ระบบประกันสุขภาพ

1. ระบบประกันสุขภาพ ทพ.ดร. วิรัตน์ เอื้องพูลสวัสดิ์ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขต 12 (สงขลา)

2. ระบบสุขภาพ (Health System)หมายถึง ระบบความสัมพันธ์ทั้งมวลที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ มีจุดมุ่งหมายหลัก เพื่อทำให้เกิดการปรับปรุง พัฒนาสุขภาพของประชาชนเป็นสำคัญ ข้อควรคำนึงเสมอเมื่อพิจารณาถึงสิ่งที่ระบบสุขภาพจะทำให้เกิดการพัฒนาสุขภาพของประชาชนมี 2 ประการได้แก่ 1. ระบบจะต้องตอบสนองต่อความคาดหวังของประชาชนอย่างมีคุณภาพ 2. ระบบควรตอบสนองต่อประชาชนด้วยความเป็นธรรม ไม่ว่าจะยากดีมีจนอย่างไรก็ตาม

3. ความสัมพันธ์ระหว่างกลไกและวัตถุประสงค์ของระบบสุขภาพองค์การอนามัยโลก 2000 พรบ.สุขภาพ แห่งชาติ กลไกของระบบ วัตถุประสงค์ ระบบพิทักษ์หรือคุ้มครองปชช. ตอบสนองความต้องการของประชาชน การสร้างและพัฒนาทรัพยากร การให้บริการสุขภาพ สุขภาพ พรบ.หลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ สนับสนุนงบประมาณอย่างเสมอภาค กลไกการเงินการคลัง

4. ประเด็นท้าทาย การเคลื่อนย้ายคน อย่างเสรี การเปลี่ยนแปลง โครงสร้างประชากร การพัฒนาด้าน เทคโนโลยีกับผลกระทบ ต่อสังคมไทย

5. ประเด็นท้าทาย การเปลี่ยนแปลง โครงสร้างประชากร  แนวโน้มเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุในช่วงเวลาอันสั้น คนวัยทำงาน วัยเด็ก วัยสูงอายุ

6. ประเด็นท้าทาย การพัฒนา เทคโนโลยีกับผลกระทบ ต่อสังคมไทย DarkSide Bright Side • ผลิตยารักษาโรค/พัฒนาการด้านการแพทย์ • การศึกษาต่อเนื่อง /การเรียนรู้ตลอดชีวิต • ความเสี่ยงด้านสุขภาพ /สิ่งแวดล้อม สูงขึ้น • อาชญากรรมอิเล็กทรอนิกส์ การแพร่กระจายของ สื่อลามก • พฤติกรรมคนไทยเปลี่ยนแปลง สังคมฐานความรู้

7. เพื่อให้ประชาชนชาวไทยมีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานทุกคน มีการจัดระบบการช่วยเหลือด้านการรักษาพยาบาลที่มีอยู่หลายระบบร่วมกัน เพื่อลดค่าใช้จ่ายในภาพรวม และเกิดระบบใหม่ที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น หลักการของพรบ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

8. สุขภาพหรือสุขภาวะเป็นเรื่องใหญ่ที่บูรณาการอยู่ในการพัฒนามนุษย์และสังคมทั้งหมด เป็นเรื่องที่อยู่เลยพรมแดนของกระทรวงสาธารณสุขออกไปมาก สุขภาพในแนวคิดของพรบ.สุขภาพแห่งชาติใหญ่กว่าแนวคิดทางการแพทย์และทางสาธารณสุขออกไปมาก สุขภาพหรือสุขภาวะของคนไทยจะเกิดได้จริง ต่อเมื่อประเทศสามารถพัฒนาอย่างบูรณาการ พร้อมและสอดคล้องกันทุกด้าน นพ. ประเวศ วะสี

9. ทิศทางในอนาคตของระบบบริการสุขภาพทิศทางในอนาคตของระบบบริการสุขภาพ • แนวคิดของ World Health Report 2008

10. รร.แพทย์ หน่วยบริการขั้นสูง รพ.เฉพาะทาง หน่วยบริการประจำ โรงพยาบาล สถานีอนามัย คลินิก, ร้านยา หน่วยบริการพื้นฐาน หน่วยบริการปฐมภูมิ รพ./สอ./รพ.สต. กองทุนหลักประกันสุขภาพระดับพื้นที่(อบต.,เทศบาล) การดูแลสุขภาพตนเอง และชุมชน กองทุนฯ ภาคีเครือข่าย,ชมรม,ภาคประชาชน,สถาบันวิชาการ,วิชาชีพ

11. ระบบประกันสุขภาพ(Health Insurance System)

12. หลักการพื้นฐานของการประกันสุขภาพหลักการพื้นฐานของการประกันสุขภาพ • องค์ประกอบของการประกันสุขภาพ • ประเภทของการประกันสุขภาพ • ระบบประกันสุขภาพของประเทศไทยและประเทศอื่นๆ

13. ทำไมต้องมีการจัดหลักประกันสุขภาพให้ประชาชน?ทำไมต้องมีการจัดหลักประกันสุขภาพให้ประชาชน? การประกันสุขภาพ (Health Insurance) การเปลี่ยนความไม่แน่นอนของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประชาชนมาเป็นความแน่นอนของค่าใช้จ่าย โดยนำความเสี่ยงทางสุขภาพของประชาชนในภาพรวมมารวมกัน (pooling risk ) และมีกลไกในการจัดการกับความเสี่ยงนั้นอย่างเป็นระบบ (sharing risk)

14. Key functions of health insurance • Access to care • Financial protections of family incomes

15. ธรรมชาติของสภาวการณ์สุขภาพในสังคมธรรมชาติของสภาวการณ์สุขภาพในสังคม ระดับปัจเจกบุคคล มีความไม่แน่นอน (Uncertainty) • ในการได้รับโรค (contacting diseases) • ในความรุนแรงของการเจ็บป่วย (severity of illness) • ในค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล (medical expenditure) กระทบต่อสถานะทางการเงินของครัวเรือน เวลา = รายได้ = รายจ่ายด้านสุขภาพ

16. ธรรมชาติของสภาวการณ์สุขภาพในสังคมธรรมชาติของสภาวการณ์สุขภาพในสังคม ระดับสังคม • มีความไม่เป็นธรรม (Inequity) • ในการจ่ายเงิน (financial contribution) • ในการเข้าถึงและการใช้บริการ (access & utilization) • ในค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ (expenditure) ค่าใช้จ่ายของบริการ การใช้บริการ รายได้ การจ่ายเงิน

17. หลักการพื้นฐานของการประกันสุขภาพหลักการพื้นฐานของการประกันสุขภาพ การรวมและเฉลี่ยความเสี่ยงระหว่างบุคคลในสังคม (pooling and sharing risk) เสี่ยงมาก (ป่วย) Pool risk เสี่ยงน้อย (ไม่ป่วย) เงินที่ใช้ เงินที่จ่าย เงินที่ใช้ เงินที่จ่าย

18. เฉลี่ยความเสี่ยง ( ) ระหว่างรายได้เท่ากัน ต่ำ ต่ำ ความเสี่ยง สูง สูง การจ่ายเงิน การจ่ายเงิน การถ่ายเท การถ่ายเท การใช้บริการ การใช้บริการ ต่ำ ต่ำ รายได้ รายได้ สูง สูง เจือจานรายได้ เจือจานรายได้ ( ) ระหว่างความเสี่ยงเท่ากัน ผลที่ได้จากการประกันสุขภาพ การเจือจานรายได้ระหว่างบุคคล (Inter-personal income subsidy)

19. ข้อจำกัดของกลไกการบริหารจัดการสุขภาพของประชาชนข้อจำกัดของกลไกการบริหารจัดการสุขภาพของประชาชน • ตามหลักเศรษฐศาสตร์ทั่วไป demand กำหนด supply ทางการแพทย์supply กำหนด demand • Supply ถือเงิน ยิ่งทำให้เกิดการผูกขาดทางการบริหารมากยิ่งขึ้น ขาดการต่อรอง ตรวจสอบจากประชาชน • การไม่มีเพดานงบประมาณมากำกับการบริหาร ยิ่งทำให้การเกิดการควบคุมค่าใช้จ่ายยากขึ้น

20. จะทำอย่างไรจึงจะทำให้เกิดกลไกการบริหารจัดการที่มี ประสิทธิภาพเพิ่มขึ้น • คานอำนาจจาก supply โดยให้ผู้ให้บริการเป็นผู้ให้บริการอย่างสมบูรณ์ (ไม่ถือเงิน) • จัดตั้งกองทุนขึ้นมาบริหารงบประมาณ เจรจาต่อรองกับ supply • มีงบประมาณที่ชัดเจนเพื่อสามารถควบคุมการใช้จ่ายอย่างมีประสิทธิภาพเพิ่มขึ้น Provider Purchaser Cost containment

21. B ผู้ให้บริการ A ประชาชน/ผู้ป่วย รัฐ/องค์กรวิชาชีพ C กองทุน องค์ประกอบในระบบประกันสุขภาพ DIRECT PAYMENTS HEALTH SERVICES CLAIMS REGULATION INSURANCE COVERAGE MONEY (TAXES OR PREMIUMS) MONEY PAYMENT (FEES, GLOBAL BUDGET) D REGULATION

22. กลไกระบบประกันสุขภาพ • การรวบรวมเงินในระบบประกัน (Revenue collection) • การจ่ายเงินในการใช้บริการ (Co-payment or Cost-sharing) • การจ่ายเงินให้สถานบริการ (Payment to providers)

23. การรวบรวมเงินในระบบประกัน (Revenue collection) • การได้รับจัดสรรจากภาษี (Taxation) • การจ่ายเบี้ยประกัน (Premiums) • การคิด Premium ตามความเสี่ยงของแต่ละบุคคล (individual risk rating) • การคิด Premium ตามความเสี่ยงแบบกลุ่ม (community risk rating) • การคิด Premium ตามระดับของรายได้ (income-related premium)

24. การร่วมจ่ายเมื่อใช้บริการ (Co-payment or cost sharing) • จ่ายส่วนต้น ด้วยอัตราคงที่ (nominal fee) • จ่ายส่วนต้นจนถึงขีดกำหนด (deductible) • จ่ายตามสัดส่วน % ของราคา (coinsurance) • จ่ายตามสัดส่วน % ของราคา แบบมีเพดาน • กำหนดสิทธิประโยชน์ที่จะให้สูงสุด (benefit maximum)

25. การจ่ายเงินให้สถานบริการ (Payment to provider) • จ่ายย้อนหลังตามบริการ (Retrospective reimbursement) • จ่ายเงินล่วงหน้าตามข้อตกลง (Prospective payment) • จ่ายเงินแบบผสม (Mixed payment)

26. Line Item Budget Global Budget Capitation Case-based i.e. Diagnostic Related Payment Fee-for-service Per diem รูปแบบการจ่ายเงิน

27. Provider payment mechanisms and provider behaviour Key: +++ very positiveeffect; ++ somepositiveeffect; +/- little or no variable effect; - - some negative effect; - - - very negative effect

28. ประเภทของการประกันสุขภาพ(แบ่งตามประเภทการได้มาซึ่งงบประมาณ)ประเภทของการประกันสุขภาพ(แบ่งตามประเภทการได้มาซึ่งงบประมาณ) การสร้างหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจากระบบภาษี (tax-based health insurance) หรือ Beveridge model การประกันสังคม (compulsory social insurance) หรือ Bismarck model การประกันสุขภาพแบบสมัครใจ (voluntary health insurance) บัญชีเงินออมเพื่อสุขภาพ (medical saving account)

29. ปัญหาของการประกันสุขภาพและการควบคุมปัญหาของการประกันสุขภาพและการควบคุม ผู้เอาประกัน • กลุ่มเสี่ยงซื้อประกันมาก (Adverse selection) กรณี voluntary insurance • จริยธรรมการใช้บริการ(User moral hazard) โดยการใช้บริการมากเกินจำเป็น องค์กรประกัน • คัดเลือกกลุ่มเสี่ยง risk selection กรณี voluntary insurance ผู้ให้บริการ • จริยธรรมการให้บริการ(Provider moral hazard) • การให้บริการเกินความจำเป็น(Over-service) • การให้บริการต่ำกว่าที่ควรจะเป็น(Under-service)

30. ปัญหาของการประกันสุขภาพและการควบคุมปัญหาของการประกันสุขภาพและการควบคุม • การควบคุม Adverse selection • ใช้การประกันสุขภาพภาคบังคับ • การปรับเบี้ยประกันตามความเสี่ยง (risk adjusted premium) • การควบคุม User Moral Hazard • การให้มีส่วนร่วมจ่าย (co-payment) • การลดแรงจูงใจในการใช้บริการที่ไม่จำเป็น เช่น การรอคอย • กำหนดขอบเขตของสิทธิประโยชน์

31. ปัญหาของการประกันสุขภาพและการควบคุมปัญหาของการประกันสุขภาพและการควบคุม • การควบคุม Risk selection • ใช้การประกันสุขภาพภาคบังคับ • การปรับเบี้ยประกันแบบกลุ่ม (community rating premium)

32. ปัญหาของการประกันสุขภาพและการควบคุมปัญหาของการประกันสุขภาพและการควบคุม • การควบคุม Provider Moral Hazard • วิธีจ่ายค่าตอบแทนบุคลากร • การให้เป็นผู้ถืองบประมาณ (fund holder) • กฎระเบียบการจ่ายเงิน (rule for payment) • วิธีการจ่ายค่าตอบแทนสถานบริการ • ระบบตกลงราคาล่วงหน้า (prospective) • ระบบงบประมาณ (global budget, capitation) • การแข่งขัน (competition) • ทบทวนการใช้บริการและการบริหารจัดการการใช้บริการ (utilization and management review)

33. Thailand: historical development Establishment of prepayment schemes User fees Informal exemption 1945 Expansion of prepayment schemes 1970 1975 LIC 1980 CSMBS 1-3rd NHP 1962-76 Provincial hospitals 1983 CHF 1990 SSS 1980 SSS CSMBS LIC  MWS Universal Coverage 4th -5th NHP (1977-86) District hospitals Health centers 1990 1994 PVHI SSS 2000 2001 Universal Coverage CSMBS Health Infrastructure 2001 Samrit Srithamrongsawat

35. The challenge of health insurance systems in Thailand • one single system • one standard for all • the system for all (no matter rich or poor) • efficient and effective system (cost-effectiveness) • cost containment

36. สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ วิสัยทัศน์ พันธกิจ • ส่งเสริมและพัฒนาให้เกิดระบบบริการสุขภาพที่ดีที่ประชาชนมั่นใจและผู้ให้บริการมีความสุข • ส่งเสริมสนับสนุนให้ประชาชน องค์กรประชาชน และองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นให้มีบทบาทในการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพ • ส่งเสริมกระบวนการเรียนรู้ของประชาชนให้เข้าใจสิทธิและหน้าที่ • จัดหาเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพให้เพียงพอและบริหารให้มีประสิทธิภาพ • พัฒนาระบบบริหารจัดการที่ได้มาตรฐาน มีระบบหลักประกันสุขภาพที่ประชาชนเข้าถึงด้วยความมั่นใจ

37. หลักการของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหลักการของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ • เฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุข คนดีช่วยคนป่วย • เอื้ออาทรต่อกัน หมอ + คนไข้ • ร่วมด้วยช่วยกัน การมีส่วนร่วม

38. ระบบประกันสุขภาพประเทศไทย ก่อนปี 2543 ความครอบคลุม %

39. CurrenthealthinsurancesystemsinThailand • Universal Health Care Scheme • Fringe Benefit SchemeCivil Servant Medical Benefit Scheme (CSMBS) State Enterprises Medical Benefit Scheme (SEMBS) • Social Security Scheme (SSS)

40. Civil Servant Medical Benefit Scheme (CSMBS)

41. Social Security Scheme (SSS)

42. Universal Health Care Scheme

43. Benefit Coverage Benefit coverage comparison for 3 Main Health Schemes in Thailand

44. ระบบประกันสุขภาพปัจจุบันของประเทศไทยระบบประกันสุขภาพปัจจุบันของประเทศไทย ที่มา: ศูนย์บริหารงานทะเบียน สำนักบริหารกองทุน สปสช.

45. งบที่ สปสช.บริหารเพิ่มขึ้น จากปี 2545=224% หักเงินเดือน 100% หักเงินเดือน 79% หักเงินเดือน 60% ที่มาข้อมูล: สำนักนโยบายและแผน สปสช.

46. มีงบประมาณสำหรับสุขภาพที่จำกัด จะทำอย่างไรให้ใช้พอ ขณะเดียวกันประชาชนมีสุขภาพดีด้วย • ลดคนไข้ โดยจำกัดปริมาณการบริการ หรือ ลดคนเจ็บป่วย • ลดต้นทุนค่าใช้จ่ายในการบริการลง

47. 80% 20% 20% 80% สร้างเสริมสุขภาพ สมบูรณ์ ปกติ ป่วย ตาย ป้องกันโรค

48. แนวคิดการบริหารงบประมาณ ฯ • การสร้างความเป็นธรรมต่อประชาชนและผู้ป่วยที่จะได้รับบริการสุขภาพ • การให้ประชาชนได้รับบริการต่อเนื่อง ครบถ้วนอย่างเป็นระบบ • การเพิ่มประสิทธิผลและประสิทธิภาพการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค • การสนับสนุนการจัดบริการที่มีคุณภาพ • การให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นมีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพของประชาชน • การเพิ่มประสิทธิภาพในการบริหารเงินกองทุน

49. งบกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติปีงบประมาณ ๒๕๕๕

50. สรุปงบกองทุนฯ ปี 2554-5 รายการ