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高血压合并冠心病患者的降压治疗应当适度

高血压合并冠心病患者的降压治疗应当适度. 刘 健 王伟民 北京大学人民医院心内科. 高血压与冠心病. 血压的升高促使动脉粥样硬化的发生与发展 高血压患者冠心病的患病率是血压正常者的 3-4倍 60%-70% 冠心病患者有患有高血压 冠心病的心血管事件、死亡与升高的收缩压/舒张压水平正相关 高血压合并冠心病的干预治疗，降压很重要，同时须控制多种危险因素. 冠心病患者降压治疗的主要益处来自血压降低本身. 冠心病患者合并高血压的降压治疗，血压降得越低越好？. 错误！. 稳定型心绞痛患者降压治疗的益处如何？. ACTION 研究.

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高血压合并冠心病患者的降压治疗应当适度

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Presentation Transcript

  1. 高血压合并冠心病患者的降压治疗应当适度 刘 健 王伟民 北京大学人民医院心内科

  2. 高血压与冠心病 • 血压的升高促使动脉粥样硬化的发生与发展 • 高血压患者冠心病的患病率是血压正常者的3-4倍 • 60%-70%冠心病患者有患有高血压 • 冠心病的心血管事件、死亡与升高的收缩压/舒张压水平正相关 • 高血压合并冠心病的干预治疗，降压很重要，同时须控制多种危险因素

  3. 冠心病患者降压治疗的主要益处来自血压降低本身冠心病患者降压治疗的主要益处来自血压降低本身

  4. 冠心病患者合并高血压的降压治疗，血压降得越低越好？冠心病患者合并高血压的降压治疗，血压降得越低越好？ 错误！

  5. 稳定型心绞痛患者降压治疗的益处如何？

  6. ACTION研究 • ACoronary diseaseTrialInvestigatingOutcomewithNifedipine GITS (硝苯地平控释剂治疗冠心病终点研究) • 2004年9月结果发表在 Lancet 杂志[ Lancet 2004;364:849–57] • 目的：稳定型心绞痛患者，观察现代常规治疗基础上加用长效CCB硝苯地平控释剂对心血管的安全性和有效性

  7. ACTION研究方案 在冠心病常规治疗基础之上加用 硝苯地平控释剂 30–60mgqd n=3,825 7,665例 稳定型心绞痛患者 在冠心病常规治疗基础之上加用 安慰剂 qd n=3,840 0 1 2 4 5 3 6 年 研究结束 Lubsen J, Poole-Wilson PA, Pocock SJ, et al. Eur Heart J 1998;19(suppl I):I20–32.

  8. 主要安全性终点 主要有效性终点 次要有效性终点 1) 主要有效性终点和介入治疗: • 冠状动脉造影 • PTCA • CABG 全因死亡 心梗 心衰 致残性脑卒中 顽固性心绞痛 外周血管重建术 全因死亡 致残性脑卒中 心梗 2) 任何心血管事件或者手术: • 因 CV 事件死亡 • 心梗 • 顽固性心绞痛 • 外周血管重建术 • PTCA • CABG • 致残性脑卒中 3) 主要有效性终点减去非 CV死亡（即所有 CV 事件） ACTION研究终点

  9. ACTION研究结果 无事件生存率% 全因死亡 (p=0.4) 1.0 0.8 主要有效性终点(死亡、MI, RA, HF, CVA, PREV p=0.5) 主要安全性终点 (死亡, MI, CVA, p=0.9) 0.6 0.4 硝苯地平 安慰剂 RA = 难治性心绞痛 PREV = 外周血管重建术 CVA = 致残性脑卒中 0.2 年 0.0 0 2 4 6

  10. ACTION研究： 稳定型心绞痛患者无显著获益的可能原因 Franz H. Messerli, Jan A. Staessen, The American Journal of Medicine (2005) 118, 1418-1420

  11. 欧洲稳定型心绞痛2006年指南 • The authors concluded that nifedipine treatment is safe and reduces the need for coronary interventions. • However, the lack beneficial effects of nifedipine on hard endpoints may notsatisfy the requirements for ‘cardiovascular safety’. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology.European Heart Journal (2006) 27, 1341–1381

  12. 冠心病合并高血压患者降压目标是什么？

  13. 血压控制目标值 • 中青年高血压患者 <140/90 mmHg • 老年高血压患者 <150/90 mmHg • 糖尿病或肾病患者 <130/80 mmHg • 冠心病患者 ？

  14. The INVEST Trial The International Verapamil-Trandolapril Study Pepine CJ, et al. JAMA. 2003;290:2805-2816.

  15. 入选22576名患者的大规模、国际多中心临床研究，入选患者均为高血压合并冠心病患者，使用维拉帕米（verapamil）缓释剂和群多普利（trandolapril）进行基础治疗。入选22576名患者的大规模、国际多中心临床研究，入选患者均为高血压合并冠心病患者，使用维拉帕米（verapamil）缓释剂和群多普利（trandolapril）进行基础治疗。 • 本研究血压控制非常好，70％受试者的血压达到降压目标 Pepine CJ, et al. JAMA. 2003;290:2805-2816.

  16. INVEST: 收缩压与舒张压 维拉帕米SR+群多普利 阿替洛尔＋氢氯噻嗪 Systolic Blood Pressure Level (mmHg) Diastolic Blood Pressure Level (mmHg) 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Time, mo No. of Pts.CASNCAS 1126711309 85588573 86398694 77587710 78427850 57215834 36593679 14581473 796817 Pepine CJ, et al. JAMA. 2003;290:2805-2816

  17. INVEST: 首要终点 (MI and stroke free survival) 22576 高血压伴CAD 患者, 24 个月观察 Cumulative endpoint (%) 100 95 90 85 80 75 log rank p=0.62 维拉帕米SR＋群多普利 阿替洛尔＋氢氯噻嗪 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Months Pepine et al JAMA 2003;290:2805-2816

  18. INVEST研究显示：收缩压与事件 25 全部死因 MI 20 卒中 15 10 5 0 ≤130 130-140 140-150 150-160 160-170 170-180 > 180 SBP（mmHg）

  19. MI INVEST研究：舒张压与事件 20 18 事件发生率% 卒中 16 14 12 10 8 6 4 2 0 <60 60-70 70-80 80-90 90-100 100-110 >110 DBP（mmHg）

  20. C INVEST B HOT A 流行病学 心血管疾病风险 DBP65- 70mmHg 舒张压 舒张压与心血管危险之间的关系

  21. 2006年，3月在ACC年会上，来自美国的Messeril教授公布了INVEST试验的事后分析结果，随后发表了该文章2006年，3月在ACC年会上，来自美国的Messeril教授公布了INVEST试验的事后分析结果，随后发表了该文章 • Messerli等人对INVEST研究22576名参与者（均为高血压合并冠心病患者）的数据进行了分析。此分析主要评估了血压水平和心血管事件之间的关系， Messerli,etc. Ann Intern Med 2006, 144(12):884.

  22. INVEST研究的最新事后分析结果 • 结果显示，收缩压（SBP）和舒张压（DBP）均存在J型曲线，SBP较为平坦，最低点为119.2mmHg；DBP较为陡峭，最低点为84.1mmHg。DBP与主要终点、全因死亡和总心梗发生危险之间呈J型曲线关系更加明显。 • 且经混杂因素校正后，舒张压与主要终点发生危险之间仍呈J型曲线 Messerli,etc. Ann Intern Med 2006, 144(12):884.

  23. INVEST研究的最新事后分析结果 • 当DBP达到84.1mmHg并进一步降低，致死性和非致死性心脑血管发生率增加了2～4倍。 • 舒张压为60～70mmHg者的主要终点（全因死亡、非致死性心梗和非致死性卒中的复合终点）发生率增高了近1倍，致死性和非致死性心梗增加了2～3倍。 • 舒张压60mmHg者的主要终点发生率增高了2倍 Messerli,etc. Ann Intern Med 2006, 144(12):884.

  24. INVEST研究的最新事后分析结果 • 在低舒张压使心肌梗死发生危险高于卒中；有血运重建史者的主要终点发生危险低于无血运重建史者 • 高胆固醇血症、糖尿病可增强DBP和心血管事件的J型曲线的关系 Messerli,etc. Ann Intern Med 2006, 144(12):884.

  25. 存在冠脉狭窄的患者，DBP降到80mmHg以下可能会增加发生冠脉事件的危险！ 为什么？

  26. 冠状动脉血流约有60％～70％发生在舒张期。舒张期的主动脉压和舒张期的长短是决定冠脉血流的两个重要因素。要保证冠脉血流必须保证舒张压。冠状动脉血流约有60％～70％发生在舒张期。舒张期的主动脉压和舒张期的长短是决定冠脉血流的两个重要因素。要保证冠脉血流必须保证舒张压。 • 冠脉狭窄发生后，其扩张代偿能力减弱，血流量减少，血压波动的自身调节能力下降，同时，长期血压升高使冠脉适应了“高压灌注”的状态。一旦，血压（主要是舒张压）降得过低，将导致冠脉灌注压下降，诱发心肌缺血，导致心绞痛，甚至心肌梗死。

  27. 合并冠心病的高血压患者的降压治疗一定要适度！合并冠心病的高血压患者的降压治疗一定要适度！

  28. 谢 谢！

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