Toxicomanies

1. Toxicomanies • Définition Auto administration volontaire et pathologique de substances pour obtenir un effet différent de l ’usage usuel : modification de l ’humeur, des perceptions, amélioration des potentialités intellectuelles, sensation de bien être ... • Les produits sont très variés, selon l’acceptabilité socioculturelle, la disponibilité, le prix, le type d’effets recherchés…L’alcool éthylique, le toxique le plus consommé est maintenant inclus dans les produits addictifs. R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

2. Toxicomanies Les modes de consommation - ingestion - prise nasale : snorting - inhalation : sniffing, smoking - injection : sous cutanée popping IV, sublinguale Toxicomanie avérée, occasionnelle, récréationnelle Les risques directs et indirects : - la voie IV : infections, rôle des agents adultérants, coupants, impuretés… R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

3. Toxicomanies Les agents complémentaires • Contaminants = sous produits de la synthèse ou de la préparation : methcatinone , présence de chrome, green cat • Adultérants = produits pharmacologiquement actifs, choisis pour des effets agonistes ou antagonistes de certaines propriétés ; par exemple : agoniste phénobarbital et héroïne augmente la dépression du SNC R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

4. Toxicomanies Les agents complémentaires Antagoniste : par ex. caféine et héroïne diminue l’effet dépresseur Anesthésiques locaux, caféine, amphétamines Héroïne et scopolamine Diluants : produits ajoutés inactifs mais permettant de diminuer la quantité active: sucres, talc, bicarbonate de sodium, R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

5. Les intoxications par produits d ’addiction • Les tableaux cliniques sont variés. • La connaissance du produit est importante, mais le patient peut ne pas connaître de façon précise le produit utilisé : noms variés, associations, impuretés, tromperie… • environnement : seringues, matériel (cuillère, briquet) ; rave partie, soumission chimique ; polyintoxications • existence d’un traumatisme associé. R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

6. Les grands syndromes - syndrome opiacé : bradypnée, myosis ; - syndrome dopaminergique : agitation, mouvements anormaux, HTA, hyperthermie ; - un syndrome sérotoninergique : confusion, agitation, myoclonie, hypersudation, hyperthermie, hallucinations, cocaïne et amphétamine. R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

7. Opiacés - alcaloïdes du papaver somniferum le latex du pavot : l ’opium, morphine, sulfate, chlorhydrate, acétate , tartrate codéine : méthylmorphine - dérivés semisynthétiques héroïne : diacétyl morphine, pure : blanche, impure : brown sugar, à chauffer dans une petite cuillère et un coton, avant l ’injection. R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

8. Opiacés Zones de production : Triangle d ’Or (Birmanie, Thaïlande, Laos) et Croissant d ’or (Afghanistan, Pakistan, Inde et Iran), première zone de production et exportation. Divers produits ajoutés : farine, quinine, acide citrique. R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

9. Opioïdes Opioïdes - dérivés synthétiquesméthadone, buprénorphine (Temgesic®, Subutex®), fentanyl (Fentanyl®), sufentanil,dextromoramide (Palfium®), dextropropoxyphène (Antalvic® Propofan®), dextrométorphan (antitussif), diphénoxylate, lopéramide (antidiarrhéique)phénopéridine, péthidine, pentazocine... R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

10. Héroïne • Effet sédatif, euphorisant, antalgique • IV flash rapide • surdosage : overdose dépression du SN, bradypnée, apnée, abolition du réflexe de toux myosis punctiforme complications respiratoires : œdème pulmonaires, inhalation bronchique AVC, rhabdomyolyse, insiuffisance rénale aiguë troubles digestifs, constipation. R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

11. Héroïne - intoxication chronique bradypnée, constipation, dénutrition, insomnie, aménorrhée, sécrétion d’ADH, endocardite tricuspidienne troubles du comportement = Trouver des veines… = Trouver de la drogue…: désocialisation, criminalité Détection : métabolite de l ’héroïne = 6MonoAcétylMorphine = urines = 24 h R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

12. Opiacés et opioïdes • Autres produits d’addiction • Morphine : opiacé de référence antalgique Toxicomanie rare • Codéine : moins efficace que la morphine, antitussif • Codéthyline • Elixir parégorique (Parégorique Lafran) • ... R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

13. Opiacés et opioïdes • Traitement du surdosage rétablir une respiration correcte, stimulation,02, intubation, ventilation selon nécessité, • Naloxone® : 0,1 mg à répéter, jusqu’ à un rythme respiratoire correct > 14 effet court, à renouveler, dose d ’entretien = 2/3 de la dose initiale par heure, éviter le réveil brutal, surveillance +++ • Détection • identification et quantification sang et urines. R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

14. Manifestations de sevrage opiacé • Polymorphisme, gradation - demande de produits, - bâillements, anxiété, rhinorrhée, larmoiement, sudation, horripilation, myalgies des membres, anorexie, insomnie, - frissons, agitation, hypertonie, tachycardie, nausées, tachypnée, - vomissements, diarrhées, douleurs abdo., hyperthermie, polyurie, tendance au collapsus, position en chien de fusil. • Traitement : hydratation, antispasmodiques, benzodiazépines ou phénothiazines, clonidine. R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

15. Traitements de substitution Buprénorphine : Subutex®: 0,4, 2, 8mg, c. sublingual doses d ’équilibre 6 à 12 mg/jour intoxications pouvant être sévères en cas d ’association aux benzodiazépines, d’injection IV des comprimés de Subutex®, dosage sang, urines, cheveux. Méthadone : demi-vie de 24h, une seule prise quotidienne, dose létale de 1 à 1,5 mg/kg chez le sujet non dépendant, décès : association à d’autres psychotropes, début de cure. Longue durée d ’action. R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

16. Psychostimulants Cocaïne - Amphétamines - Stimulation initiale intense puis dépression - Troubles cardiovasculaires douleur thoracique, infarctus, troubles du rythme ; - Troubles neurologiques céphalées, convulsions, AVC ;- Troubles psychiques délires paranoïdes, hallucinations, comportements violents. R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

17. Cocaïne Alcaloïde extrait des feuilles de l ’Erythroxylum coca Extraction par un solvant du mélange feuilles et chaux : pasta. Les feuilles peuvent être machées, - Cocaïne freebase = crack poudre brunâtre, fumé avec une pipe en verre , rochers, cailloux, - après purification : chlorhydrate de cocaïne : poudre blanche, neige, ice • injection IV • prisé avec un chalumeau après disposition en lignes - peut être associé à l ’héroïne : speed ball. R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

18. Cocaïne • Effet anesthésique local, effet psychostimulant, stimulation sympathique, effets de courte durée. • Métabolismeecgonineméthylesterbenzolecgonine détectable dans les urinesdétection : cheveux, sueur. liquides biologiques, plasma pendant 12h, urine 1 à 3 jours, salive, alcool plus cocaïne = cocaéthylène, plus de risques R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

19. Cocaïne • Effets aigus : apparition rapide - euphorie, logorrhée, tachycardie, vasoconstriction, HTA, douleur thoracique, infarctus, troubles du rythme, mort subite, choc dans les intoxications majeures ; céphalées, crises convulsives, AVC hémorragique ou ischémique, vascularites cérébrales,hyperthermie, rhabdomyolyse, levée des inhibitions comportement violent- phase de dépression, coma, insuffisance respiratoire. R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

20. Cocaïne • Autres signes érosions gingivales, rhinite, perforation nasale (sniff), altération de l’olfaction, de la vue impressions d’ insectes sous la peau : lésions de grattage, irritation pulmonaire : asthme, barotraumatisme par sniff : pneumothorax, pneumomédiastin, crack lung, œdème pulmonaire... Brûlures du visage free basing produits inflammables, le cracker : cal du pouce par le briquet. Psychose hallucinatoire paranoïde - sclérodermie R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

21. Cocaïne Le crack fumé : rapidité d ’action, puissant, halllucinations, bas prix. Traitement : sédation par benzodiazépines, traitement de l ’HTA par beta-bloqueurs, labétalol, refroidissement Syndrome de sevrage irritabilité, tremblements, douleurs musculaires anorexie Dépendance psychique intense. R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

22. Amphétamines Alpha Methyl PHenEThylAMINE stimulants du SNC, vasoconstricteurs, anorexigènes agents dopants, lutte contre le sommeil, augmentation de la libido…usage croissant, nouvelles molécules - amphétamine et métamphétamine métamphétamine base (ice) généralement fumée forme saline (crystal) IV ou prisée - peut être associée à l ’héroïne : speedball R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

23. Designer Drugs Dérivés des amphétamines MDMA : MéthylèneDioxyMétAmphétamine = ecstasy XTC, Adam, Eve : effet hallucinogène, (love) MDA : love drug MMDA , DOM , 2-5diméthoxy4méthylamphétamine DOB, 2CB 2-5 diméthoxy4bromophényléthylamime STP diméthoxyméthyl amphétamine DMT 4MTA = flatliners, golden eagle (ECG plats…) R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

24. Ecstasy Rave Party propriétés excitantes et hallucinogènes hyperthermie, sueurs, déshydratation, rhabdomyolyse, hyponatrémie, CIVD, hépatite. Danger : banalisation, intoxication collective Décès fréquents R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

25. Intoxication à l’ecstasy MDMA -intrication de syndrome sérotoninergique et dopaminergique - hypertension, tachycardie, spasme coronarien - hyperthermie, - troubles neurologiques, agitation, mouvements stéréotypés, AVC - hyponatrémie, insuffisance rénale, CIVD - dépendance psychologique, troubles psychiatriques R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

26. Amphétamines éphédrine , Ephedra vulgaris vasoconstricteur nasaux, thés, anorexigènes bio, herbal ecstasy = pseudoéphédrinemethcatinone amfépramone, aminorex, clobenzorex, fenfluramine, phentermine = anorexigènes méthylphénidate R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

27. Amphétamines • Intoxication aiguës Tachycardie, HTA, accidents vasculaires cérébraux ischémiques ou hémorragiques,troubles aigus du comportement, excitation maniaque,mouvements anormaux ,hyperthermie risque mortel. • Intoxication chronique Vascularites, HTA, myocardiopathie, toxicité hépatique, persécution, délire. R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

28. Psychostimulants Traitement agitation : benzodiazépines hypertension : betabloqueurs, vasodilatateurs, inhibiteurs calciques hyperthermie : refroidissement , dantrolène? R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

29. Hallucinogènes Phencyclidine PCP angel dust, peace pills, crystal, DOA état ébrieux, agitation extrême, agressivité, crises paranoïaques, mydriase, nystagmus convulsions, coma, dépression respiratoire, traitement : sédation Autres produits Kétamine : Kay, purple, super acid, killer, kit kat,golden, hallucinations R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

30. Hallucinogènes GHB gamma hydroxybutyrate : liquid ecstasy, effet sédatif, euphorisant et anabolisant (salles de sport) 5 methoxy NN diméthyltryptamine R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

31. LSD Acide diéthylamide lysergique claviceps purpurea ergot de seigle hallucinogène très puissant mouvement hippy liquide, petit comprimés, pulvérisation sur papier buvard acide, acid, trip, R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

32. LSD Intoxication aigüe : le trip apparition rapide de signes sympathomimétique mydriase, sueurs, tachycardie, nausées, vomissements, puis hallucinations, troubles de la perception du temps, dépersonnalisation, Bad trip = risque suicidaire durée : 8 à 12h, puis retour parfois troubles psychiatriques plus durables, récurrence des hallucinations : flash back, palinopsie Traitement symptomatique R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

33. Médicaments détournés Les benzodiazépines Rohypnol ®, Tranxène® utilisés pour retrouver les sensations des opiacés ou pallier le manque intoxication aiguë : somnolence, dépression respiratoire, parfois effets paradoxaux, Soumission chimique permettant des agressions généralement sexuelles, à l ’insu de la victime après absorption de Rohypnol®. GHB, ketamine. R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

34. Cannabis • Chanvre indien - canabis sativa marijuana : feuilles et tiges séchées : herbe, fumée sticks, joints haschih kif, shit résine plaquettes, barrettes space cake huile de cannabis produit actif : tétrahydrocannabinol THC généralement fumé, rarement en décoction IV R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

35. Cannabis • Intoxication aiguë Hyperesthésie sensorielle euphorie, ébriété, somnolence, hallucinations, Hyperhémie conjonctivale, tachycardie, hypotension, R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

36. Cannabis • Intoxication chronique Nocivité contestée troubles de la pensée, syndrome amotivationel dépendance physique faible dépendance psychique comme le tabac de la consommation chronique détection : urines + une à trois semaines R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

37. Substances volatiles Souvent chez les jeunes Solvants, colles,toluène... Trichloréthylènesensibilisation myocardique aux catécholamines euphorie, hallucinations, odeur du solvant, éruption érythémateuse péribuccale, mortalité élevée : risque d ’asphyxie dans un sac plastique R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

38. Les poppers • Nitrites volatils • vasodilatation immédiate Poppers, nitrite d ’amyle butyle, isobutyle, propyle aphrodisiaques céphalées, tachycardie, hypotension, anémie hémolytique, dermatose faciale, augmentation de la pression intraoculaire, méthémoglobinémie, • convulsions R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

39. Hallucinogènes « écologiques » • datura stramonium • anticholinergiques • mescaline peyotl petit cactus activité sérotoninergique troubles digestifs, ébriété, hallucinations • champignons psylocybes • amanite tue mouches, psylocibe R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

40. Champignons Syndrome muscarien Amanita muscaria troubles digestifs troubles neurologiques agitation, hallucinations, convulsions hypersiallorhée, myosis R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

41. Toxicomanies écologiques Khat (Catha edulis) cathinone : proche de l ’éphédrine amélioration des contacts sociaux, méthyl catinone : synthèse Guarana anorexinogène bio, énergisant, milieu de la musique pop ntoxication caféinique Kava kava poivre, euphorisant, aphrodisiaque R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

42. Toxicomanies écologiques Ginseng asiatique stimulant, américain sédatif Ephédrine herbal ecstasy usage IV dangereux Noix muscade effet anticholinergique et amphétaminique « Smart mania » Aliments énergisants smart drugs agents nootropes, smart drinks, energy drinks R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

43. Les transporteurs de drogues • body packers : transport organisé, sachets résistants, ils sont radioopaques, attendre l ’évacuation, laxatifs, chirurgie si rupture de sachets de cocaïne ou état occlusif. • body stuffers : sachets avalés pour dissimulation, risque de rupture des sachets, intoxication massive, • pas d’ extraction endoscopique : danger de perforation. R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

44. Dépendance physique psychique tolérance Opiacés ++++ ++++ ++++ amphétamines ? +++ ++++ cocaïne ? +++ ? LSD ? ++ ++ Cannabis 0 ++ 0 Benzodiazép. ++ +++ ++ Alcool éthyl +++ +++ ++ R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

45. Complicationsdes toxicomanies • Selon le mode d’administration cocaïne fumée ou inhalée : toux, douleur thoracique, dyspnée, , pneumothorax, pneumomédiastin, pneumopéricarde : gaz chauds Atteinte pulmonaire avec héroïne Talc, fibres de coton, granulomes pulmonaires (après injection) Cocaïne locale : épistaxis, perforation nasale R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

46. Complicationsdes toxicomanies • Complications infectieuses(achat d’antibiotiques par les IV drug users) - Endocardite valve tricuspide +++ à staph. aureus, streptocoques, pseudomonas, corynebacterium, neisseria, salmonelle, infections fungiques - Si toxicomane fébrile : temp > 38° , traitement empirique, si hémoculture positive, ou si embols septiques, échographie cardiaque R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

47. Complicationsdes toxicomanies - Infections cutanées surtout injections abcès, cellulite, infection localisée ou diffuse , fascite nécrosante, - thrombophlébite, fièvre, adénopathie, atteinte des veines sup ou profondes, - anévrysmes mycotiques, masse pulsatile, - se méfier des masses cervicales ou inguinales avant ponction : adénopathie se révélant un pseudoanévrysme. R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

48. Complicationsdes toxicomanies - Hépatites virales : hépatite B, hépatite Cévolution possible vers l’hépatite grave, cirrhose - Abcès de la rate - Infections pulmonaires : germes communs sauf chez les HIV infections opportunistes. Tuberculose R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

49. Complicationsdes toxicomanies - Infections osseuses : arthrites du genou, manubriosternales, vertébrales, - Abcès cérébraux, méningites (sur endocardites) - Maladies sexuelles transmissibles : neisseria gonorrhea, treponema pallidum, hemophilus ducreii, chlamydiae HIV - Infections peu communes : tétanos, botulisme. R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03

50. Complications des toxicomanies TRAUMATISMES - Altération de la conduite automobile - Chutes Diagnostic difficile : par exemple tachycardie par sympathomimétiques masquant une hypovolémie perception douloureuse atténuée. BRULURES MALADIES MENTALES - SUICIDES - HOMICIDES R. DUCLUZEAU Toxicomanies - nov 03