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99 年度 癌症診療品質認證 試評醫院檢討會

99 年度 癌症診療品質認證 試評醫院檢討會. 主辦機構 ： 國民健康局 承辦機構 ： 國家衛生研究院 癌症研究所 TCOG 99.09.03. 議 程. 試評作業要點檢討 認證試評基準檢討 問題與討論. 2. 試評作業要點 檢討. 3. 試評作業 要點 -1. ＊ 申請程序 線上填寫自評書，於期限內繳交相關文件，繳交方式可由專人送達或於期限內寄達 健康局所委託之認證機構 ；如有相關證明文件未及備齊，應於期限內完成補件。

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99 年度 癌症診療品質認證 試評醫院檢討會

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  1. 99年度癌症診療品質認證試評醫院檢討會 主辦機構：國民健康局 承辦機構：國家衛生研究院 癌症研究所 TCOG 99.09.03

  2. 議 程 • 試評作業要點檢討 • 認證試評基準檢討 • 問題與討論 2

  3. 試評作業要點檢討 3

  4. 試評作業要點-1 ＊申請程序 線上填寫自評書，於期限內繳交相關文件，繳交方式可由專人送達或於期限內寄達健康局所委託之認證機構；如有相關證明文件未及備齊，應於期限內完成補件。 試評相關文件包含：填妥之「新版癌症診療品質認證－試評申請表」一份 (如附件一)及「新版癌症診療品質認證－醫院自評書」一式十五份（如附件二）並燒錄成光碟片，完成負責人簽章及關防，備齊後向健康局所委託之認證機構提出申請。 4

  5. 試評作業要點-2 ＊認證方式與作業 （一）自評書資料審查 1.審查意見將由認證機構於實地試評前兩週，以電子郵件方式通知醫院之聯絡人。 2.請醫院於認證當日之簡報時間進行意見回覆。 5

  6. 試評作業要點-3 ＊認證方式與作業 (二) 實地認證 試評作業為期一天，實地認證程序如下表： 1.醫院簡報（含自評書審查意見回覆）。 2.實地試評 3.依管理、醫療及護理三大領域分組，每 組各派兩名委員進行評核。 4.綜合討論。 6

  7. 實地試評程序 7

  8. 試評基準檢討 8

  9. 99年度癌症診療品質認證試評基準及評分說明 第一章 癌症診療品質相關單位之設置與運作 9

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  14. 常見問題 1.癌委會之醫師成員代表，未符合基準要求 2.所列專責人員對基準1.2四大任務之協調及 執行制度不瞭解或不熟悉。

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  20. 基準1.2 常見問題 1.癌委會記錄無法完整呈現四大任務之討論 及督導過程，且未定期追蹤。 2.癌委會規劃、督導與評估之角色職責不明 顯。 3. 部分任務之檢討改善機制（PDCA）不夠完整。 4.癌症診療與照護報告資料過於簡單，無法呈現每年治療成果之檢討與分析。

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  24. 基準1.3常見問題 1.主題的選取問題： (1)應為全院性主題，非擇取單一癌症主題作為 品質提昇計畫（存活率除外） ◎提升癌症病人照會精神科或營養轉介比率 ◎提升牙科門診病人口腔黏膜篩檢率 ˇ ◎癌症治療計畫書資訊化 (2)與基準項目類似 2.尚未見到運用癌登資料庫所取得之存活率數據於提昇癌症照護品質。 3.未有明確之測量指標或測量方法。 4.無法顯示主題的選取係經由腫委會討論決定 。

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  27. 常見問題 缺少課後評值資料

  28. 99年度癌症診療品質認證試評基準及評分說明 第二章　 癌症資料庫之管理與運用 28

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  33. 常見問題 部分癌別由非合格癌登人員登錄

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  43. 基準2.3 常見問題 1.資料庫管理辦法內容不完整，未涵蓋資料蒐集、處理、保護及申請運用之作業流程。 2.應用資料庫於癌症診療品質提升之佐證資料（guideline修訂或論文出版、改變SOP等）未回饋至癌委會。 3.缺少人員申請使用資料庫之記錄

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  47. 常見問題 已建立內部品管審查辦法，未針對審查發現之異常及疑義欄位，進行統計分析【C】 及缺少後續改善與成效評值【B】。

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