍA DELA OBESIDAD MBE

  25. SELECCIÓN DE PACIENTES • Edad de 18 a 65 años. • Porcentaje de sobrepeso mayor de 40%. • IMC mayor de 40 o mayor de 35 con morbilidad • Más de 5 años de padeciendo obesidad. • Riesgo quirúrgico aceptable. • Haber intentado sin éxito otros métodos no Qcos • No adicción a drogas • No alcoholismo • Estabilidad psicológica

  26. CIRUGÍA BARIATRICA • EL objetivo no es alcanzar un peso ideal ni curar la obesidad, sino reducir significativamente las coomorbilidades asociadas . • En los inicios de la cirugía se busco la malaabsorcion como mecanismo esencial que permitiera la perdida de peso derivacion yeyuno ileal ( Minnesota 1954) • Se abrieron paso las técnicas puramente restrictivas como alternativa ( evitar morbilidad) • Posteriormente surgio el bypass gástrico el cual combina restricción con mala absorción. (Masson , Wittgrove)

  27. TECNICAS QUIRURGICAS RESTRICTIVAS • BANDA GASTRICA • GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA • GASTRECTOMIA VERTICAL- MANGA GASTRICA • BALON INTRAGASTRICO MIXTAS • DERIVACION GASTRICA (BY PASS) • SWITCH DUODENAL MALAABSORCION • DERIVACION BILIOPANCRETICA

  28. GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA VENTAJAS • Bajo riesgo quirúrgico • Mínimo efecto sobre la digestión y absorción alimentaria • Alteraciones nutricionales son escasas. DESVENTAJAS • Facil de burlar ( comedores de dulces y no concientes ) • Inadecuada adaptación progresiva a la dieta, necesaria, vómitos frecuentes • Tendencia a realizar una alimentación errática. • Reflujo gastroesofágico, la pirosis • Mala calidad de vida • Recuperacion de parte del peso perdido a medio y largo plazo, en mas de la mitad de los casos CirEsp 2003;74(4):185-92 DIEZ - DEL VAL Y COL CIRUGÍA DELA OBESIDAD MBE

  29. GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA Complicaciones • Recanalización de la línea de grapado, • Estenosis del estoma a nivel del anillo y las inclusiones de la misma. • Incidencia del 0,8 y el 48% (según los estudios y la variante técnica aplicada) • Formación de fístulas reservorio-gástricas Resultados: • las pérdidas de peso acostumbran a ser inferiores respecto a técnicas más complejas • En valoraciones individualizadas, el porcentaje de pacientes considerados como fracasos puede acercarse o superar el 50%. CirEsp 2003;74(4):185-92 DIEZ - DEL VAL Y COL CIRUGÍA DELA OBESIDAD MBE

  30. BANDA GASTRICA • VENTAJAS: • Menor tiempo operatorio (90 minutos ) • Deambulación a las pocas horas de la intervención • Alta al día siguiente en el 95% de los casos. • La posibilidad de modificar la salida a través del estoma, mediante la manipulación del reservorio • INCONVENIENTES: • Los mismos inconvenientes que la gastroplastia vertical anillada • Paciente de manipular el reservorio para modificar la salida del estoma a voluntad. Documento de consenso sobre cirugía bariátrica 231 RevEspObes 2004; 4: 223-249

  31. BANDA GASTRICA COMPLICACIONES: • La dilatación o herniación gástrica por encima de la banda • La erosión o inclusión intragástrica de la misma • los problemas del reservorio • Conexiones reservorio (infecciones y desconexiones) varían entre el 2,6 y el 13%. • Trastornos motores esofágicos. ( PSEUDOACALASIA) • RESULTADOS:   • Mortalidad operatoria del 0,05% al 0,14%, • Morbilidad general del 11,5% (687/5.937 pacientes) • Deslizamiento de la banda (3,8%) • Dilatación del reservorio (3,25%). • Las tasas de reintervención muestran una gran dispersión (1,7-66,7%), • Pérdida de peso (18- 72%), sin resultados concluyentes a largo plazo. Documento de consenso sobre cirugía bariátrica 231 RevEspObes 2004; 4: 223-249

  32. BANDA GASTRICA

  33. Banda Gástrica

  34. Banda Gástrica

  35. MANGA GASTRICA (SLEEVE) • Se inicio como primer tiempo quirurgico de pacientes muy obesos con alto riesgo para la derivación biliodigestiva • Funciona produciendo restricción y por la disminución de la producción gástrica de grelina al resecar el area donde se produce. •  Complicaciones fuga de la línea de sutura entre el 1 y 2 % y estenosis   VENTAJAS •  Efectividad a mediano plazo (5 años) • Baja morbimortalidad • Técnicamente mas fácil • No produce mala absorción • Puede explorarse el estomago endoscópicamente • Se puede convertir a otra técnica en caso de malos resultados

  36. BALON INTRAGASTRICO OBJETIVO • Producir saciedad temprana TÉCNICA • Procedimiento endoscópico COMPLICACIONES Morbimortalidad nula

  37. BALON INTRAGASTRICO INDICACIONES • Pacientes con sobrepeso o Obesidad tipo II • Pacientes con obesidad mórbida que requieran bajar de peso antes del procedimiento quirúrgico • Pacientes con fracasos repetitivos de tratamientos médicos • Como método de reeducación alimentaria en los pacientes obesos.

  38. BALON INTRAGASTRICO RESULTADOS • Diferentes estudios demuestran perdida de peso entre 14 y 18 kilos • Perdida de 35% del exceso de peso • Ha demostrado que asociado a dieta es adecuada en la obesidad moderada DESVENTAJA • Puede sabotearse • Es temporal ( max 10 meses) • Intolerancia

  39. DERIVACION GASTRICA Bypass gástrico vs GVA • Porcentaje del sobrepeso perdido mayor del 60% frente al 37%. • La mortalidad global perioperatoria es del 0,35% (25/7.232), comparable al 0,31% (9/2.858)19 de la gastroplastia. • Mortalidad global del 0,3%, Causas principales: • TEP (9/19 = 47,4%) • Sepsis por dehiscencia de sutura (8/19 = 42,1%). CirEsp 2003;74(4):185-92 DIEZ - DEL VAL Y COL CIRUGÍA DELA OBESIDAD MBE

  40. DERIVACION GASTRICA ANTECOLICA RETROCOLICA

  41. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS • FugasGástricas • Sangrado • Desarrollo de unaFístula • Obstrucción • ComplicacionesPulmonares TEP 0.4 – 1% • Infecciones • Hernias internas • Depresión post-operatoria CirEsp 2003;74(4):185-92 DIEZ - DEL VAL Y COL CIRUGÍA DELA OBESIDAD MBE • Estenosis • UlcerasGastrica • Hernia Ventral • Anemia y Deficiencia B12 • Litiasis Vesicular • Hernias (Heridas) • Muerte

  42. DERIVACION GASTRICA • Bypass gástrico consigue una pérdida del sobrepeso entre el 60% y el 70% a largo plazo (5 años). • En la serie de MacLean et al el 79% de los pacientes alcanzan un IMC < 35. • Calidad de vida: • Satisfacción global una intolerancia relativa a ciertos alimentos y síntomas gastrointestinales escasos. Balsiger et al

  43. MALABSORTIVAS DERIVACION BILIOPANCREATICA CRUCE DUODENAL

  44. MALABSORTIVAS • Ventajas: • Ptes. con IMC > 45 kg/m2, que no precisan realizar grandes restricciones alimentarias. • En general, buena calidad de vida. • La experiencia a largo plazo (más de 10 años) indica que es la cirugía que permite mantener el peso perdido con mayor durabilidad, respecto a otras técnicas. • • Inconvenientes: • Diarreas, • Llevar una vigilancia estrecha de las complicaciones nutricionales derivadas de la maldigestión y la malabsorción.  CirEsp 2003;74(4):185-92 DIEZ - DEL VAL Y COL CIRUGÍA DELA OBESIDAD MBE

  45. MALABSORTIVAS RESULTADOS: • Pérdida de peso comparable a la del bypass • el sobrecrecimiento bacteriano es prácticamente inexistente • la diarrea es claramente menor y posiblemente relacionada con el tipo de alimentación, • y la absorción de sales biliares es muy superior. • Permite la pérdida de peso en virtud de la resección gástrica y su mantenimiento por el efecto de la derivación biliopancreática. • La estabilización del peso también queda influida por el volumen gástrico, debido a que un reservorio pequeño, al aumentar el vaciamiento y el tránsito intestinal, reduce la absorción.

  46. ENDOSCOPIA Y OBESIDAD EVALUACION PREOPERATORIA DEL ESTOMAGO • ULCERAS GASTRICAS – GASTRITIS ASOC H. pylori • CÁNCER TEMPRANOS EN LOS ESTÓMAGO • ULCERA DUODENAL ASISTENCIA PERIOPERATORIA • CALIBRACION DE ANASTOMOSIS • VERIFICACION DE LA INTEGRIDAD • Rev Col Gastroenterol vol.21 no.2 Bogotá June 2006

  47. ESTENOSIS • El diagnóstico se hace con endoscopia pues se confirma la sospecha y en el mismo acto se puede realizar el tratamiento. • La incidencia de estenosis reportada en la literatura va del 4 al 19%. • Una incidencia del 12% es en general razonable • El tratamiento es idealmente endoscópico y la cirugía se reserva para los casos imposibles de resolver. Rev Col Gastroenterol vol.21 no.2 Bogotá June 2006

  48. ESTENOSIS • Grado I: Estenosis leve, permite el paso de un endoscopio de 10,5 mms. • Grado II: Estenosis moderada, permite el paso de un endoscopio pediátrico de 8,5 mms. • Grado III: Estenosis severa a través de la cual se puede pasar una guía • Grado IV: Obstrucción completa o casi completa que no es franqueable. Rev Col Gastroenterol vol.21 no.2 Bogotá June 2006

  49. MIGRACION DE LA BANDA • La erosión de la banda es una complicación poco frecuente del bypass gástrico y de la lapband • Estenosis, obstrucción, dolor o aumento de peso (19). • En algunos casos puede asociarse también a la aparición de fístulas gastrogástricas. • Existen varias opciones endoscopicas: Dilatacion Retiro y Stent Rev Col Gastroenterol vol.21 no.2 Bogotá June 2006

  50. HEMORRAGIA FÁCIL ACCESO ENDOSCÓPICO • MAS FRECUENTES • ESÓFAGO, MUÑÓN GÁSTRICO Y YEYUNO DIFÍCIL ACCESO ENDOSCÓPICO. • ESTÓMAGO RESIDUAL O DUODENO). Rev Col Gastroenterol vol.21 no.2 Bogotá June 2006

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