tat de choc : N oubliez les anciennes cat cholamines

1. �tat de choc :N�oubliez les anciennes cat�cholamines Marc Leone D�partement d��Anesth�sie et de R�animation Centre Hospitalier et Universitaire Nord, Marseille www.reanord.org

2. Objectifs : Rappel sur les cat�cholamines Rappel sur le monitorage

3. Mme C., 74 ans H�matome extradural op�r� Ethylisme chronique Trach�e extub�e sur table Oligurie + tachycardie Hyperleucocytose, troponine < 0,1 Lactate 2,2 mmol/L Radiographie du thorax

5. Mme C., 74 ans H�matome extradural op�r� Ethylisme chronique Trach�e extub�e sur table Oligurie + tachycardie Hyperleucocytose, troponine < 0,1 Lactate 2,2 mmol/L Radiographie du thorax ?

6. Mme C., 74 ans H�matome extradural op�r� Ethylisme chronique Trach�e extub�e sur table Oligurie + tachycardie Hyperleucocytose, troponine < 0,1 Lactate 2,2 mmol/L Radiographie du thorax Expansion vol�mique

7. Am�lioration fugace ?

8. Am�lioration fugace Noradr�naline 0,1 �g/kg/min

9. Effet ? +++ : vasoconstriction puissante Effet ? + : inotrope positif faible Pression de perfusion +++

10. Am�lioration fugace Noradr�naline 0,1 �g/kg/min �chographie cardiaque : Dilatation Fraction d��jection 25 % Akin�sie septo-lat�rale-apicale ?

11. Am�lioration fugace Noradr�naline 0,1 �g/kg/min �chographie cardiaque : Dilatation Fraction d��jection diminu�e (25 %) Akin�sie septo-lat�rale-apicale Dobutamine 5 �g/kg/min

12. Effet ?1 +++ : inotrope positif index cardiaque +++ Effet ?2 + : vasodilatation

13. Tachycardie supraventriculaire Chute de la pression art�rielle �l�vation du lactate (3 mmol/L) ?

14. Tachycardie supraventriculaire Chute de la pression art�rielle �l�vation du lactate (3 mmol/L) Arr�t Dobutamine Augmentation Noradr�naline Intubation orotrach�ale

15. Mesure saturation veineuse en oxyg�ne � partir d�une voie centrale jugulaire droite

16. Voie veineuse centrale cave sup�rieure Valeur normale = 75-80 % Mesure syst�matique chez des patients en �tat de choc aux urgences : am�lioration survie +++ (Rivers et al., N Engl J Med 2001)

17. CaO2 = SaO2 x Hb x 1,34 + PaO2 x 0,003 CvO2 = SvO2 x Hb x 1,34 + PvO2 x 0,003

18. CaO2 = SaO2 x Hb x 1,34 + PaO2 x 0,003 CvO2 = SvO2 x Hb x 1,34 + PvO2 x 0,003

19. C(a-v)O2 ? Hb x 1,34 x (SaO2 � SvO2) D�bit Cardiaque = VO2 / C(a-v)O2

20. Limites Corr�lation avec sang veineux m�l� Territoire cave sup�rieur : reflet partiel Couplage avec lactate important

21. SvcO2 = 65 % (lactate > 2,5 mmol/L) ?

22. SvcO2 = 65 % (lactate > 2,5 mmol/L) Index cardiaque inadapt�

23. SvcO2 = 65 % (lactate > 2,5 mmol/L) Index cardiaque inadapt� Hypoth�se 1 : Retour veineux diminu� Test du Lev�e de jambe n�gatif

24. SvcO2 = 65 % (lactate > 2,5 mmol/L) Index cardiaque inadapt� Hypoth�se 1 : Retour veineux diminu� Test du lev�e de jambe n�gatif Hypoth�se 2 : Dysfonction myocardique

25. SvcO2 = 65 % Dopamine 6 �g/kg/min Sevrage Noradr�naline

26. Effet ?1 ++ (5-10 �g/kg/min) : Inotrope positif index cardiaque ++ Effet ? + (> 10 �g/kg/min) : Vasoconstriction

27. Effet r�nal ��isol頻

28. SvcO2 = 65 % Dopamine 6 �g/kg/min Sevrage Noradr�naline SvcO2 augmente (74 %) Diur�se et PAS :+ 30 %

31. La m�thode ��double seringue�� La m�thode ��bolus��

32. La m�thode ��double seringue��

33. La m�thode ��bolus��

35. M�thode ��Bolus�� retenue �conomie d��une seringue auto puls�e Ma�trise du geste infirmier +++

36. Ajustement des bolus en fonction de la pression art�rielle systolique

37. Expansion vol�mique (250 puis 500 mL) Majoration Dopamine Hypoth�se Pneumonie Ascension thermique Hyperleucocytose Image pulmonaire � �volutive

39. Expansion vol�mique (250 puis 500 mL) Majoration Dopamine Hypoth�se Pneumonie Ascension thermique Hyperleucocytose Image pulmonaire � �volutive Ceftriaxone

40. D�gradation lente de l�h�modynamique

41. Mise en place cath�ter de Swan-Ganz

44. Cath�ter d�art�re pulmonaire R�gime de pression Pression art�re pulmonaire Pression veineuse centrale Pression art�re pulmonaire occluse Saturation en sang veineux m�l� D�bit cardiaque

52. Mise en place cath�ter de Swan-Ganz SvO2 = 57 % (basse) PVC = 2 mm Hg (basse) PAPO = 10 mm Hg (normale) IC = 2,5 l/min/m� (bas) Troponine / ECG inchang�s

53. Expansion vol�mique (250 mL) PAPO = 20 mm Hg (�lev�e) IC = 2,4 l/min/m� (bas) SvO2 = 58 % (basse) ?

54. Expansion vol�mique (250 mL) PAPO = 20 mm Hg (�lev�e) IC = 2,4 l/min/m� (bas) SvO2 = 58 % (basse) Dobutamine 5 �g/kg/min

55. Expansion vol�mique (250 mL) FC +15% IC = 3,2 l/min/m� SvO2 = 74 % Sevrage Dopamine

56. Quel type de choc ? Diff�rence vie th�orique-r�elle Pathologies intriqu�es Difficult�s de diagnostic Quel monitorage ? Clinique + contexte �chocardiographie Lactate + saturation veineuse en oxyg�ne Cath�ter d�art�re pulmonaire Alternative : Analyse des contours (PiCCO)

57. D�bit cardiaque : m�thode de thermodilution D�termination des volumes de liquides intra- et extra-vasculaires N�cessite un cath�ter art�riel de gros calibre et une voie veineuse centrale en cave sup�rieur

58. Principe : Sang aorte Systole (?taille) Diastole (?taille)

59. Analyse des contours Excellent reflet du retour veineux Performance sup�rieure � la PAPO Limites Patients non s�dat�s, avec ventilation spontan�e Syndrome de d�tresse ventilatoire de l�adulte N�cessit� d�h�modiafiltration

62. Aide au raisonnement indispensable SvcO2 Analyse des contours Cath�ter art�riel pulmonaire �chocardiographie

63. Complexit� du r�le infirmier Sens clinique pour orienter la d�cision Connaissance des outils de monitorage Ma�trise parfaite des techniques Connaissance des conditions de mesure