بروتوكولات تحريض الإباضة

1. بروتوكولاتتحريض الإباضة الدكتور محمود العريان

2. نقاط مهمة في آلية الطمث الطبيعي • العوامل الغدية الذاتية ضمن الجريب تحفظ حساسية الجريب اتجاه FSH وتسمح بتحويل البيئة الاندروجينة الى بيئة استروجينية • تحدث الاباضة بعد ارتفاع سريع بالاستراديول وظهور دفقة من LH • زيادة افراز FSH ضرورية لنمو الجريب • تشكل الجسم الاصفر يؤدي الى ارتفاع البروجسترون والاستروجين وهذا يخفض FSH و LH • زوال الجسم الاصفر يخفض الاستروجين والبروجسترون وبالتالي يعود FSH الى الارتفاع

3. اللاإباضة • يمكن ان تكون الدورة لااباضية مع انتظام الطمث • يمكن ان تنتج الدورة اللااباضية عن اسباب مختلفة • تترافق معظم اسباب انقطاع الطمث مع دورة لااباضية • العلل المركزية مسببة الخلل في المحور ماتحت المهادي النخامي اهم تناذر في عسرة الاباضة المركزية فرط برولاكتين الدم • امراض الغدد المرافقة مثل قصور الدرق • قصور النخامة لاسباب متعددة • قصور المبيض وحالات مبيضية موضعية • اضطرابات انتاج الاستروجين من المبيض ومن خارج المبيض( انتاج الاستروجين من مصدر خارجي)

4. اضطرابات البرولاكتين والاباضة • يفرز البرولاكتين من النخامة الامامية • ينتج فرط برولاكتين الدم عن اسباب متعددة منها الدوائية والنفسية وفرط تصنع غدي في الخلايا المفرزة او اورام وكيسات الخلايا المفرزة في النخامة الامامية • يؤثر البرولاكتين على الوظيفة المبيضية • رتق الجريب المسيطر المتطور • تثبيط او قطع الاباضة وتطور الجسم الاصفر • خراب الجسم الاصفر قبل الاوان • تشخص الحالة بعيار برولاكتين الدم وفي بعض الحالات نحتاج لصور اشعة للسرج التركي او طبيقي محوري لتشخيص الاورام

5. اضطرابات البرولاكتين والاباضة • الدواء النوعي هو BROMOCRIPTIN ويمكن اعطاؤة بالمشاركة مع محرضات الاباضة الاخرى ولقد لوحظ تـاثير مشاركة البروموكربتين في تحسين الاباضة حتى في حالات عدم ارتفاع البرولاكتين • وحديثا ً بدء بإستعمال Dostinex أو مايعرف بCaberogoline ويمتاز بالتأثيرات الجانبية الاقل مع الجرعة القلية مرتين اسبوعياً

6. المبايض متعددة الكيساتPolycystic ovaries (PCO) • 1- ندرة اوغياب الطمث • 2- عقم • 3- شعرانية • 4- بدانة

7. المعايير التشخيصية PCO • زيادة افراز الاستروجينات و الاندروجينات • لا اباضة مزمنة • نفي الاسباب الاخرى مثل ارتفاع البرولاكتين • ارتفاع نسبة LH \FSH • التبدلات الكيسية في المبيضين • مقاومة الانسولين INSULIN RESISTANE

8. مقاومة الانسولين وفرط انسولين الدم • يترافق PCO مع مقاومة الانسولين في الانسجة الهدفية • يرتفع انسولين الدم بسبب مقاومته المحيطية ويزداد انتاج السكر من الكبد وتزداد الحموض الدسمة الحرة والتي تؤدي لفرط غلوكوز الدم • يرتبط فرط انسولين الدم مع فرط الاندروجينات في الدم • غالبا ماتترافق فرط انسولين والاندروجين مع الشوك الاسود ACANTHOSIS NIGRICANS

9. الخطورة طويلة الامد • العقم • الاضطرابات الطمثية التي تتراوح • مابين انقطاع الطمث حتى النزف بعسرة • والوظيفة وفرط التصنع البطاني • الشعرانية والعد

10. معالجة PCO • تحدد المعالجة بعد تقيم المريضة والانتباه لعدة نقاط • 1- المريضة ترغب بالحمل ام لا (غير متزوجة ) • 2- وجود البدانة • 3- الشعرانية • 4- نمط اضطراب الطمث • 5- حجم المبيضين وحجم وعدد الكيسات فيهما

11. تخفيض الوزن • ان تخفيض وزن المريضة البدينة هو نقطة البدء في معالجة PCO دوما • يحسن وضع مقاومة الانسولين محيطيا ويخفض مستوى الانسولين والسكر • يخفض الاندروجينات الجائلة • يخفض الشحوم الثلاثية

12. الستروئيدات القشرية • تؤدي الاندروجينات الى اطالة الطور الجريبي وقصر الطور اللوتئني • الديكساميتازون و البريد نيزون تخفض التستسترون الحر في الطور الجريبي • تأثيرها اكبر اذا اعطيت وقت النوم • جرعات اليكساميتازون التي تزيد عن 0,5 مع تزيد من خطر كوشينغ وتنخر راس الفخذ • يمكن المشاركة مع محرضات الاباضة الاخرى

13. METOFORMIN • يستطب في PCO عند وجود • #مظاهر مقاومة الانسولين محيطيا • # الشعرانية وارتفاع الاندروجينات • # البدانة • يتم مشاركته مع محرضات الاباضة الاخرى • تأخير امتصاص السكر من الجهاز الهضمي • زيادة الحساسية للانسولين • يثبط انتاج السكر في الكبد • لاينشط تحرير الانسولين

14. سيترات الكلوميفين • يعمل بطريقة التثبيط التنافسي على مستقبل الاستروجين في النخامة الامامية والمهاد مفرزا الغونادوتروبين من النخامة • يؤدي للنطور الجريبي وزيادة مستويات استراديول المصل مؤدية لتلقيم راجع ايجابي على المهاد والنخامة فيتلو ذلك دفقة LH داخلية المنشأ • الجرعة من 50-250 ملغ يوميا • يمكن اضافة 5-10 الاف وحدة HCG عندما يصل الجريب 18-20 ملم

15. HUMAN MENOPAUSAL GONADOTROPINHMG • تحتوي الامبولة 75 وحدة FSH و 75 وحدة LH • في الاسواق HUMEGON-MENEGON • نعطيها بعد فشل الكلومفين سترات • تفيد عندما لا يكون LH مرتفعا • اذا كانت هناك جريبات متعددة ترتفع نسبة استثارة المبيضين • المراقبة ضرورية بالايكو المهبلي وبتحليل الاستراديول • يمكن استعمل HMG امبولة يوميا من اليوم الاول او الثاني او الثالث للطمث

16. HMG • في اليوم 8 للطمث اذا وجدنا جريب 8-10 ملم نستمر بإعطاء امبولة يوميا او نزيد الجرعة لأمبولتين اذا كان الجريب اصغر من ذلك ويمكن زيادة الجرعة اكثر من ذلك • يمكن البدء بإمبولتين يوميا اذا كانت الجريبات قليلة وصغيرة • نوقف اعطاء الدواء اذا وصل عيار الاستراديول الى1800-2000 بيكوغرام حيث نتوقع تطور جريبات لاحق أو اذا وجدنا 3 جريبات القطر اكثر من 15 ملم • يمكن أن تحدث اباضة عفوية بدفقة LH داخلي المنشأ أو نعطي 5-10 الاف وحدة HCG (LH ) عندما يصل قطر الجريب من 18-20 ملم

17. FSH النقي • يستطب عند ارتفاع LH • يوجد بعيار 50 و 100 وحدة دولية • تحدد الجرعة حسب استجابة الجريبات بالمراقبة بالايكو المهبلي ومعايرة الاستراديول • يمتاز عن HMG بنقص الجرعة وقصر فترة المعالجة ولكن مع ارتفاع الثمن • نحتاج كذلك لإعطاء HCG لتأمين دفقة عالية من LH عند نضج الجريب

18. HMG+GnRH-Agonist • نعطي مقلدات GNRH بعدة طرق 1- DECABABTYL 3,75 في اليوم 21 للطمث السابق أو في اليوم الاول للطمث الحالى 2-DECABABTYL O.1 تحت الجلد يوميا حتى نضوج الجريبات المحرضة 3- بخاخ سوبرفاكت في كل انف كل 4-6 ساعات حت نضوج الجريبات المحرضة

19. HMG+GnRH-Agonist • دوما يحدد كمية الدواء وفترة استعماله مراقبة تطور الجريبات بالايكو المهبلي وعيار الاستراديول • نعطي HMG منذ بدء الطمث بطرق مختلفة اما امبولان يوميا أو من3 -4 امبولات كل يومين • نحتاج لاعطاء HCG عند نضوج الجريبات لتأمين دفقة عالية من LH تضمن حدوث الاباضة • دوما نحتاج لإعطاء بروجسترون في الطور اللوتئيني

20. Gonadotropin Releasing HGnRH • يستخدم اساسا عند وجود انقطاع طمث مهادي وعدم حصول نزف السحب بعد البروجسترون • يفيد في حالات ارتفاع البرولاكتين • تأثيره قليل في حالات PCO • يعطى بطريقة الطراز النبضي بمضخة تزرع وريدياً