Miokardo infarktas, kai ST segmentas pakilęs. Naujovės EKD 2008 m. rekomendacijose.

1. Miokardo infarktas, kai ST segmentas pakilęs. Naujovės EKD 2008 m. rekomendacijose. Parengė: Rez.R.Giedraitė Dr.O.Gustienė

3. Ūminio MI diagnozė patvirtinama vienu iš dviejų kriterijų: Biocheminių žymenų (geriausiai troponino) koncentracijos padidėjimas ir vėliau mažėjimas kartu esant bent vienam iš nurodytų klinikinių požymių: išeminiaisimptomai (skausmo sindromas); EKGpokyčiai, būdingi naujai atsiradusiai išemijai (naujai atsiradę ST – T segmento pakitimai ar naujai atsiradusi KHKB); patologinės Qbangos atsiradimas EKG-oje; naujų regioninio susitraukiamumo/kontrakcijossutrikimų atsiradimas tiriant vaizdotyrimo metodais.

4. 2. Ūminio MI patologiniai radiniai • Nenustatyto, nediagnozuoto (“pravaikščioto”) MI diagnostikos kriterijai: • naujų, patologinių Q bangų atsiradimas pakartotinai užrašant EKG. Pacientas skausmo galėjo nejausti, biocheminiai žymenys gali būti normalūs, atsižvelgiant į praėjusį laiką. • Gyjančio MI ar rando patologiniai radiniai.

5. Miokardo infarkto rūšys I rūšis: ūminis MI, sukeltas išemijos, susijusios su pirminiu vainikinės kraujagyslės pažeidimu: aterosklerozinės plokštelės erozija ir/ar plyšimas, išopėjimas, atsisluoksniavimas. II rūšis : ūminis MI, sukeltas antrinės išemijos, kuri atsirado padidėjus deguonies poreikiui ar sumažėjus jo patekimui, pvz., dėl vainikinių arterijų embolijos, spazmo, anemijos, hipotenzijos ar hipertenzijos; III rūšis : staigi, netikėta mirtis dėl širdies sustojimo, buvus miokardo išemijos požymių: naujas ST segmento pakilimas ar naujai atsiradusi KHKB, galbūt naujas vainikinės arterijos užsikišimas (okliuzija) nustatytas vainikinės angiografijos ir/ar patologinio tyrimo, bet mirtis ištiko prieš ištiriant kraują arba dar nesant biologinių žymenų (biomarkerių) kraujyje; IVa rūšis :MI, susijęs su perodine (perkutanine) transliuminaline vainikinių arterijų angioplastika; IVb rūšis : MI, susijęs su stento tromboze, dokumentuota vainikinių arterijų angiografija ar autopsijos metu; V rūšis : MI, susijęs su aortos vainikinių arterijų nuosrūvio sudarymu.

6. MI, kai ST segmentas pakilęs, diagnostikos ir gydymo naujovės, lyginant su 2003-jų m. gairėmis Ankstyva ikistacionarinė diagnostika, pagalbos organizacija; atranka pirminei PTVAA arba fibrinoliziniam gydymui; antitrombinis papildomas gydymas; angiografija pacientams, kuriems neatlikta pirminė PTVAA; antrinė profilaktika.

7. Rekomendacijų klasės

8. Įrodymų lygmuo

9. Ankstyva stacionarinė ar ikistacionarinė pagalba

10. Ikistacionariniai veiksmai

11. Pradinė diagnostika ir ankstyvas rizikos nustatymas Anamnezėje krūtinės skausmas/diskomfortas; Persistuojantis ST segmento pakilimas ar naujai atsiradusi KHKB (dažnai reikalingos pakartotinos EKG); Miokardo nekrozę atspindinčių seruminių žymenų (CK-MB, troponinų) koncentracijos padidėjimas; 2D-echokardiografija diferencijuojant ūmią miokardo išemiją nuo kitų galimų krūtinės skausmo/diskomforto priežaščių.

12. Skausmo, kvėpavimo nepakankamumo bei nerimo sumažinimas

13. Reperfuzinė terapija

15. Reperfuzinis gydymas

16. Reperfuzinis gydymas: pirminė PTVAA

17. Reperfuzinis gydymas: fibrinolizė

18. Pirminė PTVAA: papildomas gydymas

19. Fibrinolizinis gydymas: papildomas antitrombotinis gydymas

20. Fibrinolizinė terapija: antitrombotinė papildomoji terapija

21. Fibrinolizinis gydymas: papildomas antitrombotinis gydymas

22. Fibrinolizinio gydymo netiktys (kontraindikacijos) Reliatyvios: PSIP 6 mėn. laikotarpiu; geriamųjų antikoaguliantų vartojimas; nėštumas ar 1 sav. po jo; nevaldoma, sunki hipertenzija; sunkus kepenų f-jos sutrikimas; infekcinis endokarditas; ūminė peptinė opa; Užsitęsęs paciento gaivinimas; Absoliučios: • naujas ar buvęs intrakranijinis kraujavimas; • išeminis insultas 6 mėn. laikotarpiu; • CNS neoplazija ar trauma; • sunki trauma/operacija/galvos sužeidimas 3 sav. laikotarpiu; • kraujavimas iš v/t paskutinio mėn. laikotarpiu; • krešumo sutrikimai; • aortos atsisluoksniavimas; • neužspaudžiamos punkcijos (kepenų, stuburo).

23. Antitrombotinis gydymas netaikius reperfuzijos

24. Papildomo antitrombocitinio gydymo dozės Kartu su pirmine PTVAA: aspirinas:150-325mg geriamoji dozė ar 250 - 500mg sušvirkščiant, jei negalimas geriamojo aspirino skyrimas; klopidogrelis:prisotinimo 300 ar 600mg dozė; GP IIb/IIIa slopikliai:abciximab: 0,25mg/kg švirkščiamoji smūginė dozė,vėliau 0,125mg/kg/min infuzija (maksimali dozė 10µg/min/12val.).

25. Papildomo antitrombocitinio gydymo dozės Kartu su fibrinoliziniu gydymu: Aspirinas: 150-325mg išgeriant ar 250mg sušvirkščiant, jei negalimas geriamasis vaisto skyrimas; Klopidogrelis: 300mgprisotinimo dozė, jei pacientui < 75m. ir 75mg, jei jis vyresnis;

26. Papildomo antitrombocitinio gydymo dozės Netaikius reperfuzinio gydymo: Aspirinas: 150 - 325mg išgeriant; Klopidogrelis: 75mg išgeriant.

27. Papildomo antitrombocitinio gydymo dozės Atlikus pirminę PTVAA: Heparinas: švirkščiamoji smūginė dozė,pradedant standartine 100 V/kg doze (60V/kg, jei kartu naudojamas GPIIb/IIIa slopikliai). Jei yra galimybė atlikti DATL tyrimą, skiriant hepariną, jis turėtų būti palaikomas 250 – 350 s. ribose (200 – 250 s., jei kartu skiriami GPIIb/IIIa slopikliai). Infuzija turi būti nutraukta iškart ištraukus kateterį. Bivalirudinas: 0,75mg/kg švirkščiamoji smūginė dozė, vėliau skiriant infuziją 1,75mg/kg/val. greičiu netitruojant pagal DATL ir baigiant kartu su procedūros pabaiga.

28. Papildomo antitrombininio gydymo dozės Su fibrinoliziniu gydymu: Enoksiparinas: pacientams, jaunesniems nei 75m. bei kreatininui esant < 221µmol/l (vyram) ir < 177µmol/l (moterim): 30mg švirkščiamoji smūginė dozė, po 15min skiriant poodinę 1mg/kg dozę, kartojant ją kas 12val. iki paciento išrašymo, neviršijant 8d. Pirmosios 2 dozės neturėtų siekti 100mg; Pacientams, vyresniems nei 75m.: švirkščiamoji smūginė dozė neskiriama, pradėkite nuo 0,75mg/kg poodine doze, neviršijant 75mg dozės pirmus 2 kartus; pacientams, kurių kreatinino klirensas <30 mL/min, nepaisant amžiaus, poodinės dozės kartojamos kas 24 val. Heparinas: 60 V/kg švirkščiamoji smūginė dozė, neviršijant 4000 V, vėliau skiriant 12U/kg švirkščiamąją infuziją, neviršijant 1000U/h 24-48val. Tikslinis DATL: 50-70s., tikrinamas po 3, 6, 12, 24val. Fondaparinux: 2,5 mg švirkščiamoji smūginė dozė, vėliau skiriant poodinę 2,5mg dozę vienąkar dienoje iki 8 dienų ar iki išrašymo, jei kreatininas < 265 µmol/l.

29. Papildomo antitrombininio gydymo dozės Be reperfuzinės terapijos: Fondaparinuksas, enoksiparinas, heparinas: tos pačios dozės, kaip ir su fibrinolitikais.

30. Angiografija po fibrinolizinio gydymo

31. Rekomendacijos “nesant tėkmės” (“No-reflow”) fenomeno profilaktikai ir gydymui

32. Įprastinis ūmios fazės gydymas

33. Vaizdo tyrimai: laikas ir naudingumas

34. Ilgalaikis medikamentinis gydymas

35. Ilgalaikis medikamentinis gydymas

36. Ilgalaikis medikamentinis gydymas

37. Ilgalaikė IŠL rizikos faktorių kontrolė

38. Ilgalaikė IŠL rizikos faktorių kontrolė

39. Ilgalaikė IŠL rizikos veiksnių kontrolė

40. Ilgalaikis ŠN ar KS funkcijos sutrikimo gydymas

41. Ilgalaikis ŠN ar KS funkcijos sutrikimo gydymas

42. Ačiū už dėmesį