心肺复苏新进展

1. 心肺复苏新进展 上海市第一人民医院危重病科 冯 轶

2. 心肺复苏历史回顾 • 1958---Peter Safar 口对口人工呼吸 • 1960---Kouwenhoven等行ECCM复苏成功 • 1966---美国国家科学院提出CPR技术标准化 • 1974---AHA CPR指南，面向公众的心肺复苏培训 • 1980---ACLS指南第一次制定 • 1986---儿童BLS、ALS指南制定 • 1992---成立国际心肺复苏指南筹备委员会 • 2000---第一次国际心肺复苏指南制定 • 2005---国际心肺复苏及心血管急救指南制定

3. 心肺复苏内容 • 猝死：疾病发作或损伤开始后24h内死亡。 • 心肺复苏(Cardiac Pulmonary Resuscitation, CPR)，是一个广泛的概念，是指用各种手段挽救心跳呼吸停止病人的生命。 • CPR是针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施。即胸外按压形成暂时的人工循环，快速电除颤转复心室颤动(VF) ，促使心脏恢复自主搏动；采用人工呼吸以纠正缺氧。 • 目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。

4. 一. 心脏呼吸骤停的原因 • 心血管系统：冠心病 • 呼吸系统：气道梗阻（气管异物，喉炎）哮喘。 • 神经系统：大面积脑梗死，脑出血。 • 内分泌系统：甲亢危象、肾上腺危象。 • 电介质紊乱：严重酸中毒、低血钾、高血钾。 • 精神刺激：高度恐惧惊吓而死。 • 各种急性严重中毒：一氧化碳、DDV、鼠药。 • 各种原因引起的休克。 • 临床诊疗技术中的意外事件。 • 突发的灾难性意外事故：电击、溺水、自缢、严重创伤。

5. 心脏呼吸骤停的原因5H： • 低氧血症 (Hypoxia) • 低血容量 (Hypovolemia) • 酸中毒 (Hydrogen ion-acidosis) • 高/低钾血症 (Hyper-/Hypokalemia) • 高/低温 (Hyper-/Hypothermy)

6. 心脏呼吸骤停的原因5T： • 中毒 ( Toxicosis ) • 心脏填塞 ( Temponede ) • 张力性气胸 (Tension pneumothorax) • 冠脉栓塞 (Thrombosis coronary) • 肺栓塞 (Thrombosis pulmonary)

7. 二. 心脏呼吸骤停的诊断 • 突然意识丧失 • 大动脉搏动的消失 • 自主呼吸停止 • 其他征象： 瞳孔扩大 面色 发绀 临床死亡-生物学死亡

8. 二. 心脏呼吸骤停的诊断 • 评价时间不要超过10秒钟 • 对专业急救人员，检查循环体征时，要一方面检查颈动脉搏动（喉结旁开2-3cm），一方面观察呼吸、咳嗽和运动情况，专业人员能鉴别正常呼吸、濒死呼吸。

9. 二. 心脏呼吸骤停的诊断 • 五无（无呼吸，无咳嗽，无躯体活动，无刺激反应，无脉搏）。 • 临终呼吸---SCA标志，即应做 CPR。（Guide2005）

10. 三.心肺复苏 • Airway-------------------气道 • Breathing---------------人工呼吸 • Circulation--------------人工循环 • Defibrilation------------除颤 基本生命支持（BLS）包含最初级的ABC的步骤和方法，最基本的核心是简便，快捷，有效。

11. A 气道开放 • 清理呼吸道异物及分泌物 • 解除气道异物梗阻 海姆利希法 拍背法 喉镜或支气管镜取物

12. A 气道开放 • 仰头抬颏法 ，托颌法 • 人工气道：各种通气道；气管插管 经口咽气道：解除舌根后坠 经鼻咽气道：下颌紧，不能经口患者

13. B 人工呼吸 • 方式：口对口，口对鼻，球囊面罩等。 • 通气频率：8-10次/分。 • 如果不能在10秒钟内确认呼吸是否正常，那么先进行两次口对口呼吸，每次应大于1秒钟，应避免过快过强的吹气。 • 每次吹气量：500-600ml，均匀持续。 （Guide2005）

14. B 人工呼吸 口对口呼吸 ：快速，有效 方法：开放病人气道，捏住 病人的鼻孔，形成口 对口密封状或采用面 部衬膜及对口面罩 。 一般吹气量800-1200ml，吸入氧约16-18%

15. B 人工呼吸 • 球囊面罩通气：缓慢、均匀供气 • 球囊每次泵气提供的容量为1600 ml，当过度通气时首先是引起胃膨胀，其次是反流与误吸 • 临床研究显示，应用面罩应调整好潮气量(6 ~ 7ml／kg，500 m1)

16. ALS 建立气道通路及辅助通气 • 有条件者应尽早进行气管插管，建立确切的人工气道，并进行有效的通气给氧。 • 建议：插管操作中断人工呼吸<30sec • 食管气管导管，喉罩气道，气管内导管

17. 气管内插管的准备 • 人工呼吸气袋及氧气导管 • 负压吸引器 • 喉镜，并有数条不同尺寸的曲直两形检视板 • 气管导管，至少有7.0mm，8.0mm及9.0mm三个尺寸 • 导向金属条

18. 气管内插管的准备 • 导向长钳 • 10ml注射器 • 水溶性润滑剂 • 胶带 • 听诊器 • 压舌板 • 表面麻醉剂及喷雾剂

19. 正确的插管体位 在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查

20. 暴露声门 插管时喉镜注意向后、向上、向右用力有助于暴露声门。

21. 气管导管的深度 导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。 男性：门齿不超过22cm； 女性：21cm。 儿童：双唇12cm + (年龄/2)。

22. 固定气管内导管 • 气囊充气恰好封闭气道(通常为10m1)。 • 插管成功后，应使用牙垫防止病人咬破或阻塞导管。

23. 气管插管位置判断 • 观察：两侧胸廓活动幅度 • 听诊：两肺呼吸音及腹部听诊 • 潮气末二氧化碳指示器 • X线胸片

24. C 人工循环（胸外心脏按压） • 胸外心脏按压是有效地形成暂时人工血液循环的方法。按压时病人平躺，背部必须有坚实的物体支持，救助者按压部位应在胸部正中，胸骨的下半部，双乳头之间。手掌放在 胸部正中双侧乳头之间 的胸骨上，另一只手平 行重叠压在其手背上， 两臂伸直，凭借身体重 量下压 。

25. C 人工循环 操作要点 • 成人患者实施单人或双人抢救时依按压通气比为30：2进行；对儿童或婴儿实施单人抢救时给予按压通气比值为30：2，双人抢救时按压通气比值为15：2。 • 胸外按压频率为100次/分钟；儿童120次/分钟；按压：放松 1：1，放松时手不离开胸壁；人工吹气每次持续1秒钟以上 。 • 成人患者进行胸外按压深度为4-5cm，儿童胸外按压深度2-3cm，婴儿胸外按压深度1-2cm。产生颈动脉搏动，监测到经皮血氧饱和度波形。

26. C 人工循环 4. 两人进行复苏时不必再按照CPR周期进行，按压者应进行连续的频率为100次/min的按压，不要因为人工呼吸而中断。另一人实施8~10次/min的人工呼吸。 5. 为了防止按压者疲劳和按压质量与频率 下降，每2分钟二人更换。有多人参与复苏时，应该每2分钟更换按压者。

27. C 人工循环 其它： • 插入压腹式CPR：院内复苏时，按压放松阶段，于腹正中线，剑-脐中点按压，改善血流灌注。（Guide2000） • 机械CPR，气背心CPR等。 • OCCM：首选指征（胸廓畸形，胸外伤肋骨骨折，胸部贯通伤，急性心脏填塞，大量胸水或心包积液，低体温，气胸）。

28. C 人工循环 注意点： • 院内CPR时有通气过度现象 过度通气可引起胸内压增加，减少静脉回心血量，心输出量减少，脑灌注压降低，胃扩张。 • 人工循环：心泵及肺泵复合机制。 胸外按压所产生心输出量为正常25-30%，保证脑部供血，心肌灌注差，冠脉血流低于正常10%（复苏时舒张压更低），是心律紊乱主要原因。

29. D 除颤 早期除颤对于救活心搏骤停(SCA)病人 至关重要 • 院前早期除颤 ( 求救后5分钟内完成电除颤 ) • 院内除颤：从发病至电除颤的时间限在3分钟内

30. D 除颤 早期除颤的原因： ①SCA最常见和最初发生的心律失常是室颤（ventricular fibrillation,VF)； ②电击除颤是终止VF最有效的方法； （心前叩击5-15J，有效率11%-15%） ③随着时间的推移，成功除颤的机会迅速下降； Time is most important ！！！ ④短时间VF即可恶化并导致心脏停搏。

31. D 除颤除颤步骤 • 患者仰平卧位 • 开启除颤器 • 涂专用导电胶 • 选择能量 • 除颤器充电 • 确定两电极板正确安放在胸部位置 • 确定无周围人员直接或间接和患者接触 • 按压电钮进行电击

32. D 除颤 • 标有心尖部标记的电极板——心尖部，中心点在左腋前线 • 标有胸骨部位标记的电极板——胸骨右缘第二肋间处 • 双相波除颤，能量150J-200J。（儿童2J/Kg） • 单相波除颤能量为360J。 • 一次除颤后即行胸外按压。 （Guide2005要求电除颤在BLS阶段只行一次）

33. 心肺复苏操作流程图 患者无反应？ 呼叫帮助 A 打开气道，检查生命征（呼吸、脉搏、运动） 呼叫救护车/救护队 B 给2次辅助呼吸（包括患者仅有偶尔的呼吸时） C 在2次人工呼吸之后，给30次胸外按压（大约2次/秒）， 连续进行30﹕ 2的操作，直至使用除颤仪/监护仪D。

34. 1. 判断伤员意识 迅速判断患者是意识状态：清楚或模糊或昏迷。具体做法是轻拍患者，并呼唤：“喂，你怎么啦？”（见图1） 图1

35. 2. 紧急呼救 患者若无反应，抢救者应高声呼叫周围的人前来帮助抢救（呼救），如“来人啊，救命啊！快帮忙打120电话。” （见图2） 图2

36. 3. 调整患者体位 将患者调整是仰卧位。对面部朝下的患者调整体位的方法是：首先将其前臂向头顶侧伸直，两腿伸直交叉，然后一手托住后颈部，另一手插人患者腋下，使头颈与躯体作整体翻动，以免损伤脊柱。 （见图3） 图3

37. 4. 打开气道 仰头举颏法：抢救者一手置于患者前额并向后下方按压，另一手置于患者下颏向上推，使头部后仰。（见图4） 图4

38. 图5 5.判断呼吸 在确信呼吸道已经畅通后，应立即判断（听）患者是否有呼吸。（见图5）

39. 6. 口对口呼吸 确定患者无呼吸或微弱，即可进行人工呼吸：用置于患者前额之手的拇指与食指，捏闭病人的鼻孔。（见图6） 图6

40. 吸一口气后，张口贴紧、包含患者的嘴，用>1秒的时间向患者口内吹气2次（见图6）。边吹边观察到患者胸部抬起。每一次吹气完毕后，应立即与病人的嘴脱离（见图7） 。 图6 图7

41. 7. 触摸颈动脉 先用手指指腹触摸气管，再沿气管缘向旁下滑至胸锁乳突肌内侧，即可触及颈动脉搏动。无搏动时，即可行胸外心脏按压（检查时间不可超过十秒钟）。（见图8） 图8

42. 8. 胸外心脏按压 按压部位： 胸骨中下段或剑突上二横指。乳房连线与胸骨相交处（见图9） 图9

43. 按压手法 抢救者的上半身前倾，将一手掌置于患者前胸按压部位，另一手掌根重叠放于该手背上平行，手指交叉互握。 （见图10） 图10

44. 按压方式： 两臂伸直，垂直向下用力，借助于自己上半身的体重和肩臂部肌肉的力量往下挤压。按压频率100次/分钟，尽量不间断。下压与放松的时间大致相等。放松时，手掌跟部不能离开胸壁（见图11）。按压时双臂不能弯曲或斜向按压（见图12、图13）。 正确 图12 图13 图11

45. 连续操作方法 单人实施心肺复苏时，先人工呼吸2次，再行30 ﹕ 2的按压和通气，直至120救护人员来到。（见图14） 图14

46. 双人实施心肺复苏时，一人进行胸外心脏按压，一人负责人工呼吸，按压与通气的比例为30﹕ 2，进行5个周期后互换角色（5秒内完成）。 （见图14） 图14

47. BLS：初步生命急救（大多是现场急救）包括：评估，开放气道，人工通气，人工循环。BLS：初步生命急救（大多是现场急救）包括：评估，开放气道，人工通气，人工循环。 • ALS：应用辅助设备及特殊技术恢复并保持自主呼吸心跳。 包括：静脉通路建立，气管内插管，辅助通气，心电监护，电除颤，电起搏等。 • PLS：脑复苏，复苏后疾病预防及治疗。

48. 四. 心肺复苏时的药物治疗 ——ALS

49. (一）开放静脉通道 给药途径 1. 外周静脉：起效循环时间较长。到达中央循环时间需1～2分钟，但外周静脉穿刺易操作，并发症少，不受心肺复苏术的干扰。在复苏时，周围静脉快速给药能立即开始，并在10~20秒内快速推注20 ml液体，使末梢血管迅速充盈。 2. 中心静脉：给药时间短，起效快，但不宜操作，影响CPR的实施。

50. （一）开放静脉通道 给药途径 3.气管内给药：如在静脉建立之前已完成气管插管，肾上腺素、利多卡因和阿托品都可通过气管给药，其用药量应是静脉给药的2.０-2.5倍，用10 ml生理盐水或蒸馏水稀释后喷入。 （禁用：碳酸氢钠，去甲肾） 4.经骨途径：给药效果相当于中心静脉通道。