Standards der Aufklärung und der Dokumentation

1. Standards der Aufklärung und der Dokumentation

2. ÜberblickAufklärung-Dokumentation • Haftung als Bedrohung? • Warum eigentlich Aufklärung? • ständige OGH Judikatur- Rechtsprechung ohne Lebenserfahrung und ohne Hausverstand? • Haftung und Belegärzte • Horizontale Arbeitsteilung • Dokumentation: Sekkatur und ständiges Ärgernis? • Aufklärung: Standortbestimmung -neue Konzepte notwendig? • Entwicklungspotentiale der Aufklärung. 2

3. Haftungsrisiko ? Angst vor Haftung  Verunsicherung • Wissenslücken • Vorhersehbarkeit der • Rechtssprechung • Einzelfallbezogen, • Richterrecht • Datenlage äußerst dürftig! • Keine Studien über: • Zahlen gerichtlicher Prozesse • Zahlen zivilrechtliche - strafrechtliche Prozesse • Aufklärung oder • eigentliche medizinische Behandlungsfehler § § § 3

4. Haftung als persönliches Risiko? In der außergerichtlichen Praxis wird der KA-Träger (Haftpflichtversicherung) in Anspruch genommen. Das Personal wird als Erfüllungsgehilfe tätig. Behandlungsvertrag Patient KA Vertragliche Haftung Deliktische Haftung Regress Personal Erfüllungsgehilfe 4

5. „Rückgriff“ Ein Regress ist grundsätzlich möglich: nicht, wenn entschuldbare Fehlleistung (culpa levissima) kein Regress, bei leichter Fahrlässigkeit ein richterliches Mäßigungsrecht bis auf Null möglich, bei grober Fahrlässigkeit voller Regress aber auch Minderung möglich, aber nicht bis auf Null. 5

6. DamoklesschwertStrafrecht ?„Mit einem Fuß im Kriminal?“Strafrecht: Ein sinnvoller Weg für Patienten? Verurteilung 1% Einstellung wegen geringerSchuld 3% Kein Anfangs-verdacht 4% Einstellung mangels hinreichenden Tatverdachts 92% 9

7. Strafrechtliche Haftung Privileg für Gesundheitsberufe Fahrlässige Körperverletzung (§ 88 StGB): Bei leichter Körperverletzung ist ein sogenanntes „Privileg“ für die Gesundheits-berufe vorgesehen: keine Bestrafung, wenn: kein schweres Verschulden Dauer der Gesundheitsbeeinträchtigung oder Berufsunfähigkeit unter 14 Tagen. 10

8. Aufklärung:Die rechtliche Seite des ärztlichen Gespräches Information und Kommunikation pur! 11

9. Warum eigentlich Aufklärung • Patient soll in die Lage versetzt werden, sein Selbstbestimmungsrecht sinnvoll ausüben zu können; • er bekommt die fachlich aufbereiteten Informationen, damit er sein Selbstbestimmungs-recht ausüben kann; • jeder ärztliche Eingriff in die körperliche Integrität eines Patienten bedarf der Einwilligung; • wenn keine rechtsgültige Einwilligung vorliegt, dann Haftung trotz „lege artis“ vorgehen: • Haftung für Komplikationen 14

10. Aufklärung (1) Thesen des OGH (1982) Wohl des Patienten hat Vorrang. Bei Ängstlichkeit des Patienten hatAufklärung minimal zu sein. Kein Aufdrängen (Patient der keine Fragen stellt, will nichts wissen?). Patient kann alles dem Arzt überlassen. In Grenzfällen gänzliches Unterbleiben. Keine Orientierung an Häufigkeit von Komplikationen. Kein Verlassen auf die Kenntnisse des med. nicht geschulten Laien. 15

11. Aufklärung (2) Wie weit die Aufklärung geht kommt auf die Umstände des Einzelfalles an. Persönliches Gespräch hat besondere Bedeutung, reine Formularaufklärung kann persönliches Gespräch nicht ersetzen. Personalaufwand und Zeitaufwand und Kosten kein Argument gegen Aufklärung. Typische Risiken sind immer aufzuzeigen. Bei seltenen Risiken kann unterbleiben, wenn Abwägung zwischen Folgen des Unterbleibens des Eingriffes, zu seltenem Risiko, für vernünftigen Patienten unerheblich scheint. 16

12. Aufklärung (3) Auf unbedeutende und seltenen Risiken ist hinzuweisen, wenn für Arzt erkennbar, dass dies aus besonderen Gründen für Patienten wichtig ist.Patient hat in diesem Fall Informationsobliegenheit. Je dringender und lebenswichtiger der Eingriff, umso weniger wichtig die Aufklärung. Bei nicht dringlichen oder insbesonders kosmetischen Eingriffen oder „Neulandmedizin“ ist Maximalaufklärung notwendig. Aufklärung hat auch den Zweck keine falschen Hoffnungen aufkommen zu lassen. Arzt hat zu bewiesen, dass Aufklärung ausreichend war. Wenn nicht dokumentiert, wird vermutet, dass nicht stattgefunden. 17

13. Aufklärungsfehler=Schadenersatz? Erfahrungen aus Patientengesprächen: Fehler=finanzielle Konsequenz ex ante Betrachtung/ex post Betrachtung Patient muss Entscheidungskonflikt plausibel darlegen: subjektive Betrachtungsweise nicht: objektiver Maßstab eines „vernünftigen“ Patienten 18

14. Excurs: der Belegarztund die Haftung Krankenhausaufnahmevertrag • Totaler KH Aufnahmevertrag (öffentliche KA`s) • ärztliche Behandlung, volle Anstaltspflege, Raumüberlassung, Verköstigung…: • KH Träger haftet alleine • mit Arztzusatzvertrag (Sonderklasse mit höchstpersönlicher Betreuung): • KAT und Arzt haften kumulativ . • Gespaltener Arzt-KH-Vertrag • RT des KH schuldet: pflegerische und med. Betreuung außerhalb der ärztlichen Leistung • Arzt ist nicht Erfüllungsgehilfe, RT haftet nicht für Fehlleistungen des Arztes • Zwei Rechtsbeziehungen (Vertragsbeziehungen): • Patient – Arzt (Behandlungsvertrag) • Arzt - RT des KH (Belegarztvertrag) 19

15. Haftung für mitwirkendes Gesundheitspersonal? • Bereitgestelltes Gesundheitspersonal • Ärzte, Pfleger, Hilfsdienste des KH • unterstehen den Weisungen und Anordnungen des Belegarztes • im Rahmen der Operation und grundsätzlich im Rahmen der Behandlung • Arzt (und Belegspital=Solidarhaftung) haftet für beigestelltes OP Team, weil er Anweisungs- und Kontrollzuständigkeit hat. • Zugezogenes Personal (Assistenz des Belegarztes) • Pflegepersonal, Hebamme, Hilfspersonal = Erfüllungsgehilfen des BelegArztes • Arzt haftet für seine Erfüllungsgehilfen. • Zugezogene „selbstständige“ Ärzte • Belegarzt haftet (und auch die Anästhesistin), • obwohl keine fachliche Weisungsbefugnis, • wegen „Oberleitung“ und organisatorischer Anweisungs- und Kontrollzuständigkeit des Belegarztes. 20

16. Was ist zu empfehlen? • Vertragsbeziehungen klar regeln • was schuldet der Belegarzt, was schuldet der RT des KH Aufgaben, Kompetenzen • Belegarztvertrag • Behandlungsvertrag • wenn Unklarheiten: • rechtliche Interpretation • Orientierung am Anliegen und Zweck des Vertrages • was üblicherweise vernünftige Parteien an Leistungspflichten vereinbart hätten. • Berufshaftpflichtversicherungen anpassen 21

17. Horizontale Arbeitsverteilung Zusammenarbeit von Operateur und Anästhesist • Vertrauensgrundsatz • solange keine offensichtlichen Qualitätsmängel oder Fehlleistungen ersichtlich. • Vereinbarung zwischen dem BV d. Anästhesisten und dem BV d. Chirurgen über die Zusammenarbeit bei der operativen Patientenversorgung aus 1982: • Präoperative Phase • Zuständigkeit für Betäubungsverfahren • Lagerung des Patienten • Planung und Durchführung des OP Programmes • Aufgabenverteilung in der postoperativen Phase • Entscheidung, ob Eingriff letztendlich durchgeführt wird obliegt dem Chirurgen. 22

18. Horizontale Arbeitsverteilung BGH empfiehlt: • bei positivem Kompetenzkonflikt dem Operateur den Vortritt zu lassen. BGH geht aus von: • Koordinationspflicht, • Pflicht zur gegenseitigen Information und Abstimmung, • Einschränkung des Vertrauensgrundsatzes, wenn sich das besondere Risiko gerade aus dem Zusammenwirken zweier verschiedener Fachrichtungen ergibt. 23

19. „Es muss Alles und Jedesauf Punkt und Beistrichdokumentiert werden!“

20. Dokumentation mehr als lästige Pflicht? Fachliche Gründe Ordnungsfunktion Informationsweitergabe in der Berufsgruppe zwischen den Berufsgruppen Auskünfte Forensische Gründe Aufklärungsdokumentation Qualitätsmanagement Gesundheitsqualitätsgesetz Chefärztliche Überprüfung Verordnung für Qualitätssicherung Risk Management Abrechnung der Leistung 25

21. Dokumentation-Formulare für Einwilligung keine Formvorschriften/Formzwang mündlich, ausdrücklich, stillschweigend mutmaßliche Einwilligung (Gefahr im Verzug Situationen- Geschäftsführung ohne Auftrag) schriftlich aus Beweissicherungsgründen Formulare sind Hilfsmittel zum Beweis des ärztlichen Gespräches/Einwilligung Gefahren professionell erstellte Formulare Stand der Wissenschaft Checkliste grafische Aufbereitung handschriftliche Ergänzungen, Anmerkungen 26

22. Aufklärung:einige „schmerzende Punkte“ • Auffangtatbestand, um doch noch Haftung zu erreichen/Ersatzhaftungsgrund. • Nahezu keine gesatzten rechtlichen Vorgaben, • Richterrecht (case law). • Kommunikation muss nachvollzogen und bewertet werden. • Vorhersehbarkeit-Rechtssicherheit ein großes Problem • von Einzelfall abhängig, abhängig von Persönlichkeitsstruktur des Patienten. • Nach Jahren erfolgt eine Bewertung, die vor allem auf Beweiswürdigung beruht. 27

23. Entwicklungspotentiale • Mehr Verrechtlichung durch mehr gesatztes Recht oder auch Leitlinien: • Zeitpunkt der Aufklärung, • Komplikationshäufigkeit, • Aufklärung bei Medikamenten (Beipacktext), • schriftliche Aufklärung mit Möglichkeit der Nachfrage. • Ausbau der außergerichtlichen Möglichkeiten: • alle Patientenanwaltschaften für niedergelassenen Bereich; • zwingende Vorschaltung einer außergerichtlichen Streitbeilegung; • Ausbau der Patienten-Entschädigungsfonds. • Aufklärungsmangel trennen von Körperverletzung: • Beschränkung des Schadenersatzes; • Zwischen aufgeklärter Komplikation mit keinem Schadenersatz und Aufklärungsmangel mit vollem Schadenersatz liegt nur ein Wort oder Satz. 28

24. „Der Weg von Mensch zu Mensch ist oft weit und schwieriger als der Weg zum Mond.“ Kardinal König 29