1 / 37

PREZENTARE DE CAZ 3

PREZENTARE DE CAZ 3. COMPLICA ŢII CRONICE ALE DIABETULUI ZAHARAT. 1. NEFROPATIA DIABETIC Ă. Etiopatogenie Elimin ările urinare de proteine Stadializare (Mogensen) Screening Tratament HTA şi nefropatia diabetică. ETIOPATOGENIA NEFROPATIEI DIABETICE.

carol
Télécharger la présentation

PREZENTARE DE CAZ 3

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PREZENTARE DE CAZ 3 COMPLICAŢII CRONICE ALE DIABETULUI ZAHARAT

  2. 1. NEFROPATIA DIABETICĂ • Etiopatogenie • Eliminările urinare de proteine • Stadializare (Mogensen) • Screening • Tratament • HTA şi nefropatia diabetică

  3. ETIOPATOGENIA NEFROPATIEI DIABETICE Factori genetici + Factori hemodinamici + Factori metabolici • Îngroşarea şi alterarea funcţională a MB glomerulare • Eliminări urinare crescute de proteine • ↑ RFG → ↓ RFG

  4. ELIMINĂRILE URINARE DE PROTEINE EUA = eliminările urinare de albumină RAC = raportul albumină/creatinină urinară

  5. STADIALIZAREA NEFROPATIEI DIABETICE (1) Stadiul I (hiperfuncţie/hipertrofierenală) • de la diagnosticul DZ • controlul glicemic bun → reversibilitate • RFG  cu 20-50 % (>150 ml/min/1,73 m2) • posibil microalbuminurie (tranzitorie!) •  dimensiunilor rinichilor (ecografic) şi a glomerulilor (PBR) • ME: MB de aspect normal • TA normală

  6. STADIALIZAREA NEFROPATIEI DIABETICE (2) Stadiul II – silenţios, normoalbuminuric • în primii 5 ani de la diagnosticul DZ • după 5-7 ani de la debutul bolii: 30-50 % → stadiul III • PBR: îngroşarea MB glomerulare, expansiune mezangială • RFG încă ↑ (cu 20-50 %) • EUA în general normală • posibil microalbuminurie (tranzitorie!) • TA normală

  7. STADIALIZAREA NEFROPATIEI DIABETICE (3) Stadiul III (nefropatia diabetică incipientă) • după 6-15 ani de la diagnosticul DZ • controlul glicemiei şi al TA → oprirea/încetinirea progresiei • microalbuminurie persistentă (30-300 mg/24 ore) • RFG încă , dar în scădere cu 3-5 ml/min/an • TA normală sau uşor  ( cu 3 mmHg/an)

  8. STADIALIZAREA NEFROPATIEI DIABETICE (4) Stadiul IV (nefropatia diabetică patentă/clinic manifestă) • după 15-25 ani de la debutul DZ • proteinurie clinică (albuminurie > 300 mg/24 ore) • RFG  progresiv (cu 8-12 ml/min/an) • 3 substadii: • precoce (RFG > 130 ml/min) • intermediar (RFG < 100 ml/min) • avansat (RFG < 70 ml/min) • HTA (cu 5 mmHg/an)

  9. STADIALIZAREA NEFROPATIEI DIABETICE (5) Stadiul V (insuficienţa renală cronică terminală) • după 25-30 ani de evoluţie a DZ • proteinurie variabilă • eliminarea de uree urinară < 10 g/24 ore • RFG < 10 ml/min • TA constant  • MO: ocluzii ale glomerulilor şi leziuni importante ale acestora

  10. SCREENING-UL NEFROPATIEI DIABETICE Determinarea anuală a microalbuminuriei: • Diabetul zaharat tip 1: • de la pubertate • după 5 ani de la diagnostic • Diabetul zaharat tip 2: • încă de la diagnosticul DZ • Procedură: • minimum 3 determinări în decurs de 3-6 luni • evitarea condiţiilor ce pot creşte tranzitoriu EUA • microalbuminurie persistentă = 2 din 3 determinări între 30-300 mg/24 ore, 20-200 µg/min sau RAC = 30-300 mg/g

  11. TRATAMENTUL NEFROPATIEI DIABETICE Obiective terapeutice: • Controlul glicemic optim • Tratamentul hipertensiunii arteriale • Tratamentul dietetic • Tratamentul dislipidemiei • Profilaxia/tratamentul comorbidităţilor existente • Tratamentul anemiei renale • Profilaxia/tratamentul bolii osoase renale

  12. TRATAMENTUL HTA LA PACIENŢII CU NEFROPATIE DIABETICĂ • Tratament nefarmacologic: • activitatea fizică • scăderea ponderală • dieta hiposodată • dieta hipoproteică • sevrajul tabagic • evitarea băuturilor alcoolice • cafeaua • Tratament medicamentos: • Inhibitorii ECA • blocantele de receptor de AT II • diureticele • blocantele canalelor de calciu • betablocantele • blocantele -adrenergice

  13. 2. RETINOPATIA DIABETICĂ • Fiziopatologie • Leziunile caracteristice • Clasificare • Diagnostic • Screening • Tratament

  14. FIZIOPATOLOGIA RETINOPATIEI DIABETICE • îngroşarea şi alterarea structurală/funcţională a MB • ↓ numărului pericitelor + proliferarea cel. endoteliale • dilataţii vasculare (→ microanevrisme) • extravazare (→ edem, microhemoragii, exsudate dure) • ocluzie capilară → hipoxie • factori de creştere vasculară • vase de neoformaţie (papila n. optic → retină → iris) • boala oculară avansată

  15. LEZIUNILE CARACTERISTICE DIN RETINOPATIA DIABETICĂ • dilataţia capilarelor • microanevrisme • hemoragii intraretiniene • exsudate dure • exsudate moi • anomalii microvasculare intraretiniene • anomalii venoase • neovascularizaţie retiniană • hemoragii preretiniene • hemoragii vitreene • dezlipire de retină • rubeoză iriană • glaucom neovascular • maculopatia diabetică

  16. CLASIFICAREA RETINOPATIEI DIABETICE • RD neproliferativă • uşoară • moderată • severă • foarte severă • RD proliferativă • RDP precoce • RDP cu risc crescut • Edemul macular • focal • difuz • clinic semnificativ • Boala oculară diabetică avansată • Glaucomul neovascular • Dezlipirea de retină tracţională • Hemoftalmusul persistent

  17. DIAGNOSTICUL RETINOPATIEI DIABETICE • Examenul FO • oftalmoscopia directă • biomicroscopia FO • oftalmoscopia indirectă • stereofotografii retiniene • Angiografia cu fluoresceină • Angiografia iriană • Fluorometria vitreană • Tomografia în coerenţă optică • Ecografia oculară • Electroretinograma • Teste de discriminare cromatică • Adaptometria

  18. SCREENING-UL RETINOPATIEI DIABETICE Examinarea FO: • Diabetul zaharat tip 1: • de la pubertate • după 5 ani de la diagnostic • absenţa RD → reevaluare anuală • Diabetul zaharat tip 2: • încă de la diagnosticul DZ • absenţa RD → reevaluare anuală • DZ în sarcină şi DZ gestaţional: • ideal: evaluare preconcepţională • absenţa RD → reevaluare trimestrială

  19. SCREENING-UL RETINOPATIEI DIABETICE – EXAMINAREA F.O.

  20. TRATAMENTUL RETINOPATIEI DIABETICE • Tratament medicamentos: • control glicemic optim • evitarea hipoglicemiilor • tratamentul HTA • extract de Ginkgo biloba • dobesilat de calciu • vitamine A, E • sorbinil • aspirina • IECA • sartanii • sandostatin • Tratament chirurgical: • tratamentul laser • panfotocoagularea laser • tratamentul laser focal • vitrectomia posterioară • crioterapia

  21. 3. NEUROPATIA DIABETICĂ • Clasificarea neuropatiei diabetice • Neuropatia periferică • Stadializare • Forme clinice • Piciorul diabetic • Neuropatia autonomă

  22. CLASIFICAREA NEUROPATIEI DIABETICE • CLASA I – Neuropatia subclinică (absenţa semnelor şi/sau simptomelor clinice) • CLASA II – Neuropatia clinică • Neuropatia difuză • Neuropatia focală

  23. CLASA I – NEUROPATIA SUBCLINICĂ • Teste de electrodiagnostic anormale • Viteză de conducere nervoasă scăzută • Amplitudine scăzută a potenţialului de acţiune evocat muscular sau nervos • Testare cantitativă senzorială anormală • Vibratorie/tactilă • Termală cald/rece • Altele • Teste ale funcţiei autonome anormale • Aritmie sinusală scăzută • Funcţie sudomotorie scăzută • Latenţă pupilară crescută

  24. CLASA II (NEUROPATIA CLINICĂ) - NEUROPATIA DIFUZĂ • Polineuropatia senzitivă şi motorie simetrică distală: • neuropatia primitivă a fibrelor mici • neuropatia primitivă a fibrelor mari • mixt • Neuropatia autonomă: • funcţie pupilară anormală • disfuncţie sudomotorie • neuropatie autonomă genito-urinară • disfuncţie vezicală • disfuncţie sexuală • neuropatie autonomă gastrointestinală • atonie gastrică • atonia vezicii biliare • diareea diabetică • neuropatie autonomă cardiovasculară • hipoglicemia neconştientizată

  25. CLASA II (NEUROPATIA CLINICĂ) - NEUROPATIA FOCALĂ • Mononeuropatii • Mononeuropatia multiplex • Plexopatie • Radiculopatie • Neurpatia cranială

  26. STADIALIZAREA NEUROPATIEI DIABETICE PERIFERICE “Ghidul internaţional de diagnostic şi management al neuropatiei diabetice periferice”, elaborat de grupul de studiu al neuropatiei din cadrul Asociaţiei Europene pentru Studiul Diabetului (EASD) – The Neuropathy Study Group (Neurodiab)

  27. FORME CLINICE 1. Polineuropatia distală simetrică • Parestezii • Dureri spontane sub formă de arsură, înţepături, crampe • Disestezie 2. Neuropatia diabetică hiposenzitivă • Acuzele subiective lipsesc → risc major pentru apariţia leziunilor cutanate • Diminuare importantă a sensibilităţii termo-algezice şi vibratorii • Paraclinic – ↓/dispariţia sensibilităţilor dureroasă, termică, vibratorie 3. Neuropatia diabetică acută • Dureri intense în membrele inferioare, slăbiciune musculară, amiotrofie → pierdere progresivă în greutate („caşexie neuropată”) • Insomnie, depresie 4. Neuropatia motorie proximală a membrelor inferioare • amiotrofie cvadriceps, ileopsoas, adductor al coapsei 5. Mononeuropatiile • focale vasculare – n. oculomotor, n. trohlear, n. abducens, n. facial • prin compresiune – n. peroneal, n. median (sdr. de tunel carpian) 6. Neuropatiile truncale 7. Neuropatia indusă de tratament

  28. NEUROPATIA PERIFERICĂ SENZITIVĂ • Localizare predominantă la nivelul porţiunii distale a membrelor inferioare • Simetria simptomelor • Manifestări “negative”: • scăderea sensibilităţii tactile, termice şi dureroase • nu poate sesiza apa prea fierbinte, un pantof prea strâmt sau durerea produsă de o întepătură • Manifestări “pozitive”: • parestezii – furnicături, prurit • dureri sub formă de arsuri la nivelul picioarelor, mai ales noaptea • disestezii – atingere dureroasă, insuportabilă • nesiguranţă în mers – senzaţia de mers pe un strat de vată • Dispoziţie în “ciorap” sau “mănuşă” – mai intense noaptea

  29. NEUROPATIA PERIFERICĂ MOTORIE • Se produce amiotrofia muşchilor interosoşi – ce deplasează echilibrul muscular al piciorului în favoarea flexorilor • Capetele metatarsienelor devin proeminente • Degete în formă de “ciocan” sau de “gheară” • Deplasarea stratului plantar de grăsime – ce expune capătul distal al metatarsienelor direct sub piele

  30. PICIORUL DIABETIC

  31. Neuropatie diabetică Neuropatie autonomă Neuropatie motorie Neuropatie senzorială Modificări ale mersului Scăderea secreţiei sudoripare Osteo-artropatia Charcot Pierderea sensibilităţii termice şi dureroase Atrofia musculaturii piciorului FIZIOPATOLOGIA PICIORULUI DIABETIC (1)

  32. FIZIOPATOLOGIA PICIORULUI DIABETIC (2)

  33. PICIORUL CHARCOT (1) • Definiţie: reprezintă deformarea piciorului secundară neuropatiei diabetice, care produce relaxare musculară şi ligamentară, afectarea oaselor şi articulaţiilor tibio-tarsiene. • Cauze: • neuropatia diabetică autonomă • vasodilataţie capilară • microtraumatisme • Clinic: • dificultăţi la mers • dureri la mers şi în repaus

  34. PICIORUL CHARCOT (2) • Obiectiv: • boltă plantară prăbuşită → piciorul devine plat şi orientat în afară • degete în flexie → degete “în ciocan” • picior roşu cu edem pe faţa dorsală şi treimea inferioară a gambelor • scurtarea şi lăţirea piciorului (aspect picior cubic) • tulburări de statică osoasă • atrofia muşchilor interosoşi • tulburări trofice cutanate → ulceraţii tegumentare • ROT abolite, diminuarea sensibilităţii • Radiologic: • osteoporoză • geode • fracturi patologice şi fragmentări ale oaselor piciorului • scleroze şi anchiloze

  35. PICIORUL CHARCOT (3)

  36. NEUROPATIA AUTONOMĂ (1) FIZIOPATOLOGIE – dezechilibrul balanţei SIMPATIC-PARASIMPATIC • CARDIOVASCULARĂ • tulburări circulatorii cerebrale • tulburări circulatorii ale extremităţilor • edeme ale membrelor inferioare (vasodilataţie) • tahicardia permanentă de repaus • hipotensiune arterială ortostatică • GASTROINTESTINALĂ • Esofagiene • disfagie, disconfort retrosternal, pirozis • paraclinic – tranzit baritat (dilataţie medie, peristaltică terţiară, reducerea sau absenţa peristalticii primare, evacuare tardivă) • Gastrice • gastropareza → gastroplegia • Paraclinic: Rx abdominală pe gol, examen baritat, EDS, scintigrafie, manometrie • Intestinală: diaree → incontinenţă fecală / constipaţie / alternanţă

  37. NEUROPATIA AUTONOMĂ (2) • UROGENITALĂ • vezica neuropată (cistopatia diabetică) • impotenţă • ejacularea retrogradă • ANOMALII ALE SUDORAŢIEI • anhidroză în jumătatea inferioară a corpului • hipersudoraţie excesivă jumătăţii superioare a corpului • ALTERĂRILE CONTRAREGLĂRII GLICEMICE (hipoglicemia neconştientizată)

More Related