社區醫療之模式

1. 社區醫療之模式 李孟智 中山醫學大學醫學研究所

2. 健康層面觀念 健康 生物因素 環境 生活方式 健康照顧系統 預防性照顧 遺傳因素 物理環境 飲食、成癮性嗜好 器官系統複雜的運作 社會環境 運動、休閒 治癒性照顧 復健性照顧 成熟及老化 心理環境 安全防護

3. 三段五級預防 • 初段：防範發病於未然 • 促進健康 • 特殊防護 • 二段：早期診斷、早期治療 • 健康篩檢 • 三段：限制殘障與早亡 • 醫療 • 復健

5. 何謂社區(community) 社區是由一群共同生活的人所組成之社會單位，擁有共同之環境、資源、價值觀及行為規範，而非單單以地域來劃分的 。

6. 社區醫學之沿革

7. 我國社區衛生醫學之歷史

10. 社區醫學之步驟 • 社區評估(診斷) • 社區衛生計畫擬定 • 社區衛生計畫執行 • 社區衛生計畫之評估

11. 社區醫學工作之步驟 • 戰略階層： • 問題分析：界定問題，研判重要性與嚴重性 • 決策分析：目標，可行性，負面影響 • 戰術階層：對策分析：訂立計畫，分工，資源分配，管制 • 戰鬥階層：執行與評估：效率、準確、效果

12. 臨床診斷與社區診斷之比較

14. 社區動員 • 社區檯面上及潛在領袖 • 社區文化與運作模式 • 組織團隊，含志工及與現有組織結盟 • 鮮明的口號與誘因

15. 社區資源之運用 • 機構性資源：考慮其可近性 • 經濟資源：考慮經濟力及分佈 • 人力資源：考慮團隊之形成 * 運用重點在於建立網路，協調合作，開發與提昇

16. 社區醫學工作之評估 • 結構人力評估：人力，設備，組織，管理 • 過程評估：效率，進度，準確度，互動，紀錄 • 結果評估：效果，效益，滿意度

19. 社區醫療之模式 • 全民參與式社區醫療： 大陸：愛國衛生運動，台灣: 社區健康營造：全民抗SARS • 醫院為基礎的社區醫療（城堡式） 美國：Mayo Clinic，台灣：壢新醫院，埔基醫院 • 社區為導向的基層醫療（碉堡式） 以色列：屯墾區社區衛生中心 台灣：群體醫療執業中心, 社區醫療-公衛群

20. 社區醫療之作業模式 • 轟炸法：嘉年華會，媒體放送 • 隨機法：守株待兔，由醫療而保健 • 世代法：全民建檔，長期追蹤與診治 • 延伸法：點線至面，個人、家庭、社區兼顧

21. 南屯區社區健康營造活動照片

22. 以醫院為基礎之社區醫療 • 方式： • 設立門診站 • 承包診所／醫療院所 • 支援診所／醫療院所 • 巡迴醫療（機動式） • 主導社區健康營造（志工式） • 出院準備／居家照護 • 問題： • 醫院專科醫師服務負荷大 • 醫院病床無法支應社區大、小需求 • 長期的承諾與責任 • 總額預算

23. 以醫院為基礎之社區醫學模式(一) 疫情通報管理 社區醫師聯盟 社區資源 疾 病 管 理 、 個 案 管 理 家庭醫師聯盟 衛 生 統 計 戶政系統 社區志工團體 社區志工團體

24. 社區志工團體 社區家庭醫師聯盟 社區志工團體 社區家庭醫師聯盟 以醫院為基礎之社區醫學模式(二) 衛生統計提醒系統資訊管理 疫情/預防注射 戶政連線 感控委員會/ 小兒部 資訊部 管理中心志工部 家醫暨社區醫學部 護理部 疾病管理個案管理社區活動(營造)社區調查居家護理 出院準備

25. 中山醫學大學附設醫院家醫科資訊系統架構圖 • 個人檔案： • 基本資料 • 門診資料 • 預防保健提醒系統 • 社區檔案： • 居家照顧 • 護理之家/安養院 • 出院準備/追蹤 • 急診 • 健檢：邀請/追蹤/衛教 家庭檔案：家庭評估家人健康 本院資訊系統 • 專家系統： • 線上EBM, Harrison檢索, 疫情報導, Hint • Clinical Guidelines (針扎、癌症篩檢、梅毒治療、過敏疾病檢查) • 線上e-mail；BBS專家對談 • 遠距視訊教學/會議

26. 以醫院為基礎之社區醫療照顧 糖尿病照護為例

27. 背 景 • 高盛行率：台灣45歲以上人口盛行率為11% • 高花費：佔健保醫療費用11.5 % • 低遵囑：只有25-50 %患者遵從醫囑，只有20 %患者血糖控制良好 • 高管理回收效益：只要將控制最差的病人數減少1/3，就可節省總支出之20 %

28. 照顧層面 • 醫療照顧：醫師、護士、衛教師 • 自我照顧：病患、家人、管理師、志工 • 共同照護：照護網、社區衛生所、診所及病友會

29. 行 銷 • 內部：來院病人、體檢客戶 • 外部：社區篩檢、社區活動、網站/電子信箱、轉介等

30. 搜 尋 • 內部：從診斷檔、檢驗檔、處方檔中搜尋 • 外部：從健保資料(IC卡)、照顧網建檔中搜尋

31. 方 法 • 個人衛教/行為改變 • 家人參與、社區共濟 • 醫療 • 建檔 • 追蹤與管理

32. 管 理 • 內容：預約失約情形、血糖控制、住(急)院情形 • 方法：電話追蹤、訪視、檢查報表、就醫紀錄、資訊管理

33. COPC之歷史 • 1950年代由Kark SL所創，並在以色列實行。 • 1970年代基層醫療與家庭醫學在美國蓬勃發展。 • 1982在美國醫學研究所(IOM)舉行COPC研討會，深受各界重視。 • 1984年統計，美國共有147個基層醫療單位有COPC計畫。

34. COPC之內涵 • 一個基層醫療單位：如診所、衛生所等。 • 以主觀或客觀的方法發掘社區健康問題。 • 結合及協調社區之意見來擬定解決方案。 • 動用社區之醫療及社會資源。 • 追蹤及評估健康計畫之成效。

35. COPC之步驟 • 定向：瞭解社區一般狀況。 • 執業：由門診醫療發掘及解決部份問題。 • 延伸：經由社區訪視及調查，瞭解全盤狀況。 • 計畫：計畫、執行、及評估解決方案。

36. COPC範例 • 定義社區及民眾：彰化縣大城鄉及鄉民 • 一個主要的基層醫療單位：大城鄉衛生所/群體醫療執業中心 • 以流行病學評估社區健康醫學狀態及問題： 生命統計資料：主要死因為CVA, Malignancy(Men: Hepatoma, Women: Cervical Cancer), and Accidents 社區調查：40歲以上成人高血壓盛行率為22%，規則服藥者為僅佔1/5，另20歲以上人口B肝盛行率20%， C肝盛行率8%，而30歲以上婦女之年度抹片率僅6%。

38. 分析問題，提出解決優先序位及方案： A. 問題：腦血管意外←高血壓控制 肝癌←肝炎防治計畫 子宮頸癌←子宮頸抹片檢查 B. 方案：經由群體醫療中心、地段供為護士 及動員社區組織擴大高血壓之疾病 和個案管理方案，全面推廣30歲以 上婦女抹片及肝炎患者之建檔和肝 癌篩檢(含腹部超音波購置)，以及 轉檢轉診工作。

39. 資訊化作業與管理：與陽明資訊共同開發PC版管理軟體，如提醒系統、失聯或異常自動列印及統計報表等。用於疾病管理和個案管理及評估。資訊化作業與管理：與陽明資訊共同開發PC版管理軟體，如提醒系統、失聯或異常自動列印及統計報表等。用於疾病管理和個案管理及評估。 • 考核評估：每三個月考核與評估進度及績效，並對地段護士、志工、鄰里長設有Rewarding辦法。

40. COPC之困難 • 社區意識要高 • 常需行政介入 • 需健康保險體系支持 • 要有管考、追蹤的能力 • 需全面電腦化管理

41. 策略 以大型醫院為重點的醫療體系 以社區為基礎的醫療體系 (1)社區共同照護網路的建構 (2)社區醫療資訊平台的建立 (3)醫師培育與人力規劃的配合 (4)醫院分級與重訂評鑑標準 (5)健保給附配套措施

42. 建立以社區為基礎之醫療體系 醫療功能 醫療體系架構 衛生行政管理 急重症醫療 醫學研究與教學 特殊與罕見疾病 教學經費、評鑑 中央 衛生署 健保局 疾管局 全國 醫學中心 醫師訓練、研究 雙向轉診 區域醫療 區域醫療(含一般和特殊醫療體系) 推廣社區醫療體系 執業醫師之繼續教育 落實雙向轉診照會 資訊平台 區域醫院 (社區醫院甲類) 區域 社區醫療群暨社區公衛群 雙向轉診 教學經費、評鑑 地方 縣市衛生局 健保分局 疾管分局 社區共同照護 社區預防保健 急慢性疾病醫療 長期照顧 社區健康營造 社區醫院(客區醫院乙類) 與衛生所 個案管理(家戶) 家庭醫師

43. 組織社區醫療群 社區醫院 基層醫師 (1)成立社區醫療群，社區醫 開放共同照護門診 (2)推動本土化家庭醫師制度 (3)建立社區醫療資訊系統 (4)試辦在地化轉診制度 (5)社區健康營造 社區民眾 社區共同照護體系之建構 建立社區醫療資訊系統 推動家庭醫師制度

44. 社區共同照護組織 衛生局、所 社區醫院 全人照護 基層(家庭)醫師團隊 社區醫學群/社區公衛群 疾病防治/健康提昇 社區健康營造 社區健康資訊建檔 防疫、特殊醫療業務 各類照護網運作/管理 醫療服務 教學 研究

45. 台灣本土化家庭醫師制度 • 以組成社區醫療公衛群提供基層醫療全方位服務為必要條件。 • 提昇基層醫師能力 - 透過繼續教育認證成為家庭醫師 - 透過社區醫療群：提供在地化就醫及衛生保 健服務 - 社區醫療健康資訊系統：提供周全性的照顧 • 提供以家庭為單位的整體性照顧 - 疾病管理 - 個案管理 - 長期照護 • 作為民眾進入醫療照護體系的把關者

46. 吾人深信： 1.照護之決勝關鍵在於社區醫療， 而非醫院醫療。 2.前途是光明的，但道路是崎嶇的 ─ 願共勉之 ─ 感謝光臨指教