Diagnostica della pancreatite acuta

1. Università degli studi di Genova DICMI Diagnostica della pancreatite acuta DE SALVO L

2. PANCREATITE ACUTA processo infiammatorio acuto del pancreas che può anche coinvolgere i tessuti peripancreatici e/o organi o sistemi a distanza Atlanta symposium criteria 1992 L. DE SALVO DICMI-UNIGE

3. PANCREATITE ACUTA Problemi principali all’ingresso: • Diagnosi • Gravità • Etiologia • Prognosi L. DE SALVO DICMI-UNIGE

4. DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA Almeno 2 dei seguenti segni: • Dolore caratteristico • Lipasi - amilasi > 3 volte la norma • TAC con aspetto caratteristico L. DE SALVO DICMI-UNIGE

5. PANCREATITE ACUTA DIAGNOSI: • Clinica • Ematochimica • Per immagini L. DE SALVO DICMI-UNIGE

6. DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA CLINICA: • Dolore continuo,terebrante • Epigastrio ,irradiato a sbarra • Assenza di contrattura • Ileo paralitico, nausea, vomito L. DE SALVO DICMI-UNIGE

7. DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA DIAGNOSI DIFFERENZIALE con: • Ischemia mesenterica • Ulcera perforata • Colica biliare • Aneurisma dissecante aorta add. • Occlusione intestinale • Infarto miocardico L. DE SALVO DICMI-UNIGE

8. DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA EMATOCHIMICA: Lipasi più specifiche e durano elevate più a lungo delle amilasi e della isoamilasi pancreatica. L’associazione delle due NON aumenta la sensibilità e la specificità L. DE SALVO DICMI-UNIGE

9. DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA EMATOCHIMICA: • amilasi e lipasi NON correlate a gravità • Possono essere anche normali o poco mosse >>>> TAC L. DE SALVO DICMI-UNIGE

10. DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA Per IMMAGINI: • TAC - con contrasto = es:I° scelta • ECT - minor sensibilità Vedi relatori seguenti L. DE SALVO DICMI-UNIGE

11. GRAVITA’ PANCREATITE ACUTAcriteri clinici Impressione clinica di gravità Eta> 55 Obesità (BMI > 30) SIRS (sistemic inflammatory response sdr.) Insufficienze d’organo Versamenti pleurici-addominali Osservazione stretta o ter. intensiva L. DE SALVO DICMI-UNIGE

12. Insufficienza d’organo (Atlanta Symposium) • P.A. < 90 mmHg • PaO < 60 mmHg • Creatinina > 2 dopo reidratazione • Sanguinamento digest. > 500 ml/die ? • CID (PLT < 100.000, fibrin < 100, xdp >80) L. DE SALVO DICMI-UNIGE

13. GRAVITA’ PANCREATITE ACUTA Se le Insufficienze d’organo regrediscono entro le 48 ore NON rappresentano indice di gravità ( mortalità vicino 0) Se persistono oltre le 48 ore la mortalità sale al 36- 48 % L. DE SALVO DICMI-UNIGE

14. PANCREATITE ACUTA GRAVE • Ranson > 3 • Apache > 8 • Insufficienza d’organo • Complicazioni locali • Necrosi • Ascessi • Pseudocisti L. DE SALVO DICMI-UNIGE

15. GRAVITA’ PANCREATITE ACUTA Occorre distinguere fra pancreatite severa per presenza di complicanze in atto e pancreatite prognosticamente severa, determinata da valutazioni prognostiche (Pancreatite necrotizzante = 54% insuff. Organo) (insuff. organo>48 ore mortalità=50%) L. DE SALVO DICMI-UNIGE

16. PANCREATITE ACUTA Problemi principali alla diagnosi: Necessità di condurre contemporaneamente il processo diagnostico e quello terapeutico L. DE SALVO DICMI-UNIGE

17. PANCREATITE ACUTA: primo approccio(entro la I° ora) Controllare e annotare i segg. parametri: • Stato di coscienza • Reperti fisici addominali • Pressione Arteriosa • Frequenza respiratoria • Temperatura corporea A/R • volume urinario L. DE SALVO DICMI-UNIGE

18. PANCREATITE ACUTA: primo approccio(entro la I° ora) ESEGUIRE(in ordine progressivo): • Ago cannula o catetere venoso • prelievo per es. ematochimici e gruppo • infusione di liquidi vigorosa (60- 100 ml/kg/die) • EGA • analgesici e ossigeno s.o. L. DE SALVO DICMI-UNIGE

19. PANCREATITE ACUTA: primo approccio(entro la I° ora) Esami ematochimici: • gruppo, pr.crociata • Emocromocitometrico • creatinina • Na, K Apache • Lipasi, amilasi • Glicemia • LDH-SGOT Ranson L. DE SALVO DICMI-UNIGE

20. PANCREATITE ACUTA: secondo approccio(entro le 6-12 ore) • Idratazione • Stratificazione prognostica • Inquadramento etiologico • TAC • Inibitori proteasi • Antibiotici s.o. L. DE SALVO DICMI-UNIGE

21. DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA Inquadramento etiologico: • Biliare 50% • Alcoolica 25% • Essenziale non +20% L. DE SALVO DICMI-UNIGE

22. DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA Inquadramento etiologico: La ALT > 3 volte la norma È indice dell’ origine biliare della pancreatite L. DE SALVO DICMI-UNIGE

23. PANCREATITE ACUTA: terzo approccio(entro le 12-24 ore) • Idratazione • Inibitori proteasi • Antibiotici s.o. • Ripetizione ApacheII- Ht • Pianificare il trattamento etiologico (Ercp+PST) L. DE SALVO DICMI-UNIGE

24. DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA Un valore di Ht in crescita dopo 24 ore è indice di insufficiente idratazione ed è prognosticamente negativo L. DE SALVO DICMI-UNIGE

25. DIAGNOSI PANCREATITE ACUTACONCLUSIONI Solamente il 15 % dei pazienti con pancreatite acuta sviluppa una forma grave, ma il destino di questi si gioca nelle prime 24-48 ore! Spesso l’assistenza in questo periodo è frammentata fra competenze diverse!(accettazione, DEA, barellamenti, posti letto…) L. DE SALVO DICMI-UNIGE

26. DIAGNOSI PANCREATITE ACUTAconclusioni II • Practice guidelines in acute pancreatitis Am.J.gastroent. 2006;101:2379-2400 • Consensus of primary care in acute pancreatitis in Japan World J. gast. 2006;12(21):3314-3323 www.wjnet.com • UK guidelines for management of acute pancreatitis Gut 2005 ; 5 suupl III L. DE SALVO DICMI-UNIGE

27. grazie per l'attenzione L. DE SALVO DICMI-UNIGE

28. L. DE SALVO DICMI-UNIGE

29. Patologia pancreatica Patol. gh. Salivari Ulcera perforata Infarto mesenterico Occlusione intestinale Appendicite acuta Colecistite acuta Cisti ovarica Insufficienza renale Malattie polmonari Ca ovaio Ca prostata Ca polmone Acidosi diabetica Ustioni Gravidanza DIAGNOSI PANCREATITE ACUTAcause di iperamilasemia L. DE SALVO DICMI-UNIGE

30. GRAVITA’ PANCREATITE ACUTA Tipo Pancreatite % mort. interstiziale 85% 3 % necrotizzante 15% 17 % “ infetta 5 % 30 % Lieve 80-85 0 % Grave 10-15 47% L. DE SALVO DICMI-UNIGE

31. FISIOPATOLOGIAPANCREATITE ACUTA Attivazione intracellulare tripsina Attivazione enzimi digestivi Infiammazione pancreatica SHOCK Infiammazione extrapancreatica (SIRS) L. DE SALVO DICMI-UNIGE

32. PANCREATITE ACUTA SIRS- sistemic inflammatory response syndrome Definita da due o + dei segg. criteri: • Pulsazioni > 90 / min • Frequenza respiratoria > 20 /min ( o PCO2<32) • Temperatura rettale < 36° oppure > 38° • Globuli bianchi < 4000 oppure > 12.000 L. DE SALVO DICMI-UNIGE

33. temperatura r Pressione arteriosa Frequenza cardiaca Frequenza respiratoria Ossigeno ml/min PO2 pH arterioso Na sierico K sierico Creatinina Ematocrito Globuli bianchi Età 45>55>65>75 Stato salute No oper - emerg.- elettivo PROGNOSI PANCREATITE ACUTAAPACHE II L. DE SALVO DICMI-UNIGE

34. INIZIALI Età> 55 Leucociti>16000 Glicemia >200 mg/dl LDH >350 SGOT>250 DOPO 48 ORE < Ematocrito 10% Azotemia > 50 mg/dl Calcemia < 8 mg/dl PO2 < 60 mmHg BE < -4 mEq/l Sequestro liq.> 600 ml PROGNOSI PANCREATITE ACUTARanson Mortalità punti <3= 0,9 3,4= 18 5,6=40 >6= 90% L. DE SALVO DICMI-UNIGE