1 / 101

INFECTIONS NEONATALES plan

INFECTIONS NEONATALES plan. Infections materno-foetales bactériennes Infections virales congénitales et périnatales Toxoplasmose congénitale Entérocolite ulcéro-nécrosante. IMF Bactériennes. Incidence sepsis: 1 à 4/1000 (X 5 chez le préma) Incidence IMF probables:3 à 8/1000

Télécharger la présentation

INFECTIONS NEONATALES plan

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. INFECTIONS NEONATALES plan Infections materno-foetales bactériennes Infections virales congénitales et périnatales Toxoplasmose congénitale Entérocolite ulcéro-nécrosante

  2. IMF Bactériennes • Incidence sepsis: 1 à 4/1000 • (X 5 chez le préma) • Incidence IMF probables:3 à 8/1000 • Gravité potentielle: 10% décès • 10 - 30 % séquelles (méningites)

  3. Epidémiologie en centre II B • Mesnage et coll (1995-1998)

  4. Epidémiologie en niveau IIIBonacorsi et coll

  5. Incidence selon le niveau de soins • Strepto B: NNAT (60-80%) • PREMA (10-40%) • BGN (E.Coli): PREMA (40-60%)résistance à l’Ampi (25-60%) Fièvre maternelle;RPDE>12H;ATB récente>24h • Disparition de Listéria Intérêt des données locales…

  6. Mode de contamination • Anténatale et pernatale: -Chorioamniotite ( par le LA ou par un foyer d’endométrite) -Au passage de la filière génitale -Par voie sanguine • Post-natale: Nosocomiale: contamination par des germes de l’environnement hospitalier ( KT)

  7. Prévention • Streptocoque B: Dépistage systématique par PV au 8ème mois Antibiothérapie per-partum Bilan bactériologique chez le NN présentant un facteur de risque • Listériose: Prévention de la contamination alimentaire Identifier et traiter tout Sd grippal

  8. Prévention des infections post-natales nosocomiales • Maitrise de la prescription d’ATB • Hygiène: -Conception et assainissement régulier des locaux -Stérilisation du matériel médical -Organisation de la chaine alimentaire -Observance par les soignants d’une hygiène personnelle et vestimentaire, des différents protocoles de lavage des mains et d’une aseptie rigoureuse des soins à risque

  9. Conséquences de l’antibioprophylaxie Baisse des IMF SB de 70-80% (5,9 à1,7/1000) Effets délétères: Augmentation IMF à E.Coli (3,2 à 6,8/1000) résistance aux aminopéni prescription d’ATB (29 à 47%)

  10. Critères anamnestiques

  11. Signes cliniques d’IMF • Tout NN qui va mal sans raison apparente est à priori suspect d’infection • Aucun SC n’est spécifique • Le TTT est d’autant plus efficace qu’il est débuté précocement • L’IMF est souvent asymptomatique initialement

  12. Signes cliniques d’IMF • Fièvre >37°8 ou variation de la t° de régulation de l’incubateur • Troubles hémodynamiques (pâleur, TRC>3s ,collapsus) • Détresse respiratoire, Apnées • Signes neurologiques (Mouvements anormaux, fontanelle bombante,geignements, troubles de conscience, troubles du tonus) • Signes cutanés (purpura, ictère)

  13. Bilan biologique suspicion d’IMF • NFS peu contributive GB<5000/mm3 ou >25000/mm3, GB immatures • Marqueurs sériques de l’inflammation ( ascension précoce IL6 à h 12; pas en routine) • CRP Augmente entre h6-H12 après le début de l’infection, culmine à h24-h48 Sensibilité meilleure si dosage entre h8- h12 Sensibilité 98% pour dosage à H18-H24

  14. Intérêts et limites de la CRP • Faux positifs: inhalation méconiale; contusion musculaire; surfactant exogène • Une ascension modérée de la CRP , isolée, nécessite de répéter les dosages • Suivi efficacité TTT; adaptation durée • VPN de 3 CRP<10 mg/l = 99,7%

  15. Bilan bactério si suspicion d’IMF • Liquide gastrique (direct et culture) • Deux prélèvements périphériques • Indications: Signes cliniques Fièvre mère>=38° pdt travail ou dans les 6h suivantes RPM avant travail; RPDE>= 12 h LAT ou méconial; prématurité Tachycardie fœtale ou altération du RCF; APGAR < 7 à 5mn Portage maternel de strepto B sans antibiothérapie complète (<4 h) • Pas d’indication en cas de portage Strepto B si antibioprophylaxie complète, accouchement et enfant normaux

  16. Bilan bactériologique • Liquide gastrique ( Spécificité et VPP modestes, bonne VPN) • Placenta ( frottis + culture) pour IMF supposées hématogènes (listéria, pyélo, fièvre mère) • Hémocultures maternelles • Hémocultures NN examen de référence, voie périph ou KTVO

  17. Récupérer en urgence le direct du PG car oriente: • Streptocoque si cocci gram+ • Escherichia Coli si bacille gram - • Listéria si bacille gram + • Mais toute colonisation n’est pas synonyme d’infection

  18. Hémoculture nouveau-né • Prélever au moins 1 ml ( voire 2 ml), surtout si fièvre maternelle • Faible Sensibilité ( 60 %) • 1 seule hémoculture suffisante mais nécessaire • Incubation 5 jours • Culture positive en 48 h si sepsis

  19. Ponction lombaire • Indications:AEG; Signes neuro; sepsis; hémoc.positive • PL peu rentable si hémoculture négative PL traumatiques 22% + LCR insuffisant 26,3% = 28 à 37% de ponctions inutilisables • Incidence méningite < h 72 faible 0,25 cas/1000 • Recherche Ag solubles SB ou E.Coli K1, utile si ATB maternelle ou néonatale

  20. ECBU • Non recommandé • Recherche Ag solubles SB non recommandée • Incidence infection urinaire rare (0,1 à 1%) • Mauvaise Sensibilité ; risque retard TTT • Test positif = prélèvements périphériques positifs

  21. Indications d’ATB d’emblée chez le NN asymptomatique même si l’antibioprophylaxie a été complète -contexte à haut risque (chorioamniotite, IMF chez le jumeau) -Mère fébrile>38°5C -Mère fébrile >=38°C + 1 critère majeur -Prématurité inexpliquée + 1 critère -NNAT + >= 3 critères 1 critère majeur + direct PG positif avec nombreux CG+

  22. Indications d’ATB d’emblée chez le NN asymptomatique en l’absence d’antibioprophylaxie per partum • Fièvre maternelle >= 38°5 C • Prématurité + un critère • Fièvre mère 38-38,5°C + un critère • Trois critères ou plus autres que fièvre mère • Direct PG positif avec nombreux CG +

  23. Indication d’un traitement ATB chez un nouveau-né asymptomatique dans le cadre d’un protocole « Streptocoque B » (ANAES 2002) Nouveau-né asymptomatique Le protocole SB a été appliqué correctement: antibioprophylaxie administrée dans un délai >= 4 h avant la naissance Le protocole SB n’a pas été appliqué ou appliqué partiellement : -pas de prélèvement fait -pas d’antibioprophylaxie -ou dans un délai < 4 h avant la naissance Pas de traitement Examens complémentaires non obligatoires: Surveillance pendant 48 h Suivre les recommandations concernant les nouveau-nés asymptomatiques Selon les critères anamnestiques

  24. Indication d’un traitement ATB chez un nouveau-né symptomatique ( sans raison apparente ou avec une anamnèse infectieuse) Bilan: hémoculture, NFS, CRP,PG et PP,PL (immédiate si l’état de l’enfant le permet ou différée) Evaluation à 48 h Pas d’infection: arrêt du traitement ATB à 48 h Infection certaine Bactériémie ou méningite Infection probable: Hémoculture et PL négatives PG positif Et/ou SC infectieux Et/ou anomalies NFS Et/ou CRP anormale • Traitement ATB adapté à la localisation et au • germe identifié : • 8 jours IV pour les infections systémiques • 15 à 21 jours IV pour les méningites Traitement ATB à continuer Durée du traitement à adapter selon la clinique et la biologie

  25. Indications de TTT ultérieur • Culture positive Selon la CRP à h 12 - h 24 Indication bilan? CRP à J3? Culture négative chez mère ayant reçu ATB ATB prophylaxie incomplète avec cultures négatives

  26. Durée du traitement d’une IMF confirmée • Aminosides: • 2 inj°, espacées de 24-48 h selon AG et SC • IMF sévère ou germe particulier: prolonger • Béta lactamines: • IV adaptée au germe • Bactériémie: 8j • Méningite 15-21 j selon germe

  27. Voie d’administration • Parentérale: • Voie IM déconseillée ( effets locaux, douleur) n’est acceptable qu’en cas exceptionnel

  28. Surveillance des nouveau-nés • Impérative dans les 12 premières heures • Surveillance au moins 48 h pour tous les NN normaux ou suspects d’infection • 95% des IMF surviennent dans les 48 premières heures

  29. RUBÉOLE CONGÉNITALE • Virus à ARN; Maladie bénigne chez l’enfant • Contagiosité 8 j avant et après l’éruption • Infection maternelle en cours de grossesse: < 5/ 100000 • Fréquence de la rubéole congénitale: Moins d’1 cas sur 100000 naissances vivantes

  30. Rubéole congénitale:Transmission materno-foetale • 60 à 90 % au premier trimestre Risque majeur de malformations avant 12 SA • 50% entre 12 et 16 SA Ils présenteront le plus souvent une surdité. Après 16 SA, il est rare d’observer des anomalies congénitales • 25% entre 23-26 SA • Au cours du 3 ème trimestre, la transmission est de nouveau fréquente (>90%),mais ses conséquences seront minimes ou absentes chez le NN

  31. Rubéole congénitaleSignes chez le fœtus et l’enfant • Mort fœtale in utero • Retard de croissance intra-utérin • Lésions d’organes: • cerveau ( déficience intellectuelle, microcéphalie, diplégie spastique) • Œil ( cataracte) • Oreille interne ( surdité neuro-sensorielle) • Cœur ( cardiopathies septales)

  32. Rubéole congénitale:Diagnostic anténatal • Il est proposé en cas de contact d’une femme enceinte non immunisée avec un patient infecté. • Une primo-infection prouvée du premier trimestre fait discuter l’indication d’une IMG • Sérologie +/- amniocentèse après 18 SA pour PCR ( voire PSF après 22 SA) • On affirme la primo-infection rubéoleuse si: • Ascension des IgG ou séroconversion avec IgM positifs • Faible avidité des IgG • Présence d’IgM dans le sang fœtal • Identification du génome viral dans le LA

  33. Rubéole congénitale:Prévention • Sérologie préconceptionnelle • Toute femme séronégative doit pouvoir bénéficier d’une vaccination, sous contraception efficace, avant de démarrer une grossesse. • Cette vaccination est proposée à toute femme séronégative, en post-partum immédiat.

  34. Varicelle congénitale: VZV ( varicelle zona virus) Transmission materno-foetale: Faible dans les 2 premiers trimestres (8%) mais élevée au 9ème mois • Accouchement prématuré ou avortement • Varicelle congénitale précoce Maximum de risques pour le fœtus entre 8-20 SA Le plus souvent asymptomatique après 20 SA, avec risque de zona dans la petite enfance. Le risque d’atteinte fœtale est faible après 24 SA (<1%)

  35. Varicelle congénitale:Risques foetaux • Varicelle congénitale précoce: • Lésions neurologiques (microcéphalie,atrophie corticale, hydrocéphalie…) • Lésions ophtalmologiques ( microphtalmie, choriorétinite, cataracte…) • Hypoplasie d’un membre, aplasie cutanée (cicatricesen zig-zag, hypopigmentées) • RCIU

  36. Varicelle congénitale:Risques périnataux • En cas de varicelle maternelle dans la semaine qui précède ou qui suit la naissance, risque de varicelle néonatale dans 25-50% des cas • En l’absence de traitement: mortalité 25-30% • Complications: • surinfection cutanée à staphylocoques • Pneumonie et atteinte multiviscérale

  37. Varicelle congénitale:Incidence • Immunité des femmes enceintes: 95% • Risque de primo-infection: 1à 5/10000 grossesses en France. Moins de 500 cas par an en France • Complication maternelle: pneumonie varicelleuse (13-16%)

  38. Varicelle congénitale:Prévention • Pour les femmes enceintes non immunisées: • Prévention primaire: • Éviter le contage ( incubation moyenne: 14 J) • Vaccination préconceptionnelle • Prévention secondaire: • Sérologie varicelle si contage +/- gammaglobulines spécifiques moins de 3 j après le contage ou bien Aciclovir dans les 7 j suivant le contage

  39. CAT en cas de Varicelle maternelle en cours de grossesse • Surveillance échographique mensuelle +/- IRM au 3 ème trimestre • L’intérêt de l’amniocentèse est controversé: une PCR négative permet de rassurer la femme mais une PCR positive est 2 fois sur 3 sans conséquence néonatale • Traitement par Aciclovir IV : • si éruption 8-10 J avant l’accouchement • si forme grave ( indication maternelle)

  40. CAT en cas de varicelle entre 5 j avant et 2 j après l’accouchement • Tocolyse pour retarder l’accouchement de quelques jours (Passage transplacentaire des anticorps protecteurs) • Aciclovir IV chez le NN

  41. Varicelle congénitale:Bilan néonatal • Sérologie virale • Suivi ophtalmologique • Une varicelle acquise au premier mois de vie justifie un traitement par Aciclovir IV. Isoler tout malade présentant la varicelle.

  42. Infection congénitale à CMV ( herpès virus 5)Diagnostic • Primo-infection asymptomatique (90%) ou syndrome pseudo-grippal (10%) Exceptionnellement: anémies, hépatites, pneumonies, encéphalites • Récurrences asymptomatiques • Sérologie CMV avec étude de l’avidité des anticorps ( permet de déterminer le type et la date approximative du début de l’infection) • PCR pour détection et quantification de l’ADN viral

  43. Infection congénitale à CMVTransmission materno-foetale • 30-40% lors d’une primo-infection Dont: -10% infection prénatale sévère -10% séquelles neurosensorielles - 80% asymptomatiques • 0,5-3% lors d’une récurrence • Risque d’atteinte fœtale délétère faible, probablement en raison de la présence d’Ac maternels protecteurs

  44. Infection materno-fœtale à CMVIncidence • Le CMV touche au total 1 à 8 % des grossesses • La primo-infection touche 1 à 5 % des grossesses • Environ 50% des femmes sont séronégatives • 0,3 à 2,2% de toutes les naissances viables

  45. Infection materno-fœtale à CMVSignes d’appels échographiques • Augmentation de l’épaisseur du placenta • RCIU global et harmonieux • Hydramnios ou oligoamnios • Anasarque; ascite; hépatosplénomégalie • Hyperéchogénicité du grèle; péritonite méconiale • Épanchement pleural ou péricardique • Microcéphalie; porencéphalie; lissencéphalie • Dilatation ventriculaire; hypoplasie cérébelleuse • Calcifications périventriculaires ou sous corticales

  46. Infection congénitale à CMVDiagnostic anténatal • Isolement du virus sur culture cellulaire • Quantification du virus par PCR d’ADN viral dans le liquide amniotique prélevé entre 21 et 23 SA et 6 à 9 semaines après la date présumée de la séroconversion. Mais la place de l’amniocentèse est fortement discutée car la positivité ne présume en rien de l’atteinte fœtale • +/- ponction de sang fœtal réservée aux foetopathies graves • ( anémie, thrombocytémie,érythroblastose, cytolyse hépatique)

  47. Infection congénitale à CMVDiagnostic anténatal • Echographie fœtale: valeur pronostique Meilleur moyen de suivi de l’atteinte foetale • +/- IRM cérébrale fœtale • L’IMG ne se justifie qu’en présence de lésions cérébrales fœtales visibles à l’échographie. • Attention aux dérives de l’IMG: d’après une simulation de dépistage généralisé aux RU sur 200000 femmes enceintes, on aboutirait à 218 IMG pour 16 enfants porteurs de handicap sévère!

  48. Infection congénitale à CMVDiagnostic clinique chez le nouveau-né • Prématurité inexpliquée • Purpura thrombopénique ou pétéchies • Hépatosplénomégalie, ictère • Hypotrophie; microcéphalie • Dilatation ventriculaire; hypoplasie cérébelleuse • Calcifications périventriculaires • Hypotonie; troubles du rythme respiratoire • Choriorétinite +/- atrophie optique • Pneumopathie interstitielle; lésions osseuses

  49. Infection congénitale à CMVDiagnostic biologique chez le nouveau-né • Transaminases élevées • Hyperbilirubinémie • Lymphocytose; thrombocytopénie ou anémie • Anomalies de l’hémostase: CIVD • Anomalies du LCR: méningite lymphocytaire avec hyperprotéinorachie

  50. Infection congénitale à CMVDiagnostic chez le nouveau-né • Isolement du virus dans l’urine ou la salive dans les deux premières semaines de vie • Culture cellulaire ou PCR d’ADN viral +/- quantification de la virémie (sang;LCR) • Si diagnostic tardif, faire PCR sur carton de dépistage

More Related