Tumeurs malignes de l’oropharynx, de l’hypopharynx, du larynx

1. Tumeurs malignes de l’oropharynx, de l’hypopharynx, du larynx Clinique,Chirurgie Chimiothérapie Radiothérapie Cécile Delalande

2. Rappel Anatomique • Cavité buccale • Oropharynx • Rhinopharynx, Cavum • Hypopharynx • Larynx

7. Épidémiologie • Fréquence: cancer de la sphère ORL = 12% du total des cancer, 10000 décès par an • Sexe: prédominance masculine • Age: 45-70 ans • Facteurs de risque: • le tabac et l’alcool , • l’association tabac-alcool

8. Anatomo-pathologie • Tumeur maligne • Carcinome épidermoïde dans 95% des cas • Cavité buccale 30%, oro-pharynx 25% Laynx 25%, Hypopharynx 15%, Cavité naso-sinusienne et Cavum 5%

9. Modalité d’extension • Locale (muqueuse, muscle, nerfs, vaisseaux) • Ganglionnaire • Métastase (poumon, foie, os) • Cancers multiplesrecherche lors du bilan initial

10. Diagnostic • Gène pharyngée • Gène à la déglutition: Dysphagie, Odynophagie • Otalgie reflexe • Dysphonie • Dyspnée • Tuméfaction cervicale

11. Examen clinique • Examen ORL complet (cavité buccal, oropharynx,hypopharynx, larynx • Aires ganglionnaires • Biopsie: confirmation histologique indispensable avant de débuter le traitement

12. Bilan(1) • But: Évaluer la taille de la lésion Confirmer le diagnostic Décider du choix thérapeutique

13. Bilan: Panendoscopie(2) • Modalité: Sous AG, au bloc opératoire patient hospitalisé pendant 48-72H

14. Bilan: Panendoscopie(3) Examen du larynx, de la trachée, des poumons, de l’œsophage, de la cavité buccale Biopsie pour confirmation du diagnostic Risque de dyspnée, de saignements, de difficulté alimentaire

15. Bilan(4) • Radio de thorax • TDM cervico-faciale, pulmonaire • Echographie abdominale • Bilan de la fonction rénale (clearance de la créatinine • Bilan stomatologique (orthopantomogramme) • Bilan biologique, ECG • EFR

16. Classification • T: taille et localisation de la tumeur • N: présence d’adénopathie • M: présence de métastase  Décision thérapeutique en Unité de concertation

17. Principes du traitement • Arrêt de l’intoxication alcoolo-tabagique • Chimiothérapie • Radiothérapie • Chirurgie (sur le site tumoral et le site ganglionnaire) • Rééducation • Surveillance

18. Le cancer du larynx

19. Chimiothérapie(1) • Traitement systémique But: diminuer les symptômes et améliorer la survie dans la maladie récidivante ou métastatique réduire la masse tumorale, permettre une préservation laryngée en cas de tumeur localisée • Poly-chimiothérapie: Cis-platine et 5 fluoro-uracile • Protocoles

20. Chimiothérapie(2) • Modalité: Posologies adaptées : poids, taille, age du patient, À la fonction rénale (clearance de la créatinine) et à la numération formule sanguine À l’état général du patient (stade OMS) • Toxiques préparés à la pharmacie de l’hôpital (doses calculées à partir des prescription des médecins) ou par les infirmiers

21. Chimiothérapie(3) • Toxicité et effet secondaire Intolérance digestive: nausée, vomissements, mucite (mycose), diarrhée Toxicité medullaire, risque infectieux et hémorragique (facteurs de croissance) Toxicité rénale

22. Chimiothérapie (4) • Surveillance: Bilan métabolique régulier et NFS Efficacité sur la maladie Au cours de la cure Température, pouls, TA, poids Diurèse

23. Chimiothérapie (5) • En pratique Hospitalisation,cure de 48H, toutes les semaines pendant 6 semaines Bilan biologique avant et après chaque cure Tt anti-emétisant, bain de bouche systématique Hyperhydratation par voie veineuse (via un cathéter central), surveillance diurèse Injection des toxiques sur 24 heures

24. Radiothérapie(1) • Traitement local (site tumoral) ou loco-régional (aire ganglionnaire) • Utilisation de rayonnement ionisant Rayon X, Cobalt, Curithérapie • Destruction des cellules tumorales par cassure de l’ADN

25. Radiothérapie(2) • A visée curative (exclusive) 2gy par séance Séance tous les jours sauf samedi et dimanche Traitement pendant 7 semaines • En post-opératoire (en complément) En fonction des constatations cliniques et radiologique

26. Radiothérapie(3) • Doses cumulatives • Toxicité des muqueuses: risque de mucite, de brûlure cutanée, peau cartonnée • Séquelles: Xérostomie • Remise en état bucco-dentaire systématique (pour éviter l’ostéo-radio-nécrose mandibulaire), gouttière fluorée.

27. Chirurgie(1) • Cordectomie laser Hospitalisation Résection au laser sous endoscopie Pas de cicatrice Voix modifiée

28. Chirurgie(2) • Laryngectomie partielle Permet de conserver les fonctions physiologique du larynx (phonation) Trachéotomie temporaire Troubles de déglutition post-opératoire+++ (risque de pneumopathie)

29. Chirurgie(3) Laryngectomie partielle • Trachéotomie temporaire

30. Chirurgie(4) Laryngectomie partielle • Trachéotomie temporaire Canule à Ballonnet Canule Fenestrée, avec clapet (J+5) Décanulation (J+12)

31. Chirurgie(4) Laryngectomie partielle Soins de canules+++ Risques de bouchons (humidificateur, aspiration) Risques de décanulation Risques infectieux

32. Chirurgie(5) Laryngectomie partielle • Troubles de la déglutition post-opératoire (risque de pneumopathie) • Réalimentation par une sonde naso-gastrique (vérification) • Réeducation orthophonique, début de la réalimentation J+10

33. Chirurgie(6) Laryngectomie totale Exérèse en totalité du larynxisolement de l’arbre respiratoire par rapport à la voie digestive La trachée est abouchée à la peau: trachéostome Le pharynx est suturée sur lui-même, communication directe avec l’œsophage (pas de possibilité de fausse route)

35. Chirurgie (7) Laryngectomie totale • Les inconvénients: trachéostome définitif, perte de la fonction vocale

36. Chirurgie (8) Laryngectomie totale • Trachéostome: abouchement définitif de la trachée à la peau Canule en post-opératoire Risque de bouchon (humidificateur, filtre,aspiration) Risque de décanulation Ardoise

37. Néo-pharynx :Paroi pharyngée est suturée sur elle-même Pas de risque de fausse route Suture fragile, risque de pharyngostome Réalimentation par sonde naso-gastrique Transit-oesophagien à J+10 NE PAS REMETTRE LA SNG Chirurgie(9) Laryngectomie totale

38. Chirurgie(10) • Curage ganglionnaire bilatéral Cicatrice bimastoïdienne Redons en siphonnage bilatéraux(ablation J+3) Risque d’hématome suffoquant, risque hémorragique

39. Prévention DT • DT= délirium tremens • Agitation secondaire au sevrage brutal de l’alcool • Prévention: arrêt de l’alcool avant l’intervention • Si non réalisé: hyperhydratation, calmant, vitamine

40. Réeducation • Soutien psychologique • Association des laryngectomisés • Réhabilitation vocale Voix oesophagienne Prothèse phonatoire trachéo-oesophagienne Larynx électrique

41. Evolution • Survie de 50 à 60% à 5ans • Risque de lésion récidive ou nouvelle tumeur • Suivie à vie (ORL, Médecin traitant, Radiothérapeute)