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Manejo Anestesico Cx Intratoracica

Manejo Anestesico Cx Intratoracica. Dr. Raul Fernando Vasquez. Aislamiento Pulmonar. 1. Posicion Intraoperatoria. 2. Monitoria. Tenica Anestesica. 3. 3. 3. 5. Estrategias de Ventilacion. 4. 4. Manejo Anestesico Cx Intratoracica. 1. Aislamiento Pulmonar. Aislamiento Pulmonar.

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Manejo Anestesico Cx Intratoracica

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Presentation Transcript

  1. ManejoAnestesicoCx Intratoracica Dr. Raul Fernando Vasquez

  2. AislamientoPulmonar 1 PosicionIntraoperatoria 2 Monitoria TenicaAnestesica 3 3 3 5 Estrategias de Ventilacion 4 4 ManejoAnestesico Cx Intratoracica Springer 2011

  3. 1. AislamientoPulmonar Aislamiento Pulmonar • TubosDoble Lumen • Carlens y Bjork • Mallinckrodt Bronchocath • SherindanSher-I-Bronch • Rush • Portex • BloqueadoresBronquiales • Univent • ARND • Cohen • Fuji Uni-blocker • C. Fogarty Springer 2011

  4. 1. AislamientoPulmonar • Indicaciones Javier H. Campos, M.D.Clinical Professor Springer 2011

  5. 1. AislamientoPulmonar • Profundidad – Fijación 1.70 mts Incisivossuperiores a Cuerdasvocales 15 cm Cuerdasvocales a Carina traqueal 12 cm 27 cm Springer 2011

  6. 1. AislamientoPulmonar • Profundidad - Fijación 1/250 Arriba de la carina traqueal Springer 2011 – Thoracic-anesthesia.com

  7. Simulador Broncoscopia www.Thoracic-anesthesia.com

  8. 1. AislamientoPulmonar • Selección de Tamaño Anesthesiology, V 97, No 5, Nov 2002 - AnesthAnalg 1996, 82:861-4

  9. 2. Posicion Supino Lateral Evitardesplazamientolineas, tubos, monitoreo EvitarLesiones Springer 2011

  10. 2. Posicion Patient in the lateral position on a vacuum mat. Note both arms are supported on armrests which are fixed to the operating table. This position of the arms allows good access to the head for monitoring and airway management after surgical draping. The dependent leg is straight and the nondependent leg flexed Posterior view of a patient in the Lateral view with cushions. It is very important to survey the patient from this perspective to ascertain that the cervico-thoracic spine is in alignment prior to draping. After turning from the supine position, it is very easy to accidentally reposition the patient with a degree of lateral cervical flexion that is difficult to appreciate from the head of the table. Note the extra padding under the upper thorax below the axilla. Also note the gel ring preventing compression of the dependent ear pinna and the cushioning between the legs Springer 2006

  11. 2. Posicion Compresion Estiramiento Springer 2011

  12. FijacionPlejoAxilar • Proximal:Procesostransversos vertebras cervicales • Distal:Fascia axilar Springer 2011

  13. ParalisisPostoracotomia • Paraplejiaincidencia 0.08% • Hematoma epidural • Cuerpoextraño o ligaduraarteriamedular *Regional Anesthesia and Pain Medicine Volume 35, Number 1 2010 - Springer 2011

  14. ParalisisPostoracotomia Trespacientessufrieron lesion neurologicapermanentedespues de quecelulosaoxidadaregeneradamigrara al canal espinal pop toracotomia. Estoscasosreportadosalertan al cirujano de la posiblecomplicacioncuando se usa el compuestoparalograrhemostasia en el angulo posterior de la incision Ann ThoracSurg 1990;50:288-90

  15. ParalisisPostoracotomia • 1 ASA 2/3 anteriores • 2 ASP 1/3 Posterior RamasDorsales Art IntercostalesPosteriores • C7 – T9 Dos ramasradiculares • Arteria radicular magna (Arteria de Adamkiewics) • 80% Izquierda, 75% T9-T12 Clampeo Aorta, retraccion costal, interrupcion de flujo Intercostal y sangradocostovertebral Continuo Dependenciaaltasuministrosegmentario Hipoperfusionmedular Isquemia - Infarto Ann Thorac Surg 2003;76:315–21 Ann ThoracSurg 2003;76:315–21

  16. 3. Monitoreo • Los principiosgenerales de monitoriaintraoperatoriaparacirugiaintratoracica son similares a los de cualquiercirugia mayor. Springer 2011

  17. ECG • USA 30 millones de cirugia/año • 1 millon EAC conocida • 2 a 3 millonesriesgo EAC • Isquemia, infarto • Muertecardiaca • Mortalidad 10% – 15% Hipoxemia Hipotension Arritmias Chest 2006 – UpToDate 19.2

  18. ECG • Analisis continuo automatico del segmento ST • DII 90% sensibilidadparadetectararritmias • V5 75% Isquemia lateral • V4 61% Isquemia lateral 90% ? Springer 2011

  19. Oximetría de Pulso • Usorutinario fibrobroncoscopio - posición TDL • Mejorestécnicasanestésicas↓halogenado HipoxemiaVentilacion Unipulmonar 1970 20% - 25% 2011 ˂10% www.thoracic-anesthesia.com

  20. OMS vs COCHRANE Tomado de HipoxemiaPerioperatoria 2011. RFV

  21. Oximetría de Pulso • Parametrosdinamicos son indicadores mas exactosqueestaticosparapredecirrespuesta a fluidos en pacientes con VM • ∆PP respiratory variations in arterial pulse pressure • ∆POP respiratory variations in the pulse oximeterplethysmographic waveform amplitude • Pleth variability index (PVI) ˃11.5% predice∆POP ˃ 13% AnesthAnalg 2008;106:1189 –94

  22. Capnography.com Capnogramas en AnestesiaToracica AumentoFase III Capnograma Normal Indica de maneraindirecta Relacion V/Q CapnogramaBifasico Fase III Reversa www.capnography.com

  23. Capnografia Journal of Clinical Anesthesia 2010 22, 557–559

  24. HipercapniaPermisiva • Estrategia de ventilacionmecanica (VM) queaceptahipoventilacion alveolar deliverada. Propositoprimarioespermitircambios en el ventiladorquereduzcanpresión alveolar y susriegosasociados • Volutrauma - Barotrauma • Lesion pulmonarasociada a Ventilador • Hipotension • Acidosis hipercapnica - unaconsecuencia no una meta. UpToDate 19.2

  25. HipercapniaPermisiva Acta AnaesthesiolScand 1999; 43: 845–849

  26. DespertarTardio InstblddHemodinamica Arritmia Ventricular VasoconstriccionHipoxica HipercapniaPermisiva No esclinicamentesignificativa en Acidosis respiratoria HiperKalemia Duración e intensidad TecnicaanestesicaMixta 10 de 10 SoporteVasopresor - inotropico Produce AV 3 de 10 THAM Reduce VH 4 de 10 CPAP Acta AnaesthesiolScand 1999; 43: 845–849

  27. HipercapniaPermisiva • Criterios Exclusion • PMAP˃30mmHg • SxHtEndocraneana Ant Hemorragia Cx • ArritmiacardíacaLowen˃IIb • HipercapniaPrevia • Acidosis Metabolica • ASA˃III Acta AnaesthesiolScand 2001; 45: 842–847

  28. HipercapniaPermisiva “Asumiendounareserva cardiovascular rasonabley, particularmente VD, PaCO2 hasta 70 mmHg son probablementebientoleradas a cortoplazo y claramentebeneficasyaqueevitan o atenuan la lesion pulmonarasociada al ventilador” Anesthesiology Clin 26 (2008) 241–272

  29. Presion Arterial • Invasiva? • TransductorsenoCoronario • No diferenciaarteria radial dependiente / no dependiente • Comorbilidadesinfluenciantrazado. • No Invasiva. • TA ˃ Brazodependiente • TA ˂ Brazo no dependiente Springer 2011

  30. PresionVenosa Central • Estima la presión de llenado ventricular derecho • CVC Infusion vasoactivos • PVC erronea • Neumotorax • Masamediastinalcomprimientocamara der. • Posicion lateral • Toraxabierto Receiver operating curve (ROC) for right atrial pressure (RAP), Pulmonary artery occlusion pressure (PAOP), delta systolic pressure (DSP) and delta pulse pressure (DPP) to predict a response to volume challenge. Only the dynamic parameters allow prediction beforehand if the patient will improve cardiac performance in response to a volume challenge. Using a cut-off value of 13% for DPP allows almost perfect prediction of which patients respond to a volume challenge (area under the ROC curve of 90%). Static parameters (CVP, PAOP) are no better than a coin toss with area under the ROC curve of approximately 50%. Springer 2011

  31. 3. Monitoreo • Cateterarteriapulmonar • Ecocardiogramatransesofagico • Dispositivos de monitoreohemodinamico no invasivo o minimamenteinvasivo y monitoreo de perfusion tisular • Doppler esofagico • Analisis continuo contornopulsoPiCCO • Gastocardiaco GC termodilucion • Tecnologías de GC basado en la presión arterial Vigileo/Flotrac, APCO Springer 2011

  32. 4. EstrategiasVentilacion IntercambioGaseosoAdecuado Ventilacion Uni - Pulmonar ColapsoPulmonar Contralateral ↓ Lesion Pulmonar POP Springer 2011

  33. 4. EstrategiasVentilacion • Areas de controversia • VentilacionPresionvsVolumen • Volumencorriente Alto vsBajo • Uso de PEEP Springer 2011

  34. 4. Estrategias Ventilacion Efectos a cortoplazo en oxigenaciondurante VUP y en lesion pulmonarasociada al ventilador son controversiales Modos VM Presion Control -Presion Volumen Control -Flujo Springer 2011

  35. Ventilacion Unipulmonar Ventilacionmecanica Sobredistension Baro - Volotrauma - LAD VENTANA SEGURA Atelectasias Estrespordeslizamiento, alteracionporsurfactante Springer 2011 Barboza, Miguel Fisiologia de la ventilacion Unipulmonar

  36. 4. EstrategiasVentilacion • Lesion Pulmonarasociada al ventilador • Baja incidenciaaltamortalidad • Administracion de LEV intraoperatorios • Predisposiciongenetica • Ventilacionmecanica con altos volumenescorrientes Springer 2011

  37. 4. EstrategiasVentilacion

  38. PEEP • Aumenta la CFR • Previene el cierre alveolar al final de la expiracion • Mejoraoxigenacion • Disminuye lesion pulmonarasociada al ventilador Cuanto PEEP? Springer 2011

  39. Ventilacion Unipulmonar Fisiologia D D D I I I 35% 65% 45% 55% 55% 45% Barboza, Miguel Fisiologia de la ventilacion Unipulmonar

  40. Ventilacion Unipulmonar Fisiologia D D I I 35% 65% 40% 60% 45% 55% Barboza, Miguel Fisiologia de la ventilacion Unipulmonar

  41. Ventilacion Unipulmonar Fisiologia 17% VHP ¿? 18% 35% 55% Barboza, Miguel Fisiologia de la ventilacion Unipulmonar

  42. PEEP • PEEPi • Paciente • Resistencia pulmonar • Compliance • VentilacionMecanica • Tuboendotraqueal • Tiempoexhalacion • Volumencorriente Springer 2011

  43. PEEP • Mantenervolumen al final de la expiracion tan cercanocomo sea posible de la CFR • CRF: Volumenpulmonar al cual la resistencia vascular es minima CME Module 13: Management of One-Lung Ventilation

  44. Atelectasias Prevencion - Reversion Depende del Pulmon! PulmonLesionado -Evitar; ↑VC, presionespicoelevadas, atelectrauma -Usar PEEP • PulmonsanoHiperinflación pasiva • 3 sucesivas • -20 cm H2O x 10 seg • -30 cm H2O x 15 seg • -40 cm H2O x 15 seg • Nunn et al • -40 cm H2O x 40 seg • Tusman • Reclutamiento alveolar Anesthesiology, V 102, No 4, Apr 2005

  45. Reclutamiento Alveolar Schematic representation of the “Alveolar Recruitment Strategy”: PEEP is incremented in 3 steps of 5 cmH2O each. The vertical rectangles represent tidal breathing with a tidal volume of 7-9 mg/kg BW at a respiratory rate of 8 bpm. At a PEEP of 15 cmH2O tidal volumes are increased until a maximum tidal volume of 18 ml/kg or a peak airway pressure of 40 cmH2O is reached. These settings are applied for 10 breaths. Thereafter, tidal volumes are reduced to the previous values. Finally, PEEP is set to a level of 5 cmH2O in two steps. Pulmón Sano Tusman G et al. Alveolar Recruitment Strategy normalizes arterial oxygenation

  46. 5. TécnicaAnestesica

  47. Gracias! Dr. Raul Vasquez

  48. Determinantes O2 Arterial Company Logo

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