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Sx . Choque Tóxico Estafilocócico

Sx . Choque Tóxico Estafilocócico. Martínez de Uña Juan Carlos Mendoza Sánchez Gabriela Andrea Ponce García Priscila Senyase Salgado Adame Israel Velázquez Glodias Andrea Lilián. Infectología 7mo "C ". Sx . Choque Tóxico Estafilocócico. Staphylococcus Aureus.

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  1. Sx. Choque Tóxico Estafilocócico • Martínez de Uña Juan Carlos • Mendoza Sánchez Gabriela Andrea • Ponce García Priscila Senyase • Salgado Adame Israel • Velázquez Glodias Andrea Lilián Infectología 7mo "C"

  2. Sx. Choque Tóxico Estafilocócico • StaphylococcusAureus

  3. Historia y Epidemiología • El síndrome fue identificado en 1978 por James K. Tood • Afecta a niños y adultos • Muchos casos tempranos se vincularon con el uso de TAMPONES en mujeres que menstruaban(adolescentes y mujeres jóvenes) 1980 y 1981 • Sin Ac circulantes de TSST-1 (toxina del síndrome de choque tóxico) producida por StaphylococcusAureus

  4. Cómo inicia...? • Inicia como una enfermedad aguda...

  5. Factores de Riesgo e Incidencia Posparto • La incidencia asociada a la menstruación disminuyo dramáticamente probablemente por la producción de Ac vs la toxina TSST-1 • La razón casos/ muerte ha disminuido 5.6% a 3.3% Inmunosupresión Infección de herida Qx

  6. Staphylococcus

  7. Temperatura 18-40°C

  8. SUPERANTÍGENOS

  9. MHC clase II Célula presentadora de antígeno Superantígeno

  10. Los superantígenosestimulan a los linfocitos y a las células endoteliales para producir mediadores endógenos (citoquinas): • Factor de necrosis tumoral alfa (TNF) • Interleucinas: IL-1, IL-2, IL-6. • Interferón gamma. Los antígenos al ser presentados normalmente activan a aprox. 0.01 – 0.1% de la población de células T. El superantígeno produce una activación de 5 – 30% de las células T.

  11. La gravedad de la disfunción multiorgánica asociada del sistema está directamente relacionada con el grado de hipotensión.

  12. Cuadro clínico

  13. Tratamiento Reposición de líquidos Vasopresores Inotrópicos positivos Esteroides IGIV Antibióticos

  14. Principios del manejo • Diagnostico temprano y oportuno • Antibióticoterapia empírica • Retirar fuente de infección • Uso de Drotrecogin alfa (APACHE II >25) • Mantener la función ventilatoria, Con apoyo ventilatorio (VC 30cm H2O) PEEP 5cm H2O y ajustar Si es necesario exploración Qx en busca de focos infecciosos profundos y desbridamiento del tejido infectado Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo, Harrison Principios de Medicina interna, 18ª edición, editorial Mc Graw Hill, cap. 95, pág.., 1166-1167. Ramesh Venkataraman, Michael R Pinsky, Toxic Shock Syndrome, Department of critical care medicine, Medscape

  15. Antibióticoterapia Empírico vs estreptococos y estafilococos • Penicilina G (4,000,000 U IV c/4hrs) + Clindamicina (600-900mg IV c/8hrs) Post- antibiograma resistentes a betalactamasa • Nafcilina (75mg/kg día x 7 días) • Oxacilina (100mg/kg/día c/6 o 4hrs) • Cefradina o Cefazolina de 500mg a 1g c/12 hrs *se continua de 10 – 14 días Ramesh Venkataraman, Michael R Pinsky, Toxic Shock Syndrome, Department of critical care medicine, Medscape

  16. Reposición de líquidos y Vol. Intensa primeras 24 hrs • Sol. cristaloides ≥1000ml c/30min • Sol. coloides 300 a 500ml c/30min Ajustar a metas hemodinámicas: • PVC: 8-12 mm Hg • PAM: 65 mm Hg • Gasto U: 0.5 mL/ kg/ hr. • SATVO2: 70% • SATV mezclada: 65% Concentrados eritrocitarios: Hg ≤7.0 g/dL (objetivo 7 y 9 g/dL) La transfusión de plaquetas debe realizarse cuando: • El conteo sea <5,000/mm3, con sangrado aparente • Riesgo significativo de hemorragia (5,000/ mm3 a 30,000/ mm3) • Procedimiento quirúrgico (conteo 50,000/ mm3) http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/084_GPC_Sepsisgveychoqueseptico/Sepsis_Grave_y_Choque_RapidaCENETEC.pdf

  17. Vasopresores Si en las primeras 6 horas de reanimación con líquidos no se logran las metas: • Dopamina (15 μg/k/min) o norepinefrina (0.03 a 1.5 mcg/kg/min) • Vasopressina (0.01-0.04 UI/min) + norepinefrina • Otros: Fenilefrina 0.5 a 8 μg/kg/minó Adrenalina 2 – 10 μg/min En caso de pH < 7.20 • Usar bicarbonato http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/084_GPC_Sepsisgveychoqueseptico/Sepsis_Grave_y_Choque_RapidaCENETEC.pdf Carlos de la Cruz Pérez, Antonia EstechaFoncea,Servicio de Anestesiología y Reanimación, Servicio de Medicina Intensiva,Hospital Virgen de la Victoria,Málaga

  18. Inotrópicos positivos Gasto cardiaco bajo y presiones de llenado elevadas: • Dobutamina a 2 a 28 μ g/k/min • Dopamina dosis de 3 a 10 μg/k/min ^β1 • Adrenalina dosis bajas 1 - 2 μg/min ^β1 Control de la temperatura temperatura > 41º C • Abanicar tras humedecerlo con agua tibia mediante esponja • Realizan lavados con suero frío por sonda nasogástrica • Cobertores de enfriamiento • Paracetamol 500mg a 1g + meperidina 25 o 50 mg IV Carlos de la Cruz Pérez, Antonia EstechaFoncea,Servicio de Anestesiología y Reanimación, Servicio de Medicina Intensiva,Hospital Virgen de la Victoria,Málaga http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/084_GPC_Sepsisgveychoqueseptico/Sepsis_Grave_y_Choque_RapidaCENETEC.pdf

  19. Esteroides Pacientes sin respuesta a Líquidos y vasopresores: • Hidrocortisona de 200 a 300 mg/día x 7 días 3 o 4 veces al día • Fludrocortisona VO 50 μg http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/084_GPC_Sepsisgveychoqueseptico/Sepsis_Grave_y_Choque_RapidaCENETEC.pdf

  20. Inmunoglobulinas El objetivo es neutralizar la TSST-1 y TNF-α • Dosis única 400mg/kg • Dosis recomendada: 2g/kg seguido de 0.4g/kg x 5 días Otras terapias: • Tratamiento en cámara hiperbárica ¿? • Anticuerpos monoclonales vs TSST-1 Ramesh Venkataraman, Michael R Pinsky, Toxic Shock Syndrome, Department of critical care medicine, Medscape

  21. Sx. Choque Tóxico Estreptocócico • Martínez de Uña Juan Carlos • Mendoza Sánchez Gabriela Andrea • Ponce García Priscila Senyase • Salgado Adame Israel • Velázquez Glodias Andrea Liliánx Infectología 7mo "C"

  22. Sx. Choque Tóxico Estreptocócico • StreptococcusPyogenes del Grupo A

  23. Historia • 1989 Dennis L. Stevens describe en un grupo de 20 pacientes un síndrome de infección bacterémica por estreptococos del grupo A • 55% de estos pacientes el síndrome se acompañó de una infección severa en la piel y tejidos blandos ( fasceitis necrotizante-miositis)

  24. Sx. Choque Tóxico Estreptocócico • Toxinas pirógenas 1 tipo A o B • Bacterias "COME CARNE" • Asociada con el comienzo súbito de Shock e Insuficiencia de Órganos

  25. Epidemiología • Finales de 1980 se publicaron de América del Norte, Europa, Australia y Asia • Prevalencia de 5-10 casos/ 100,000 habitantes (esporádico) • Ambientes cerrados, guarderías y hospitales. • Afecta a todas edades desde niños hasta ancianos.

  26. Factores de Riesgo Diabetes Alcoholismo Inmunosupresión

  27. Diseminación • Faringe • Piel • Vagina • Procedimientos Qx's • Raras ocasiones la infección es 2ria a una invasión faringitis estreptocócica • Infecciones virales ( Varizela e Influenza ) son puerta de entrada

  28. Fascitis Necrotizante • Infección más severa o SST Strep

  29. Streptococcus

  30. Suprimir síntesis de anticuerpos IgM

  31. La gravedad de la disfunción multiorgánica asociada del sistema está directamente relacionada con el grado de hipotensión.

  32. Cuadro clínico

  33. Tratamiento Síndrome de choque toxico estreptocócico Reposición de líquidos Vasopresores Inotrópicos positivos Esteroides IGIV Antibióticos

  34. Principios del manejo Necesario desbridamiento del tejido infectado • Diagnostico temprano y oportuno • Antibióticoterapia empírica • Uso de Drotrecogin alfa (APACHE II >25) Mantener la función ventilatoria: • Con apoyo ventilatorio (VC 30cm H2O) PEEP 5cm H2O y ajustar Exploración Qx en busca de focos infecciosos Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo, Harrison Principios de Medicina interna, 18ª edición, editorial Mc Graw Hill, cap. 95, pág.., 1166-1167. Ramesh Venkataraman, Michael R Pinsky, Toxic Shock Syndrome, Department of critical care medicine, Medscape

  35. Antibióticoterapia Empírico vs estreptococos y estafilococos • Penicilina G (4000000 U IV c/4hrs) + Clindamicina (600-900mg IV c/8hrs) Penicilina sola no se recomienda debido al inoculo Clindamicina (Proteina M) *se continua de 10 – 14 días Ramesh Venkataraman, Michael R Pinsky, Toxic Shock Syndrome, Department of critical care medicine, Medscape

  36. Reposición de líquidos y Vol. Intensa primeras 24 hrs • Sol. cristaloides ≥1000ml c/30min • Sol. coloides 300 a 500ml c/30min Ajustar a metas hemodinámicas: • PVC: 8-12 mm Hg • PAM: 65 mm Hg • Gasto U: 0.5 mL/ kg/ hr. • SATVO2: 70% • SATV mezclada: 65% Concentrados eritrocitarios: Hg ≤7.0 g/dL (objetivo 7 y 9 g/dL) La transfusión de plaquetas debe realizarse cuando: • El conteo sea <5,000/mm3, con sangrado aparente • Riesgo significativo de hemorragia (5,000/ mm3 a 30,000/ mm3) • Procedimiento quirúrgico (conteo 50,000/ mm3) http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/084_GPC_Sepsisgveychoqueseptico/Sepsis_Grave_y_Choque_RapidaCENETEC.pdf

  37. Vasopresores Si en las primeras 6 horas de reanimación con líquidos no se logran las metas: • Dopamina (15 μg/k/min) o norepinefrina (0.03 a 1.5 mcg/kg/min) • Vasopressina (0.01-0.04 UI/min) + norepinefrina • Otros: Fenilefrina 0.5 a 8 μg/kg/min ó Adrenalina 2 – 10 μg/min En caso de pH < 7.20 • Usar bicarbonato http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/084_GPC_Sepsisgveychoqueseptico/Sepsis_Grave_y_Choque_RapidaCENETEC.pdf Carlos de la Cruz Pérez, Antonia EstechaFoncea,Servicio de Anestesiología y Reanimación, Servicio de Medicina Intensiva,Hospital Virgen de la Victoria,Málaga

  38. Inotrópicos positivos Gasto cardiaco bajo y presiones de llenado elevadas: • Dobutamina a 2 a 28 μ g/k/min • Dopamina dosis de 3 a 10 μg/k/min ^β1 • Adrenalina dosis bajas 1 - 2 μg/min ^β1 Control de la temperatura temperatura > 41º C • Abanicar tras humedecerlo con agua tibia mediante esponja • Realizan lavados con suero frío por sonda nasogástrica • Cobertores de enfriamiento • Paracetamol 500mg a 1g + meperidina 25 o 50 mg IV Carlos de la Cruz Pérez, Antonia EstechaFoncea,Servicio de Anestesiología y Reanimación, Servicio de Medicina Intensiva,Hospital Virgen de la Victoria,Málaga http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/084_GPC_Sepsisgveychoqueseptico/Sepsis_Grave_y_Choque_RapidaCENETEC.pdf

  39. Esteroides Pacientes sin respuesta a Líquidos y vasopresores: • Hidrocortisona de 200 a 300 mg/día x 7 días 3 o 4 veces al día • Fludrocortisona VO 50 μg http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/084_GPC_Sepsisgveychoqueseptico/Sepsis_Grave_y_Choque_RapidaCENETEC.pdf

  40. Inmunoglobulinas El objetivo es neutralizar la TSST-1 y TNF-α • Dosis única 400mg/kg • Dosis recomendada: 2g/kg seguido de 0.4g/kg x 5 días Otras terapias: • Tratamiento en cámara hiperbárica ¿? Ramesh Venkataraman, Michael R Pinsky, Toxic Shock Syndrome, Department of critical care medicine, Medscape

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