Sünnituse järgud: I järk

1. Sünnituse järgud: • I järk • Tunnused väga varieeruvad nii intensiivsus kui ka kestvus. Võib kesta 4 – 24 tundi • Koer väga rahutu, pesa tegemise kirg (puujuured, mööbli alune), jäsemetega maa kaapimine, värisemine, küljele vaatamine, oksendamine. Tunnused muutuvad järk järgult tugevamaks teise järgu lähenedes • b) II järk • Koer lamab ühel küljel, kuid võib vahepeal ka ringi liikuda. Allantokoorion lõhkeb tavaliselt vaagnaõõne piiril ja lubab amnionipõiel siseneda vaagnaõõnesse. Võib näha mõningast allantoisi nõret häbemepilust. Kutsikad pööravad ennast 180º ja võtavad sisse selgseisu. 60% kutsikatest sünnib eespikiasetuses ja 40% tagapikiasetuses. Kui loode on vaagnaõõnes lisandub kõhupress ja loode väljutatakse 2 – 4 väitusega. Väitused võivad olla väga intensiivsed väiksematel tõugudel. Esimene kutsikas peab olema sündinud 6 t kestel alates II järgu algusest. Kutsikate vaheline intervall 5 – 60 min (keskm. 30 min).

5. Pärast regulaarsete emakakontraktsioonide algust on esimene väljutatav loode emakas võimeline elus püsima kõige rohkem 6 tundi ja järgnevad looted 2 tundi • Esimene loode väljutatakse tavaliselt sellest emakasarvest, mis sisaldab rohkem looteid ja järgmine tavaliselt kontralateraalsest emakasarvest • Hingamissageduse muutus (150/min) • Selles järgus on koer tavaliselt vaikne (ei pruugi kehtida esmaspoegijatele) • Kogenematud koerad võivad sünnitada ka seistes (võimalik sündinud kutsikate tallamine) • Kui kutsikas on väljutatud lakub koer selle pead ja purustab amnionipõie kui selle lõhkemine ei ole toimunud spontaanselt • Samuti hammustatakse emaskoera poolt katki nabanöör ca 2 cm kauguselt kutsikast • Ka võib emane koer langeda somnolentsesse seisundisse kutsikate väljutamise vahel (kuni järgmine kutsikas on surutud vaagnaõõnesse)

6. Sünnituse III järk • Allantokoorioni väljutamine võib toimuda kas pärast igat kutsikat, pärast rühma kutsikaid või poegimise lõpul • Koer tavaliselt sööb oma platsenta ära • Järgu kestvus on väga varieeruv, kuid peaks olema lõppenud 2 tundi pärast viimase kutsika väljutamist • Kui platsentat ei väljutata koheselt ja kui nabavääti on näha häbemepilust, siis võib koer hammaste abil tirida platsenta ise välja • Komplikatsioone sünnituse II ja III järgus esineb rohkem tõulistel koertel • Sünnituse võib katkestada teiste koerte või võõraste inimeste juuresolek (paus 15 – 60 min). Häirimise korduse korral võib sünnitus venida isegi 6 t • Kui häirimine leidis aset kutsikate väljutamise vaheajal võib väljutusprotsess nõrgeneda või lakata. Sama võib juhtuda ka väljutamise ajal

7. Enamik koeri suhtub surnult sündinud kutsikatesse samuti nagu elusatesse, seni kuni nende kehatemperatuur on elusatele sarnane • EMAKAINVOLUTSIOON: • Esimesed 2 – 3 päeva on emakanõre värvus punane ja konsistents vesine • Nõre hulk väheneb ja värvus muutub punakaspruuniks järgnevate nädalate kestel ja 2 – 3 nädala pärast on näha väga vähest nõret (kui üldse) värvus sellel ajal helepunane kuni punakaspruun ja konsistents limane • Emaka suurus väheneb dramaatiliselt esimese 4 – 5 päeva jooksul ja emaksarvede Ø on 1 – 2 cm sellel ajal

11. Kassi sünnitus: • Aktiivsuse langus viimase tiinusnädala kestel, kass otsib vaikset, pimedat ja sooja kohta kus sünnitada (erandid) • Võib täheldada muutusi ka temperamendis (inimese seltskonna otsimine või hoopis vältimine) • Tiinuse lõpul võib olla isu langenud • Vaagnasidemete ja kõhulihaste toonuse langus sünnituse lähenedes, udara arengu intensiivistumine, nisad muutuvad roosaks ja piima ilmumine nisadesse ca 24 tundi enne sünnitust • Sarnaselt koerale toimub kehatemperatuuri langus 0.5 - 1ºC ca 12 t enne sünnitust

12. Sünnituse I järk: • Rahutus, näugumine pesa tegemise kirg muutub väga intensiivseks • Paljud kodukassid eelistavad poegida kodust eemal • Järgu kestvus 2 – 12 tundi • Sünnituse II järk: • Esimene kassipoeg sünnib tavaliselt 5 – 60 min pärast kõhupressi töölehakkamist • Kauem kestab see esmaspoegijatel • Esimese kassipoja väljutamisega võib kaasneda valju näugumine • Edasised kassipojad sünnivad 5 – 60 min intervallidega ja järgu kestvuseks on ca 6 tundi • Võib olla väga suur varieeruvus kestvuses ja võib esineda pikki pause (mõni tund), mis võib viia järgu pikenemisele kuni 24 t

13. Sünnituse II järgu ajal võib kass tõusta, lakkuda häbemepiirkonda ja ringi liikuda. Arvatakse, et sellised äkilised liikumised suurendavad kõhupressi ja aitavad kaasa loodete väljutamisele • Loodete väljutamise ajal on näha tumepruuni nõre voolu häbemest, mis on platsentaarse päritoluga • Pärast iga kassipoja sündi kass lakub poega ja eemaldab lootekestade (amnioni) jäänused • Sünnituse III järk: • Platsenta väljutatakse kas pärast igat kassipoega, või pärast 2 – 3 poega • Platsenta väljutamine peab olema lõppenud 2 tunni jooksul pärast sünnitust • Nii nagu ka koer sööb kass oma platsenta ära

14. Düstookia koeral ja kassil

15. Millal peaks omanik pöörduma abi saamiseks arsti poole: • Tiinus on oluliselt pikenenud üle ettenähtud aja • Pikenenud mitte-progresseeruv sünnituse ettevalmistus • Üle 30 min kestnud väitused ilma looteid väljutamata • Nõrgad vahelduvad väitused mis on kestnud ca 2 tundi ilma looteid väljutamata • Intervall suurem kui 2 t loodete vahel • Loote pitsumine sünnitusteedes (loode osaliselt nähtav) • Roheline vaginaalnõre (koeral) ja punakaspruun nõre (kass), kuid pole näha looteid • Surnud kutsikad/kassipojad • Sünnituse protsessi lakkamine kuid omanik arvab et osa looteid on väljutamata • Omanik ebakindel kas sünnituse protsess on lõppenud • Emaskoer tundub haige, stressis või kui on tekkinud verejooks

16. Düstookia esinemise sagedus: • Pole teostatud eriti palju uuringuid • Kõige sagedamini on väidetud et ca 5% koera sünnitustest võib lugeda raskelt kulgevaks (suurepealised tõud) • Uuring Inglismaal mõned aastad tagasi, mis teostati 12 praktiseeriva arsti poolt hõlmas 265 rasket sünnitust, nendest 20% oli probleeme esinenud varem ja 37% olid esmaspoegijad, 26% olid veidi väiksema kehamassiga kui antud tõu keskmine. Tõugudest esines kõige rohkem Yorkshire terjeritel (24%) Corgi (8%) ja Jack Russell terjer (8%). Antud uuringust lähtuvalt lahendati 60% juhtudest keisrilõikusega • Kassidel loetakse esinemissagedust väiksemaks kui koertel (rohkem esineb eksootilistel tõugudel) • Omanike seas tehtud küsitluste järgi 5.8% tõukassidest (3000 sünnituse uuring 1995). Samuti nagu ka koertel riskifaktoriks on suuremate peadega tõud

17. Düstookia põhjused:

20. LOOTE VÄLJUTAMISE HÄIRED: • Emaka inertsus: • Kõige levinum düstookia põhjus, primaarne ja sekundaarne • Hulgipoegijatest väikeloomadel võib esineda kas osaline või täielik emaka võimetus kokkutõmbuda • Osalise kokkutõmbumise võimetuse korral võib emakas lükata esimese loote vaagnaõõnesse, kust see väljutatakse edasi kõhupressi abil, kuid edasist emakapoolset sünnituse aktiivsust ei täheldata • On kirjeldatud veel idiopaatilist primaarset emaka inertsust, mille korral sünnitus algb normaalselt ja mitu loodet väljutatakse normaalselt ja ei täheldata nii emalooma kui loote poolset sünnituse häirumist, edasi aga emakakontraktsioonid peatuvad ja ei taastu • Üksiku kutsika sündroom • Võib esineda iga tõu puhul, kuid kõige rohkem Šoti terjeritel kellede loodete eluvõimet loetakse madalamaks kui teistel tõugudel • Põhjuseks loetakse seda et üksik kutsikas ei suuda produtseerida piisavalt ACTH ja kortisooli mis on vajalikud sünnituse käivitamiseks

21. Ammendades platsenta toidu ja hapniku varud, kutsikas sureb ja kas mumifitseerub või matsereerub emakas • Kui emakakael püsib suletuna toimub mumifitseerumine ja selline loode leitakse hilisemal günekoloogilisel läbivaatusel, mis ei pruugi olla seotud tiinusega • Kui emakakael on avatud tungivad selle kaudu emakasse mikroobid, tekib infektsioon ja kutsikas muutub emfüseemiliseks ja matsereerub • Sellisel puhul on ainus võimalus emase koera elu päästa teostada hüsterektoomia • Mõningatel üksiku kutsika sündroomi juhtudel ei ole teatud et loom on tiine seni kuni on leitud surnud loode • Kui on teada et koer on tiine ja on ultraheliga kindlaks tehtud et esineb ainult üks loode, peab toimuma reeglipärane nii ema kui loote kontroll terve tiinuse kestel • Kui tiinuse aeg on täis rakendatakse tihti kas sünnituse esilekutsumist või teostatakse keisrilõikus • Kassidel võib esineda analoogset sündroomi, kuid siiski seda on väga vähe dokumenteeritud

22. Kaltsium • Roll väikeloomade emaka inertsuses ei ole päris selge, on küll teostatud mõningaid katselisi uuringuid, kuid ei ole leitud et oleks olnud seost vereseerumi Ca taseme ja emaka inertsuse tekke vahel • Hüsteeria • Üliärrituvus, mida on täheldatud mõningatel tõugudel sünnituse saabudes (Toiterjer, mõningad Kokkerspanjeli liinid, Bullterjer (on rünnanud sündivaid kutsikaid ja ka omaniku)) • On seotud eelkõige ümbritseva keskkonna häirumisega • Keisrilõikus näidustatud • Bullterjeritel on saavutatud tulemust ka Ca manustamisega • Sekundaarne emaka inertsus • Mingisuguse teise probleemi tagajärg, mis viib düstookia tekkele (näit. loote väärrühid, loote ja sünnitusteede sobimatus) • Sünnitus algab normaalselt kuid protsess katkeb pärast tagajärjetuid pingutusi

23. Kõhulihaste toonus: • Vanematel ja rasvunud koertel mõjutab kõhupressi tegevust, mis on ülimalt tähtis sünnituse teises järgus • Võib esineda ka vanematel kassidel, samuti kassidel kellel on esinenud kõhupiirkonna traumasid • Probleemi lahendus on keisrilõikus • SÜNNITUSTEEDE LÄBIMATUS: • Tuleneb kas luulistest või pehmete kudede anomaaliatest • Luulise päritoluga anomaaliad: • Vaagnaluude murrud (näiteks pärast liiklusõnnetust) ja nende nihkumine paranemise protsessi käigus • Tõust tulenevad probleemid (Šoti terjer) kelle vaagen on võrdlemisi väike, samuti mõningaid Toi terjeri liinid kelle vaagen on väike võrreldes pea suurusega, Waelsi Corgi • Vaagna anomaaliaid peaks kontrollima enne paaritust. Röntgenoloogia sellistel juhtudel kui on kahtlus, kuid silmaga nähtavaid muutusi pole

24. Pehmete kudede anomaaliad: • Kaasasündinud stenoos (kitsus) võib esineda igas pehmete sünnitusteede osas (tegelikkuses harv juhus) • Uuritud Cavalier King Charles Spanjelitel ja leitud et esineb tupekitsust, mis teeb võimatuks nii paarituse kui ka sünnituse • Emaka nihkumine normaalsest positsioonist • Kirjeldatud Bokseritel ja harva ka teistel tõugudel • Isenditel kellel esineb on emakas langenud järsult kaugemale vaagnaõõnest ja ka emakakaelast • Järsk emakakaela tõus ja sellest põhjustatud osaline pehmete sünnitusteede sulgumine mõjutab loodete läbipääsu sünnitusteedest • Väga harva (nabasongaga koertel) võib juhtuda et osa looteid sisaldavast emakasarvest satub nabasonga kotti ja loote(dete) kasvades ei mahu need tagasi kõhuõõnde ja näidustatud on kirurgiline sekkumine • Emakakeerd • Võib esineda nii koeral kui kassil. Nii ühe kui mõlema sarve keerdumine

25. Probleemi lahenduseks ja tihti ka diagnoosimiseks vajalik keisrilõikuse rakendamine • LOOTE ASENDIST TULENEVAD PROBLEEMID: • Põhjused miks tekivad ei ole teada. Arvatakse et põhjuseks võib olla emapoolne hormonaalne puudulikkus, kuid ka loote närvisüsteemi anomaaliad • Enne sünnitust on koera looted kõhtseisus ja nad peavad pöörduma 180º enne vaagnasse sisenemist (selgseis) • Kui see pöördumine jääb ära siis võib see viia külgseisus või kõhtseisus oleva loote tungimiseni sünnitusteedesse, mis viib pea väärrühtide tekkeni (eriti suurepealistel tõugudel)

26. Tagapikiasetus: • Ei loeta raske sünnituse põhjuseks väikeloomal, kuna ca 40% järglastest sünnib sel moel • Rasket sünnitust põhjustab tagapikiasetuses loode koos mõlemapoolse puusrühiga

27. Pea väärrühid: • Kas külgrüht, rindrüht või kukalrüht on kõige sagedasemad väikeloomadel • Külgrüht kõige sagedamini pikakaelalistel tõugudel (Kolli) • Rind või kukalrüht suurepealistel tõugudel aga samuti esineb ka pikakoljulistel tõugudel (Šoti terjer) • LOOTE JA VAAGNA SOBIMATUS: • Esineb rohkem väiksematel tõugudel kellel on pesakonna arv väike kuid looted on suuremad (Wales’i Corgi, Yorkshire terjer) • Väärarendid: • Vesipea, keraloode, liitunud kaksikud • Loode liiga suur vaagnasse sisenemiseks • Ainus võimalus rakendada keisrilõikust • Lõppdiagnoos millega on tegemist, tihti alles pärast loote eemaldamist

28. LOOTE SURMAST PÕHJUSTATUD DÜSTOOKIA: • Surnultsündide protsent väikeloomade pesakondades on ca 5% • See protsent võib tõusta kui tegemist on düstookiaga mida ei abistata õigeaegselt • Surnultsünd võib olla toimunud kas enne sünnitust või pärast sünnitust • Võib toimuda mõningate enne sünnitust surnud loodete mumifitseerumine ja ka need väljutatakse vaheldumisi elavate loodetega • Kutsikate suremine pärast sünnitust on eelkõige seotud asfüksiaga, mis on lootevedelike hingamisteedesse sattumise tagajärg • Samuti võib põhjuseks olla sünnituse venimine, millega kaasneb platsenta funktsiooni kadumine ja loote hüpoksia • Surnud looted on ka väärseisude ja rühtide tekke soodustajad • Võimalik kasutada ultraheli määramaks kas kutsikal kes on sisenenud vaagnaõõnesse esineb südametöö

29. Kui on näha loote liigutused on ka see indikaatoriks et tegemist on elusa lootega • Üritada kindlakas teha kas loode on õiges asendis ja kui see on nii siis on abi oksütotsiini manustamisest, mis peaks tooma loote vaagnaõõnesse ja sealt juba kõhupressi abil väljutamiseni • Loote surm millele on järgnenud matsereerumine on emasloomale eluohtlik • Võib esineda mõlemal nii koeral kui kassil, kassil siiski rohkem • Matsereerumise protsessiga kaasneb ülitugev toksiinide vabanemine ja tugev dehüdratatsioon • Väitusi võib mitte esineda, kuid olemas on väga halvalõhnaline vaginaalnõre • Tuleks üritada teostada vaginaalne uuring (pole lihtne, palju libestit), mille käigus võib tunda mõnda loote kehaosa (sageli pea) • Ka röntgenoloogiat võib rakendada diagnoosi kinnituseks ja emfüseemia astme määramiseks • Sageli on vaginaalne loote eemaldamine võimatu, kuna on toimunud loote keha suurenemine

30. Kohene vedelikteraapia ja teostada hüsterektoomia

31. KLIINILINE LÄHENEMINE DÜSTOOKIA JUHTUDELE: Arvestada et tegemist on alati vältimatut abi vajava probleemiga Igasugune abiga venitamine võib olla ohtlik, isegi kui omanik arvab, et situatsioon ei ole väga tõsine Sünnitavale loomale ja ka arstile on parim kui abi osutatakse kohas kus on nii kirurgiliste menetluste teostamise võimalus kui ka ultraheli ja röntgenoloogia võimalus NB! NB! Sünnituse abistaja tegevusplaan (kui on saadud väljakutse) Lühike ja konkreetne ülevaade patsiendi seisundist ja loodetava sünnituse kuupäev Organiseerida patsiendi kohaletulek nii ruttu kui võimalik (eelistada abistamist kliinikus) Uurida välja patsiendi eelnevad haiguslood ja visiidid kliinikusse (mis põhjusel, kas on seotud tiinuaegsete komplikatsioonidega, kas on esinenud eelnevaid düstookia juhte)

32. Sünnituse abistaja tegevusplaan (omanik on saabunud kliinikusse) Jätkuv anamneesi võtmine (kui palju kutsikaid sündinud (elusad, surnud), sünnituse kestvus, kutsikate väljutamise intervall, kas platsenta on väljutatud, ebanormaalse vaginaalnõre olemasolu eelnevatel päevadel jne. Looma üldine kliiniline uurimine (tokseemia nähud, südame töö, piimanääre, kõhu palpatsioon, häbemeuuring) Vajadusel looma rahustamine (anesteesia)

34. Häbeme uurimine: • Igasuguse nõre olemasolu ja hulk, lõhn • Loote tükkide olemasolu nõres, samuti loote roe (mekooniumi) esinemine amnionipõies (loote anoksia) • Vigastuste esinemine • Vaginaalne uurimine: • Hügieen (a- ja antiseptika reeglite järgimine) • Mitte rakendada jõudu, libestuvahendid, looma eelnev rahustamine • Uurida kuivusele, niiskusele, kas ei ole tunda loodet, loote kehaosasid, vigastusi • Loote palpeerimine võib olla raskendatud kui see on kaetud amnionipõiega

38. Nn. keskmisel koeral ei ole võimalik palpeerida emakakaela ja emakat vaginaalselt • Mõningast informatsiooni mis juhtub emakas ja emakakaelas on võimalik saada tupe palpeerimisel • Avardunud tupe eesmine osa vihjab sellele et avanenud on ka emakakael • Tupeseina toonuse tõus vihjab emaka lihaskoe rahuldavale aktiivsusele • Sõrme viimine tupe kraniaalsesse ossa võib vallandada Fergussoni refleksi ja see viib emaka aktiivsuse tõusule • Tupeseina lõtvus võib vihjata emaka inertsusele • Kui emakakael on suletud, siis on tunda et tupeseinad on kokkutõmbunud ja avaldavad survet abistaja sõrmele

41. Sünnituse abistaja tegevusplaan (spetsiifiline günekoloogiline uurimine) Kontrollida amnionipõie või loote olemasolu Üritada teha kindlaks loote seis ja asetus Hinnata tupe toonust ja suurust Vaginaalnõre uurimine (selle esinemine, väljanägemine, lõhn) Üritada hinnata luulise vaagna mõõtmeid

42. Kõhu palpatsioon: • Teostada ettevaatlikult ja süstemaatiliselt. Rasvunud ja pinges olevatel loomadel pole see lihtne ja sageli ei saa tulemust • Kui on tegemist üksiku lootega, peaks üritama määrata selle suuruse asendi vaagna sissepääsu suhtes ja kui võimalik ka asetuse • Selline palpatsioon on võimalik ka kahe loote korral (kui rohkem ei ole võimalik) • On alati võimalus, et kokkutõmbunud tühi emakas aetakse segi lootega, samuti emakas milles on lootekestade jääke on võimalik segi ajada lootega (emakas veidi lõdvem sellisel juhul) • Võib olla võimalus palpeerida loote nn. pea – kaela – keha olemasolu • Kuid igasuguse ebaselguse ja kahtluse korral parem rakendada röntgenit

44. Sünnituse abistaja tegevusplaan (spetsiifiline günekoloogiline uurimine) (kõhu piirkonna detailne uuring) Üritada kuulata patsiendi kõhtu: hinnata loote südamelööke kui võimalik (norm. 150 – 220/min) Süstemaatiline kõhu palpatsioon: kas on võimalik tunda looteid, mitu loodet? Kõhuõõne ultraheliuuring tegemaks kindlaks loodete olemasolu, arvu, eluvõimekuse Röntgenoloogiline kõhuõõne uuring (tegemaks kindlaks kas loode(ted) on normaal(sed)ne, väärasendid

46. Sünnituse abistaja tegevusplaan (düstookia põhjuse diagnoos ja raviplaan) Kokkuvõttev hinnag arvestades anamneesi, üldiseid tervisenäitajaid, vaginaalset ja kõhuõõne uuringut Mis on düstookia võimalik põhjus Sekkumise põhiplaan, mille eesmärgiks peaks olema takistava faktori (loode) eemaldamine ja emaka indutseerimine, et järelejäänud looted siseneksid vaagnaõõnesse ja toimuks normaalne väljutamine Kas terve pesakond on ohus? Kui jah siis vajalik keisrilõikus Arutleda omanikuga! Teavitada omanikku igast planeeritud muudatusest sekkumise kestel

47. DÜSTOOKIA RAVI: • Konservatiivne ravi: • Kui on tunda et amniopõis on sünnitusteedes ja emaka toonus on rahuldav, võib rakendada kontrollitud ooteaega • Kui seda on soovitatud teha omanikul, siis tuleb temaga säilitada pidevat kontakti • Medikamentoosne sekkumine: • Ravimid, mis soodustavad emakakontraktsioone ja aitavad loodetel liikuda vaagnasse, soodustavad ka platsenta eraldumist • Ei tohi kunagi rakendada kui tegemist on sünnitusteedes olevast takistusest põhjustatud düstookiaga • Enne kasutamist alati kontroll, samuti pärast kasutamist • Kasutusel oksütotsiin (koer 2 – 5 TÜ; kass 2 – 5 TÜ) i.m. • Pärast manustamist jätta patsient jälgimisele 15 – 20 min • Kui soovitud effekti pole siis võib korrata ca 30 min möödudes • Pole teada kitsendusi kui mitu korda võib manustada (kirjeldatud on kuni 5 manustamist emaka inertsuse korral kõigi loodete väljutamiseks NB!

48. Igale manustamisele peab järgnema kontroll • Kui ei anna tulemust ja looted püsivad emakas, parim rakendada keisrilõikust • Kaltsium boroglükonaat (10%), tulemused vasturääkivad, kuid on juhuseid kus tulemust pole saadud oksütotsiiniga vaid Ca (kass 2 – 5 ml; koer 5 – 15 ml) aeglane intravenoosne manustamine (kaasnema peab südametöö jälgimine) • Kirjeldatud on ka kaltsium glükonaadi suukaudset andmist • Sünnitusabi: • Ei teostata enne kui loode on vaagnaõõnes ja on võtnud sisse normaalse seisu ja asetuse • Hügieen • Kui tegemist on väärrühiga üritada seda korrigeerida sõrme abil ja samal ajal aidata kaasa ka välispidiselt, kui on tekkinud sünnitusteede kuivus kasutada ohtralt libestit (süstla või kateetri abil nii kaugele sünnitusteedesse kui võimalik) • Sünnituabi riistastiku kasutamine on sageli komplitseeritud ruumipuudusel

49. Abistamine võib stimuleerida sünnitusprotsessi (Fergussoni refleks) • Episotoomia (tehakse kääridega sisselõige häbemesse selle laiendamiseks, haav tuleb õmmelda kohe pärast sünnitust)

50. Abistamine manuaalse sekkumisega: • Kui on näha või palpeeritavad loode või loote kehaosad võib rakendada ettevaatliku tõmbamist ventraal ja kaudaal suunas • Kaasnema peab korralik libestusvahendi kasutamine • Võimalik kaasa aidata ka kõhupressi tugevdamisele • Tangidega abistamine (kaasajal vähe kasutusel) • Pole võimalik rakendada kassil • Saadaval kahte tüüpi tangid: Hobday jäikade haaratsitega tangid ja Rampley pehmendustega haaratsitega tangid