290 likes | 727 Vues
INTRODUZIONE. La ?Sedazione e l' Analgesia" rivestono un ruolo chiave nella gestione del paziente traumatizzato sia nell'ambito territoriale che in ambito DEADato che :Oltre agli effetti del trauma, la maggior parte delle procedure diagnostico/terapeutiche provoca sul paziente : ansia ? paura -
E N D
1. Universit degli Studi di Roma La SapienzaI Scuola di Specializzazione in Anestesia e RianimazioneSEDAZIONE E ANALGESIA NEL PAZIENTE TRAUMATIZZATO
2. INTRODUZIONE La Sedazione e l Analgesia
rivestono un ruolo chiave nella gestione del paziente traumatizzato sia nellambito territoriale che in ambito DEA
Dato che :
Oltre agli effetti del trauma, la maggior parte delle procedure diagnostico/terapeutiche provoca sul paziente :
ansia paura - dolore
3. FATTORI CHE PROVOCANO DISTRESS NEL PAZIENTE
4. DEFINIZIONE DI SEDAZIONE-ANALGESIA(ANALGO-SEDAZIONE) Il termine ha sostituito il precedente di Sedazione cosciente (secondo la societ ASA)
E uno stato che permette al paziente di tollerare procedure sgradevoli mantenendo una adeguata funzione cardio-respiratoria e la capacit di rispondere adeguatamente a comandi verbali o a stimoli tattili .
N.B : La sola risposta flessoria allo stimolo doloroso indica un livello di sedazione pi profonda rispetto a quello previsto da tale tecnica .
5. TECNICHE A CONFRONTO SEDAZIONE/ANALGESIA
COMUNICAZIONE VERBALE
Paziente collaborante
Paziente rassicurabile
Valutazione neurologica
RIFLESSI VIE AEREE INTATTI
Basso rischio di inalazione
PERVIETADELLE VIE AEREE
Basso lavoro respiratorio
CONTROLLO VENTILATORIO
Ipoventilazione poco probabile
RISVEGLIO RAPIDO
SEDAZIONE PROFONDA
NESSUNA COMUNICAZIONE VERBALE
Paziente non collaborante
Valutazione neurologica impossibile
RIFLESSI VIE AEREE ASSENTI
Possibile rischio inalazione
RIDOTTA PERVIETA DELLE VIE AEREE
Alto lavoro respiratorio
CONTROLLO VENTILATORIO
Ipoventilazione probabile
Possibili complicanze respiratorie
RISVEGLIO RITARDATO
6. INDICAZIONI ALLA SEDAZIONE ANALGESIA UMANITARIE : indispensabile non provocare dolore in un paziente gi compromesso a causa dellinfortunio e quindi in una situazione di inabilit fisica ed emotiva
CLINICHE : il dolore genera risposte fisiopatologiche deleterie in un paziente gi instabile ( tachicardia , aumento del consumo di O2 miocardico , ipercoagulabilit , immunosopressione e catabolismo )
TECNICO-OPERATIVE : ausilio nelle fasi di estricazione , rimozione , immobilizzazione e trasporto del paziente
9. PRINCIPALI CONTROINDICAZIONI ALLA SEDAZIONE/ANALGESIA ASSOLUTE :
Inesperienza nel management delle vie aeree e nella RCP
Assenza di idonee attrezzature di monitoraggio
Allergia o ipersensibilit ai farmaci in uso
RELATIVE :
Anomalie e/o dismorfismi facciali
Pazienti ad alto rischio di vomito e inalazione
Pazienti instabili dal punto di vista emodinamico o neurologico
10. MONITORAGGIO NECESSARIO DURANTE SEDAZIONE/ANALGESIA PULSI-OSSIMETRIA
SORGENTE O2 E MASCHERA FACCIALE
ECG IN CONTINUA minimo a 3 derivazioni
NIPB
ASPIRATORE DI SECRETI
CAPNOMETRIA
11. SEDAZIONE e/o ANALGESIAnel paziente in ventilazione spontanea Il trattamento deve essere effettuato in funzione dell INTENSITA del dolore
METODI DI VALUTAZIONE
Oggettivi : Inapplicabili sul territorio
Soggettivi : Basati sulla descrizione personale del dolore (VAS e VRS)
12. QUANTIFICAZIONE DEL DOLORE (VRS)
SCALA DI VALUTAZIONE VERBALE (VAS)
SCALA DI VALUTAZIONE VISIVA
13. QUANTIFICAZIONE DEL GRADO DI SEDAZIONE SCALA DI RAMSAY Paziente ANSIOSO e AGITATO
Paziente COOPERANTE,ORIENTATO,TRANQUILLO
Risponde solamente al COMANDO
Risponde VIVAMENTE alla STIMOLAZIONE
Risponde LIEVEMENTE alla STIMOLAZIONE
Nessuna risposta alla stimolazione
Obiettivo di buona sedazione uno score di Ramsay = 2
14. eppur tuttavia OLIGO-ANALGESIA Spesso il rischio del trattamento antalgico nel traumatizzato quello di risultare del tutto insufficiente e inappropriato
Perch ?
Mancata disponibilit di adeguati trattamenti
Luso degli analgesici maggiori nel contesto preospedaliero non ancora ben definito
Paura degli effetti collaterali degli oppioidi che espongono al rischio di sottodosaggi
15. 1) PROTOCOLLI OPERATIVI che regolino lutilizzo di farmaci analgesici efficaci sul dolore acuto in emergenza
2) ADEGUATA VALUTAZIONE DEL DOLORE ACUTO secondo scale oggettivabili :
VRS (Scala Valutativa Verbale)
VAS (Scala Analogica Visiva) appropriato e di facile utilizzo
cosa fare ?TRAINING PROGRAM
16. CARATTERISTICHE DEL FARMACO IDEALE Capacit di determinare efficace analgesia , sedazione , amnesia
Sicurezza e semplicit nella somministrazione
Rapida comparsa delleffetto farmacologico
Rapida reversibilit dazione
Bassa incidenza di effetti collaterali
Dato che non esiste un solo farmaco che possieda tutti questi requisiti
necessario combinare pi farmaci onde ottenere il miglior confort per il paziente coi minori effetti collaterali
17. FARMACI UTILIZZABILI PER LA SEDAZIONE/ANALGESIA NEL TRAUMATIZZATO BENZODIAZEPINE
Diazepam
Midazolam
PROPOFOL
OPPIOIDI
Morfina
Fentanyl
KETAMINA
NEUROLETTICI
Droperidolo
18. DIAZO-ANALGESIA DIAZEPAM
Elevata liposolubilit
Lunga durata di azione
Onset : 2-3 min
Effetto picco : 3-5 min
Dolore e tromboflebiti
Possiede metaboliti attivi
Possibile risedazione
Necessit di diluizione per linfusione continua con rischio di elevato carico idrico
Bolo : 0.3-0.6 mg/Kg MIDAZOLAM
Idrosolubilit
Breve durata di azione
Onset : 2-2.5 min
Effetto picco 2.5-3 min
Non veno-irritazione
Possiede metaboliti inattivi
Improbabile risedazione
Pu essere utilizzato per linfusione continua in bassi volumi di infusione
Bolo : 0.04-0.08 mg/Kg
Infusione : 0.25-1 g/Kg/min
19. PROPOFOL(2,6 diisopropilfenolo)
Onset : 30-40 secondi
Durata delleffetto : 5-10 minuti
Bolo di partenza : 0.6-1 mg/Kg
Dosaggio sedativo : 1-4 mg/Kg/h (infusione)
Elevata gestibilit e manegevolezza
Risveglio rapido e di qualit
Effetto euforizzante e disinibitorio
Ottima stabilit emodinamica se utilizzato in infusione continua
Non ha effetti analgesici : va quindi associato ad un oppioide
Ridotta incidenza di vomito
20. MORFINA Prototipo degli oppioidi
Onset : 15-30 minuti
Dosaggi : 0.08-0.15 mg/Kg ogni 5-10 minuti
Metabolismo epatico : glucuronazione (coniugazione con acido glicuronico)
Eliminazione : renale
Emivita di eliminazione : 114 minuti
Analgesia e sedazione di qualit e lunga durata
Poco costosa
Controindicazioni : broncospasmo e instabilit emodinamica
21. FENTANYL Indicazione primaria : paziente critico con instabilit emodinamica
Di potenza pari a circa 125-200 volte la morfina
Onset : 2-3 minuti
Durata dopo singola dose : 20-30 minuti
Dose sedativo-analgesica : 1-2 g/Kg titolabili in base alla risposta clinica
Basso rilascio di istamina rispetto agli altri oppioidi
Effetti collaterali comuni agli altri oppioidi : depressione respiratoria,nausea,vomito,rigidit
22. KETAMINA Derivato della Fenciclidina
Caratteristiche : sedativo , ipnotico , analgesico
Anestesia dissociativa : dissociazione del sistema limbico dalla corteccia : paziente apparentemente sveglio (catatonia) dissociato dallambiente circostante con un ottimo piano analgesico
Idrosolubile e lipofila al tempo stesso
Metabolismo : epatico
Onset 1 minuto
Dosaggio : 1 mg/Kg
Durata : 15-20 minuti
Emivita di eliminazione di 1-2 ore
Vie di somministrazione : tutte !
Indicazioni : trattamento delle fratture , pulizia ferite , incisione e drenaggio di ascessi , traumatizzato emodinamicamente instabile (> PAS del 25% e FC del 30%)
Effetti collaterali : aumento della PIC , allucinazioni , broncorrea , ipersalivazione , laringospasmo , vomito
23. DROPERIDOLO Appartenente alla classe dei Butirrofenoni
Propriet : sedazione , antipsicosi , antiemesi
Sedazione catalettica : indifferenza per lambiente
Onset : 3-5 minuti
Durata di azione : 1-4 ore
Neuroleptoanalgesia : in associazione con oppioidi (Morfina o Fentanyl)
Dosaggio : 2.5-5 mg
Indicazioni : sedazione nel paziente in agitazione psicomotoria anche con componente psicotica
Controindicazioni : attenzione nel paziente ipovolemico
24. RACCOMANDAZIONI FARMACOLOGICHEnonostante lampia gamma farmacologica lSCCM afferma che : La MORFINA SOLFATO il farmaco analgesico di scelta nei pazienti critici
Il FENTANYL lanalgesico di scelta per i pazienti critici con instabilit emodinamica o che hanno sintomi da rilascio istaminico o allergia verso la morfina
MIDAZOLAM e/o PROPOFOL sono i farmaci preferiti solo per il trattamento a breve termine (< 24h) dellansia nelladulto
25. TRATTAMENTO ANTALGICO E SEDAZIONE IN ICU RISULTA EVIDENTE COME IL RICOVERO IN I.C.U. ED UN TRATTAMENTO INTENSIVO TERAPICO PROLUNGATO PROPONGANO LA NECESSITA DI SEDAZIONI, ANALGESIE O
ANALGO-SEDAZIONI SPECIFICHE.
LE CARATTERISTICHE DI TALI PRATICHE DEVONO ESSERE LA STABILITA EMODINAMICA, I RIDOTTI FENOMENI DACCUMULO E LA INCAPACITA DINTERFERIRE CON LO WEANING RESPIRATORIO
26. SEDAZIONE E ANALGESIA IN ICU CARATTERISTICHE IDEALI DEI FARMACI DA USARE IN TALI CONDIZIONI SONO:
RAPIDITA DAZIONE
EFFICACIA
METABOLISMO RAPIDO E INDIPENDENTE DAGLI EMUNTORI
RIDOTTO CODA FARMACOLOGICA
POSSIBILITA DI APRIRE FINESTRE DI VALUTAZIONE DEL PAZIENTE
27. SEDAZIONE ED ANALGESIA IN ICU I FARMACI CHE VENGONO ABITUALMENTE USATI IN TALE RUOLO SONO:
PROPOFOL
SUFENTANIL
REMIFENTANIL
28. SCHEMA DI TRATTAMENTO IN FUNZIONE DELLINTENSITA DEL DOLORE
29. FARMACI ANALGESICO-SEDATIVI UTILIZZATI NELLALGORITMO DELLINTUBAZIONE